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!"自身免疫性肝炎诊断和治疗指南（２０２１）中华医学会肝病学分会摘要：自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）患者的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白Ｇ血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。
早期诊断和恰当治疗可显著改善ＡＩＨ患者的生存期和生活质量，减轻社会医疗负担。
《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（２０１５）》在规范我国ＡＩＨ的诊断和治疗方面发挥了积极作用。
在此基础上，２０２１年底中华医学会肝病分会组织有关专家结合最新进展制定本部指南，旨在进一步提高我国ＡＩＨ诊治水平。
关键词：肝炎，自身免疫性；诊断；治疗；实践指南Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（２０２１）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（ＡＩＨ）ｉｓｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｅｌｅｖａｔｅｄｓｅｒｕｍａｍｉｎｏｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅａｎｄｉｍｍｕｎｏｇｌｏｂｕｌｉｎＧｌｅｖｅｌｓ，ｓｅｒｏｐｏｓｉｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓｆｏｒａｕｔｏａｎｔｉｂｏｄｉｅｓａｎｄｍｏｄｅｒａｔｅｔｏｓｅｖｅｒｅｉｎｔｅｒｆａｃｅｈｅｐａｔｉｔｉｓｉｎｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓ．Ｉｔｗｉｌｌｂｅｍｏｓｔｈｅｌｐｆｕｌｉｎｉｍｐｒｏｖｉｎｇｓｕｒｖｉｖａｌａｎｄｌｉｆｅｑｕａｌｉｔｙ，ｉｆｐａｔｉｅｎｔｓａｒｅｄｉａｇｎｏｓｅｄｉｎｔｈｅｅａｒｌｙｓｔａｇｅａｎｄｔｒｅａｔｅｄａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｌｙ，ｗｈｉｃｈａｌｓｏｈｅｌｐｓｒｅｌｉｅｖｅｓｏｃｉａｌｍｅｄｉｃａｌｂｕｒｄｅｎｓ．Ｃｈｉｎｅｓｅｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ（２０１５）ｈａｓｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄｔｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｉｎｇｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡＩＨ．Ｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆｔｈｅｆｉｒｓｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ａｔｔｈｅｅｎｄｏｆ２０２１，ｕｎｄｅｒｔｈｅｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎｏｆＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ｅｘｐｅｒｔｓｄｅｖｉｓｅｔｈｉｓｇｕｉｄｅｗｉｔｈｌａｔｅｓｔａｄｖａｎｃｅｓａｉｍｉｎｇｔｏｆｕｒｔｈｅｒｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，Ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＰｒａｃｔｉｃｅＧｕｉｄｅｌｉｎｅ收稿日期：２０２１－１２－２５；修回日期：２０２１－１２－２５通信作者：马雄，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科，上海市消化疾病研究所，ｍａｘｉｏｎｇｍｄ＠１６３．ｃｏｍ［本文首次发表于中华内科杂志，２０２１，６０（１２）：１０３８－１０４９．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｃｎ１１２１３８－２０２１１１１２－００７９６］１ 概述自身免疫性肝炎（ａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ＡＩＨ）的临床特点包括血清氨基转移酶水平升高、高免疫球蛋白Ｇ（ＩｇＧ）血症、血清自身抗体阳性，肝组织学上存在中重度界面性肝炎等。
自身免疫性肝病诊断和治疗指南中华医学会风湿病学分会1 概述自身免疫性肝病与病毒感染、酒精、药物、遗传等其他因素所致肝病不同，是一组由于自身免疫异常导致的肝脏疾病，突出特点是血清中存在自身抗体，包括原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）、自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原发性硬化性胆管炎以及其他自身免疫病[如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）等]肝脏受累等。
本章重点介绍PBC和AIH。
2 PBCPBC是一种自身免疫性肝脏疾病，好发于50岁以上女性，是由于肝内小叶间胆管肉芽肿炎症导致小胆管破坏减少、胆汁淤积，最终出现纤维化、肝硬化甚至肝功能衰竭。
多数病例明确诊断时可无临床症状。
血清抗线粒体抗体（AMA）阳性率很高，但并非100%。
尽管PBC通常进展缓慢，但其生存率较同性别及同龄人群为低。
近年来诊断为PBC越来越多，但基发病机制至今仍未完全阐明，治疗上也缺乏特异手段。
2.1临床表现2.1.1 临床症状可表现为乏力、皮肤瘙痒、门静脉高压、骨质疏松、黄疸、脂溶性维生素缺乏、复发性无症状尿路感染等。
此外，尚可伴有其他自身免疫病，如SS、系统性硬化、自身免疫性甲状腺炎等。
2.1.2 辅助检查2.1.2.1生化检查：肝源性血清碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶升高是PBC最常见的生化异常。
尽管诊断时少数患者有以直接胆红素为主的血清胆红素升高，但高胆红素血症升高多为PBC晚期的表现，并提示PBC预后不佳。
血清总胆固醇可升高。
2.1.2.2胆管影像学检查：对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的B超检查。
B超提示胆管系统正常而AMA阳性的患者，一般不需进行胆管成像来排除原发性硬化性胆管炎。
如果PBC的诊断不明确或有血清胆红素的突然升高，则需进行胆管成像检查。
2.1.2.3自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标。
通常以大鼠肾组织为底物进行间接免疫荧光法测定。
《自身免疫性肝病相关自身抗体检测的临床应用专家共识》（2021）要点自身免疫性肝病（AILD）是一组由异常自身免疫介导的肝胆炎症性疾病，根据不同的自身免疫攻击对象、免疫应答类型及临床表现特点，主要包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）及上述任何两种疾病主要特征同时出现的重叠综合征等。
AILD诊治的关键在于早诊断、早治疗，改善患者预后及生活质量，以延缓进展为肝硬化、肝衰竭。
自身抗体作为AILD诊断和管理的重要实验室指标，包括AIH相关自身抗体、PBC相关自身抗体及PSC相关自身抗体，主要用于疾病诊断与分类、预测预后、病情监测及探究发病机制等。
目前，AILD相关自身抗体已成为临床实验室常规的自身抗体检测项目之一。
但由于AILD相关自身抗体涉及抗体数量较多，且各种自身抗体检测方法不同，从而导致其检测的临床应用难以标准化和规范化。
一、AILD相关自身抗体AILD相关自身抗体包括AIH相关自身抗体、PBC相关自身抗体及PSC相关自身抗体。
AIH相关自身抗体主要包括抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体-1（LKM-1）抗体、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原（SLA/LP）抗体、抗肝细胞溶质抗原-1（LC-1）抗体等。
PBC相关自身抗体主要包括抗线粒体抗体（AMA）、PBC特异性ANA（间接免疫荧光法检测ANA主要为核点型或核膜型，ANA特异性自身抗体主要为抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100（sp100）抗体或抗跨膜糖蛋白210（gp210）抗体）等。
PSC相关自身抗体主要包括核周型抗中性粒细胞胞质抗体（pANCA）等。
二、AILD相关自身抗体检测的临床应用AILD相关自身抗体主要用于疾病的诊断与分类，亦有助于重叠综合征的诊断。
自身抗体可在AILD患者出现典型临床症状前检测到，对相关疾病具有预测价值。
三、AILD相关自身抗体的检测1. 间接免疫荧光法（IIF）：2. 其他免疫学方法：四、AILD相关自身抗体的临床意义1. ANA：ANA作为自身免疫病常见的自身抗体，主要存在于系统性自身免疫病患者中，亦可见于器官特异性自身免疫病，甚至可存在于慢性感染、肿瘤及健康人群中。
甘草酸二钱治疗自身免疫性肝炎的疗效分析崔艳华1,李伟之2,魏多祥1*（1.三二O—医院药学部，汉中723000；2.西安交通大学第一附属医院消化内科，西安710043）摘要：目的分析甘草酸二鞍治疗自身免疫性肝炎（AIH）的疗效°方法将106例AIH患者采用随机数字表法均分为对照组和观察组，各53例°对照组口服硫哇g吟片进行治疗，观察组在对照组治疗的基础上口服甘草酸二鞍胶囊，2组均治疗3个月°比较2组治疗3个月后的疗效、肝功能指标水平、肝纤维化指标水平、免疫球蛋白水平和不良反应发生情况"结果治疗后，观察组总有效率（8868%）显著高于对照组（67.92%）,4#0.05。
治疗后2组血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）和总胆红素（TBIL）水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组（4V0.05）治疗后2组血清透明质酸（HA）、1型胶原（1-C）、"型前胶原（PC-"）和层黏连蛋白（LN）水平均低于治疗前，且观察组低于对照组（4V0.05）治疗后2组血清免疫球蛋白水平均降低，且观察组低于对照组（4V0.05）结论甘草酸二鞍胶囊联合硫哇g吟片治疗AIH能显著改善患者的肝功能，调节机体免疫功能,抑制患者肝纤维化，疗效较好，且未增加不良反应°关键词：自身免疫性肝炎；甘草酸二鞍胶囊；硫哇g吟片；"型前胶原（PC-"）;层黏连蛋白（LN）；安全性DOI：10.3969/j.issn.1004-2407.202102.021中图分类号：R975文献标志码:A文章编号"004-2407（2021）02-0271-04Analysis of therapeutic effect of diammonium glycyrrhizinate on autoimmune hepa-,i,isCUI Yanhua1,LI Weizhi2,WEI Duoxiang1*(1Department of Pharmacy,3201Hospital Hanzhong723000,China；2.Department of Gastroenterology the First A f iliated Hospital of Xi'an Jiaotong University$Xi'an710043$China)Abstract:To analyze the efficacy of diammonium glycyrrhizinate in the treatment of autoimmune hepatitis(AIH).106AIH patients were divided into control group and observation group,53cases in each by the random number table method.Thecontrolgroup wastreated withoralAzathioprineTablets andtheobservationgroup wastreated with Diammonium GlycyrrhizinateCapsulesonthebasisofthecontrolgroup.Bothgroupsweretreatedfor3months.Thecurativee f ectliverfunc-ionindexlevelliverfibrosisindexlevelimmunoglobulinlevelandadversereactionsafter3monthstreatmentwerecomparedbe-tween the2groups.After treatment,the total effective rate(88.68%)of the observation group was significantly higher than that of the control group(67.92%),4#0.05.After treatment,the serum levels of alanine aminotransaminase(ALT)&aspartate aminotransaminase(AST)and total bilirubin(TBIL)in both groups were lower than those before treatment,and the observa-iongroupwaslower han hecon rolgroup(4#0.05).Af er rea men，he serum hyaluronic acid(HA)，co l agen ype1(1C),procollagen type-"(PC-")and laminin(LN)levll of t h e2groups were lower t h an before t r ea t m ent,and t he observation group is lower than the control group(4#0.05).Aft e r treatment,t he serum immunoglobulin levels in bot h groups decreased,and the observation group was lower than the control group(4#0.05).Diammonium Glycyrrhizinate Capsules combined wih Aza"hioprineTable"sin"he"rea"men"ofau"oimmunehepaiiscansignificanlyimprove"heliverfuncionofpaien"sregula"e "heimmunefuncionof"hebody andinhibi"heliverfibrosisofpaien"s.I"hadgoodcuraivee f ec"anddoesno"increase"head-versereacionaf"ermedica"ion.Key words:autoimmune hepatitis;Diammonium Glycyrrhizinate Capsules;Azathioprine Tablets;procollagen type-"(PC-")；laminin(LN)；securiy自身免疫性肝炎（AIH）是机体对肝细胞产生自身免疫反应所致的慢性肝脏炎症性疾病'1（,多发于女性，临床表现为抗体阳性、免疫球蛋白水平上升、肝细胞损伤和肝组织出现纤维化改变等閃。
自身免疫性肝病领域的“马前卒”——记上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科副主任马雄教授作者：东来来源：《肝博士》 2017年第6期马雄：医学博士，主任医师，博士生导师，国家杰出青年科学基金获得者，上海交通大学特聘教授。
现任上海市消化疾病研究所副所长，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科副主任。
兼任国际自身免疫性肝炎工作小组( IAIHG)成员、中国老年医学会消化分会副会长、中华医学会肝病学分会委员、上海市医学会肝病专科委员会委员。
2015年2月至2016年12月赴美国约翰霍普金斯大学医院进行博士后研究。
承担国家自然基金面上项目5项、国家杰出青年科学基金1项，国家自然基金国际合作重点项目1项。
入选上海市浦江人才、上海市优秀学术带头人和上海市领军人才等。
在Gut、lVoture Commumcanons、Hepatology等杂志发表SCI论著50余篇。
担任Journalof Hepatotogy、Journolof Autoimmunity等国际期刊编委。
2016年获上海医学科技进步二等奖1项，2017年获中华医学科技奖二等奖1项。
临床擅长疑难肝胆疾病特别是自身免疫性肝病的诊治，特别注重转化医学研究，研究兴趣主要为自身免疫性肝病肝脏免疫微环境的调控研究。
探索自身免疫性肝病的“马前卒”提及自身免疫性肝病，人们总是会想起一位年轻的“老”专家，那就是马雄教授。
马雄教授就职于上海交通大学医学院附属仁济医院、上海市消化疾病研究所，是国家杰出青年科学基金获得者、上海交通大学特聘教授，兼任中华医学会肝病学分会委员、国际自身免疫性肝炎研究组(InternationalAIH Group)成员，最近也被邀请加入全球原发性胆汁性胆管炎研究组( Globe PBC ResearchGroup)和国际原发性硬化性胆管炎研究组( International PSCResearch Group)。
马雄就读于上海第二医科大学，师从上海市消化疾病研究所知名肝病专家邱德凯。
∗基金项目:河南省医学科技攻关计划项目(编号: LHGJ20200905)作者单位:473000河南省南阳市中心医院感染性疾病科(阎道博,闪海霞);南阳医学高等专科学校第一附属医院消化内科(朱海超)第一作者:阎道博,男,36岁,医学硕士,主治医师㊂E-mail: yandaobo3588@ ㊃自身免疫性肝病㊃瞬时弹性成像联合APRI诊断自身免疫性肝炎患者肝纤维化效能研究∗阎道博,朱海超,闪海霞㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨应用天冬氨酸氨基转移酶/血小板计数比值(APRI)联合瞬时弹性成像行肝硬度检测(LSM)诊断自身免疫性肝炎(AIH)患者肝纤维化的效能㊂方法㊀2019年8月~2022年8月我院诊治的AIH患者67例和同期健康体检者54例㊂AIH患者接受肝活检,所有受试者接受FibroScan肝脏弹性成像和血液检测,获得LSM和APRI㊂绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下面积(AUC),评估参数诊断显著性肝纤维化的效能㊂结果㊀AIH组血清AST水平为(104.3ʃ21.9)U/L,显著高于对照组ʌ(30.5ʃ5.1)U/L,P<0.05ɔ,APRI和LSM分别为(1.4ʃ0.1)和(8.1ʃ1.2)kPa,显著大于对照组ʌ分别为(0.4ʃ0.1)和(4.3ʃ0.7)kPa,P<0.05ɔ,而外周血PLT计数为(157.8ʃ23.1)ˑ109/L,显著低于对照组ʌ(208.5ʃ20.7)ˑ109/L,P<0.05ɔ;肝组织病理学检查显示,67例AIH患者存在肝纤维化S0期10例㊁S1期17例㊁S2期19例㊁S3期13例和S4期8例;S4期患者APRI和LSM分别为(2.1ʃ0.3)和(13.9ʃ2.8)kPa,S3期分别为(1.8ʃ0.2)和(11.2ʃ2.1)kPa,S2期分别为(1.5ʃ0.2)和(7.6ʃ1.5)kPa,均显著高于S1期ʌ分别为(1.1ʃ0.2)和(6.1ʃ1.2)kPa,P<0.05ɔ或S0期ʌ分别为(0.8ʃ0.1)和(4.0ʃ0.5)kPa,P<0.05ɔ;经ROC分析显示,分别以APRI=1.5和LSM=7.5kPa为截断点,两者联合诊断显著性肝纤维化的AUC为0.950,其敏感度和特异度分别为95.0%和85.2%,显著优于APRI(其敏感度和特异度分别为90.0%和81.5%)或LSM(其敏感度和特异度分别为75.0%和96.3%)诊断㊂结论㊀应用LSM联合APRI诊断AIH患者显著性肝纤维化具有较高的临床应用价值,或可用于初筛检查㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀自身免疫性肝炎;肝纤维化;天冬氨酸氨基转移酶/血小板计数比值;瞬时弹性成像;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.06.016㊀㊀Assessment of significant liver fibrosis by transient ultrasound elastography and APRI combination in patients with autoimmune hepatitis㊀Yan Daobo,Zhu Haichao,Shan Haixia.Department of Infectious Diseases,Central Hospital,Nanyang 473000,Henan Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was conducted to explore the clinical prediction of significant liver fibrosis by transient ultrasound elastography and the aspartate aminotransferase/platelet ratio index(APRI)combination in patients with autoimmune hepatitis(AIH).Methods㊀67patients with AIH and54healthy individuals at physical examination were enrolled in our hospital between August2019and August2022,and all received FibroScan detection for liver stiffness measurement(LSM) and blood routine for the calculation of APRI.The patients with AIH underwent liver biopsies.The receiver operating characteristic curve(ROC)was applied to analyze the diagnostic performance of APRI and LSM for predicting significant liver fibrosis(SLF,>= S2)in patients with AIH.Results㊀Serum AST level in patients with AIH was(104.3ʃ21.9)U/L,significantly higher than [(30.5ʃ5.1)U/L,P<0.05],the APRI and LSM were(1.4ʃ0.1)and(8.1ʃ1.2)kPa,both significantly greater than[(0.4ʃ0.1)and(4.3ʃ0.7)kPa,P<0.05],while the peripheral blood platelet count was(157.8ʃ23.1)ˑ109/L,significantly less than [(208.5ʃ20.7)ˑ109/L,P<0.05]in the healthy control;the liver histopathological examination showed the liver fibrosis S0stage in10cases,S1in17cases,S2in19cases,S3in13cases and S4in8cases in our series;the APRI and LSM in patients with liver fibrosis S4were(2.1ʃ0.3)and(13.9ʃ2.8)kPa,in S3were(1.8ʃ0.2)and(11.2ʃ2.1)kPa,and in S2were(1.5ʃ0.2)and(7.6ʃ1.5)kPa,all significantly higher than(1.1ʃ0.2)and(6.1ʃ1.2)kPa in S1(P<0.05)or(0.8ʃ0.1)and(4.0ʃ0.5)kPa in S0(P<0.05);the ROC analysis showed that theAUC was0.950,with the sensitivity(Se)of95.0%and thespecificity(Sp)of85.2%,when the APRI(with the cut-off-value of1.5)and the LSM(with the cut-off-value of7.5kPa)were combined in predicting SLF,much superior to that by APRI(with the Se of90.0%and the Sp of81.5%)or by the LSM(with the Se of75.0%and the Sp of96.3%)diagnosis.Conclusion㊀The combination of LSM and APRI might a high diagnostic efficacy in predicting SLF in patients with AIH,and warrants further clinical investigation.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Autoimmune hepatitis;Liver fibrosis;Aspartate aminotransferase/platelet ratio index;Transient ultrasound elastography;Diagnosis㊀㊀自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是指由免疫系统攻击肝细胞导致的肝炎,多见于中年女性㊂该病的特征为血清转氨酶不同程度的升高,患者可出现乏力㊁食欲下降㊁腹胀等临床表现[1]㊂界板炎症为AIH的特征性组织学表现㊂随着病情进展,可出现肝纤维化和肝硬化㊂瞬时弹性成像是一种测定肝组织弹性和硬度的方法,具有无创㊁可重复性好等优点,已被应用于多种肝脏疾病的病情评估[2]㊂天冬氨酸氨基转移/血小板计数比值(aspartate aminotransferase to platelet ratio index, APRI)等指标常被应用于评价慢性丙型肝炎和酒精性肝病患者肝纤维化程度[3]㊂有研究发现,APRI可以有效评估慢性乙型肝炎患者肝纤维化的严重程度[4]㊂亦有研究报道发现,APRI评估肝硬化具有较高的临床应用价值[5]㊂本研究旨在探究瞬时弹性成像联合APRI诊断AIH患者肝纤维化的效能,为后期制定各种慢性肝病无创性肝纤维化评估手段提供依据㊂1㊀对象与方法1.1研究对象㊀2019年8月~2022年8月我院收治的AIH患者67例,男18例,女49例;年龄为31~65岁,平均年龄为(49.3ʃ5.7)岁㊂符合‘自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015年)“[6]的诊断标准㊂排除标准:(1)合并病毒性肝炎;(2)原发性或转移性肝癌;(3)有肝穿刺活检禁忌证;(4)入组前已接受药物治疗;(5)合并血液系统疾病㊂另选择同期健康体检者54例为对照组,男14例,女40例;年龄为30 ~67岁,平均年龄为(50.8ʃ5.9)岁㊂本研究经我院医学伦理委员会审核㊁通过㊂1.2血清和血液检查㊀采集空腹静脉血3ml,使用美国Beckman BX800型全自动生化仪检测血生化指标;使用BIOBASE博科BK-600型全自动血液分析仪检测血小板(PLT)计数,计算APRI,即APRI= [(AST/ULNˑ100)/PLT(ˑ109/L)]㊂1.3FibroTouch检查㊀于肝穿刺前1周进行检查㊂使用中国海斯凯尔公司生产的FibroTouch行肝脏硬度检测(liver stiffness measurement,LSM)㊂检查时,患者取仰卧位,右手抱头,选择腋前线和腋中线第7 ~9肋间隙为检测点,连续检测10次,取中位数㊂1.4肝活检㊀穿刺前,患者签署肝穿刺活检知情同意书㊂常规进行肝穿刺,组织病理学诊断参照Scheuer 分期标准进行肝纤维化分期[7],即S0~S4期㊂1.5统计学方法㊀应用SPSS22.0和MedCalc20.0软件对数据进行统计学分析㊂计量资料呈正态分布,以(xʃs)表示,采用t检验㊂绘制受试者工作特征曲线(ROC),计算曲线下面积(AUC),进一步计算参数诊断的敏感度和特异度,采用Delong法对各无创指标的AUC进行两两比较㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1两组有关指标比较㊀AIH组血清AST水平显著高于健康人,APRI和LSM显著大于健康人,而外周血PLT计数显著小于健康人(P<0.05,表1)㊂2.2不同纤维化分期患者有关指标比较㊀肝组织病理学检查显示,67例AIH患者存在肝纤维化S0期10例㊁S1期17例㊁S2期19例㊁S3期13例和S4期8例;随着肝纤维化程度的加重,APRI和LSM逐渐升高,而PLT计数逐渐降低,而血清AST水平变化并无规律性(P<0.05,表2)㊂2.3APRI联合LSM诊断AIH患者肝纤维化的效能情况㊀以>S2为显著性肝纤维化,经ROC曲线分析显示,APRI联合LSM诊断AIH患者显著性肝纤维化的效能显著优于两指标单独诊断(P<0.05,表3㊁图1)㊂表1㊀两组有关指标(xʃs)比较例数AST(U/L)PLT(ˑ109/L)APRI LSM(kPa) AIH67104.3ʃ21.9①157.8ʃ23.1① 1.4ʃ0.1①8.1ʃ1.2①健康人5430.5ʃ5.1208.5ʃ20.70.4ʃ0.1 4.3ʃ0.7㊀㊀与健康人比,①P<0.05表2㊀不同纤维化分期患者有关指标(xʃs)比较例数AST(U/L)PLT(109/L)APRI LSM(kPa) S01071.3ʃ15.8222.8ʃ24.90.8ʃ0.1 4.0ʃ0.5 S11769.5ʃ12.9203.4ʃ21.5 1.1ʃ0.2 6.1ʃ1.2 S21978.5ʃ17.3164.2ʃ16.3① 1.5ʃ0.2①7.6ʃ1.5①S31384.0ʃ20.1186.1ʃ14.7① 1.8ʃ0.2①11.2ʃ2.1①S4862.5ʃ17.8169.615.2① 2.1ʃ0.3①13.9ʃ2.8①㊀㊀与S0或S1组比,①P<0.05表3㊀APRI联合LSM诊断AIH患者显著性肝纤维化的效能截断点AUC SE95%CI敏感度(%)特异度(%) APRI 1.50.8940.0430.8~0.990.081.5 LSM7.5kPa0.9090.0340.8~1.075.096.3联合0.9500.0250.9~1.095.085.2图1㊀APRI联合LSM诊断AIH患者显著性肝纤维化的ROC曲线3㊀讨论肝纤维化是指肝脏纤维结缔组织的过度增生和沉积,是纤维组织增生与分解不平衡的结果,也是多种慢性肝病发展至肝硬化的共同病理学过程㊂研究资料显示,早期肝纤维化是完全可逆转的㊂如得到及时的干预和处理,可及时终止肝纤维化的发展,或可避免肝硬化的发生,故早期诊断肝纤维化对肝硬化的防治具有重要的临床意义[8,9]㊂目前,多采用肝组织穿刺活检对肝纤维化程度进行评估,但由于其存在有创㊁取材小和可重复性差等缺点,在慢性肝炎患者肝纤维化的诊断方面仍存在其局限性[10]㊂随着超声诊断技术的发展,瞬时弹性成像技术因具有无创性和诊断准确率高等优点,已在多种肝脏疾病的病情评估方面得到广泛的应用㊂瞬时弹性成像技术可通过肝组织硬度对弹性波速度的影响来反映出LSM,以此对肝组织硬度程度进行评价[11]㊂APRI等血清无创肝纤维化模型常被用于慢性丙型肝炎和酒精性肝病患者肝纤维化严重程度的区分㊂已有研究证实,其APRI对慢性丙型肝炎患者肝纤维化程度具有评估价值[12]㊂本研究发现,AIH患者血清AST水平显著高于对照组,PLT计数显著小于对照组,而检测得到的APRI和LSM显著大于对照组,提示AIH患者肝脏硬度增大,血小板数量减少,主要与AIH患者肝损伤较为严重有关㊂本研究结果显示,随着肝纤维化程度的加重,APRI和LSM逐渐升高,PLT计数逐渐降低,主要是因为随着肝纤维化的进展,患者逐渐出现门脉高压症和脾功能亢进症等,可导致血小板计数减少,且血小板可在病变过程中会逐步被消耗,也可影响外周血血小板数量㊂肝纤维化是多种慢性肝脏疾病的共同病理学基础㊂随着疾病进展可发展为肝硬化或肝癌㊂既往研究指出,对慢性肝炎患者早期肝纤维化进行评估,并给予合理的干预,可起到逆转肝纤维化的作用[13]㊂亦有报道指出,及时评估肝纤维化程度对于制定临床治疗方案和判断疾病预后和转归具有重要的临床意义[14,15]㊂已有研究表明,瞬时弹性成像技术与血清诊断模型联合应用可以提高临床对肝纤维化的诊断效能[16]㊂瞬时弹性成像技术是以弹性波在肝脏组织内的传播速度逐步衰减为原理对肝组织硬度进行检测,虽具有可重复性好㊁无创㊁快速和便捷等有点,但易受到机体组织炎症㊁充血㊁肥胖等影响,导致其评估肝纤维化分期的准确性降低[17]㊂APRI常被用于诊断各种慢性肝病患者肝纤维化的严重程度㊂有研究证实,APRI可用于诊断慢性肝炎肝纤维化,但能否作为AIH患者肝纤维化严重程度的诊断方法尚不明确[18,19]㊂检查并计算APRI的优点在于其完全可通过一次采血检测获得,方便且可重复性强,对患者造成的创伤也小[20]㊂本研究发现,LSM联合APRI诊断AIH患者显著性肝纤维化的AUC显著大于APRI或LSM独立诊断,说明联合诊断可提高对AIH患者显著性肝纤维化的诊断价值㊂临床可通过联合LSM和APRI的应用对AIH患者进行初步筛查,再对重点患者进行肝穿活检检查,可以较方便的方式获得慢性肝病患者肝纤维化的诊断信息㊂综上所述,应用LSM联合APRI评估AIH患者不同肝纤维化分期具有较高的诊断价值㊂由于其诊断肝纤维化具有无创㊁可重复性㊁操作便捷等优势,可对肝纤维化进行辅助诊断,具有较好的临床实用价值㊂随着研究的深入,疾病的治疗已从简单的血清检测到组织的直接评估,而早期㊁及时和准确地评估病情,对判断病情和预后都有非常重要的意义㊂由于AIH患者病情可能反复,对治疗应答也不稳定,需要综合血液㊁影像和组织学检查结果,才能获得全面的评估㊂目前,这些无创诊断指标尚不能完全替代肝脏组织病理学活检检查,故其临床应用价值还需进一步探究㊂ʌ参考文献ɔ[1]Mo 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美国肝病学会实践指南自身免疫性肝炎的诊断和治疗前言本指南由许多数据资料支持，适合自身免疫性肝炎患者的诊断和治疗。
数据资料来自（1）正式评定和分析全世界图书馆出版的关于自身免疫性肝炎的914篇文献（在Mediline上搜索1966－2002年的文献，搜索词为自身免疫性肝炎）；（2）国际自身免疫性肝研究小组更新和出版的推荐指南；（3）2002年9月美国肝病学会（AASLD）专门召开的自身免疫性肝炎专题研讨会的更新的观念；（4）从事自身免疫性肝炎疾病的临床专家和实验室研究者的40年综合经验。
与“护理标准”几乎在任何情况下都是固定的条例相反，本指南希望内科医生灵活掌握使用。
这些指南意见已经更新，模式与美国肝病学会关于实践指南的更新与使用的原则一致。
特殊的推荐意见基于相关的出版信息。
为了使推荐意见标准化，美国肝病学会临床实践指导委员会修改了美国感染病学会的质量标准的分类。
这些伴随每一条推荐意见的分类标准，用罗马数字I－IV来决定推荐意见的基础证据的质量。
分类如下：Ⅰ级:证据来自多个设计良好的随机对照试验的结果，有足够大的样本，具有统计学显著性；Ⅱ：受人尊敬的权威的观点，描述性流行病学研究或非随机临床试验、群体试验或病例对照研究或设计良好的荟萃分析；Ⅲ：证据来自临床经验、记述性研究或专家委员会报告；Ⅳ：无相关证据。
背景自身免疫性肝炎（AIH）是一种病因不明、肝脏炎症无法根除的肝炎。
以肝组织界面性肝炎和淋巴细胞浸润、高γ-球蛋白血症和自身抗体为特征。
在北欧白种人群中，其年发病率为1.9/100,000，但流行率为16.9/100,000。
占欧洲肝移植登记处肝移植的2.6%，占美国肝移植的5.9%。
女性患病多于男性（3.6：1），所有年龄和种族均可发病。
一个前瞻性研究显示不予治疗的严重患者，40％在诊断6个月内死亡，存活者中至少40％进展到肝硬化，肝硬化后2年内54％出现食道静脉曲张，20％食道静脉曲张患者死于出血。
自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015 ）中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会一、概述自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G 和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。
AIH 的临床表现多样，一般表现为慢性、隐匿起病，但也可表现为急性发作，甚至引起急性肝功能衰竭。
上世纪60 至80 年代，多项临床研究证实，免疫抑制剂治疗可显著改善AIH 患者的生化指标及临床症状，甚至能逆转肝纤维化，从而显著改善患者预后和生存质量。
随着自身抗体和肝活检组织学检查的广泛开展，我国AIH 患者检出率逐年增加。
AIH 已成为非病毒性肝病的重要组成部分，越来越受到我国消化和肝病学界专家和临床医师们的关注。
为进一步规范我国自身免疫性肝炎的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家制订了《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》。
本共识旨在帮助医师在AIH 诊治工作中做出合理决策。
临床医师应充分了解本病的临床特点和诊断要点，认真分析单个病例的具体病情，进而制订出全面合理的诊疗方案。
本共识采用推荐意见分级的评估、制定和评价（GRADE）系统对循证医学证据的质量（见表1）和推荐强度等级（见表2）进行评估。
二、流行病学女性易患AIH，男女比例约为1：4。
AIH 呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于40 岁。
最近，我国开展的一项全国范围内的回顾性调查（入选患者年龄大于14 岁）发现，AIH 的峰值年龄为51 岁（范围：14～77岁），89%为女性患者。
北欧白人的平均年发病率为 1.07～1.9/100 000，患病率为16.9/100 000，而阿拉斯加居民的患病率可高达42.9/100 000。
丹麦一项全国范围流行病学调查显示，年发病率为 1.68/100 000，且AIH 的发病率有逐年增高趋势(4) 。
亚太地区的患病率介于4～24.5/100 000 之间，年发病率在0.67～2/100 000之间。
目前，我国尚缺乏AIH 流行病学的研究数据。
三、诊断（一）临床表现AIH 临床表现多样，大多数AIH 患者起病隐匿，一般表现为慢性肝病。
最常见的症状包括嗜睡、乏力、全身不适等。
体检可发现肝大、脾大、腹水等体征，偶见周围性水肿。
约1/3 患者诊断时已存在肝硬化表现，少数患者以食管胃底静脉曲张破裂出血引起的呕血、黑便为首发症状。
少部分患者可伴发热症状。
10％～20％的患者没有明显症状，仅在体检时意外发现血清转氨酶水平升高。
这些无症状患者进展至肝硬化的危险性与有症状患者相近。
AIH 可在女性妊娠期或产后首次发病，早期诊断和及时处理对于母婴安全非常重要。
约25%的AIH 患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。
部分患者AIH 病情可呈波动性或间歇性发作，临床和生化异常可自行缓解，甚至在一段时间内完全恢复，但之后又会复燃。
这种情况需引起高度重视，因为这些患者的肝组织学仍表现为慢性炎症的持续活动，不及时处理可进展至肝纤维化。
AIH 常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病如桥本氏甲状腺炎（10％～23％）、糖尿病（7％～9％）、炎症性肠病（2％～8％）、类风湿性关节炎（2％～5％）、干燥综合征（1％～4％）、银屑病（3％）和系统性红斑狼疮（1％～2％）等。
AIH 和其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮均为独立的疾病类型，若同时存在可按主要疾病类型处理，糖皮质激素剂量以能控制疾病活动为主。
（二）实验室检查1. 血清生化学AIH 的典型血清生化异常主要表现为肝细胞损伤型改变，血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和丙氨酸氨基转移酶（ALT）活性升高，而血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）水平正常或轻微升高。
应该注意的是，血清转氨酶水平并不能精确地反映肝内炎症情况。
血清转氨酶水平正常或轻度异常不一定等同于肝内轻微或非活动性疾病，也不能完全排除AIH 诊断。
病情严重或急性发作时血清胆红素水平可显著升高。
2. 免疫学检查（1 ）血清免疫球蛋白免疫球蛋白G（IgG）和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。
血清IgG水平可反映肝内炎症活动程度，经免疫抑制治疗后可逐渐恢复正常。
因此，该项指标不仅有助于AIH的诊断，而且对于检测治疗应答具有重要的参考价值，在初诊和治疗随访过程中应常规检测。
由于血清IgG水平的正常范围较宽，部分（5%～10%）患者基础IgG水平较低，疾病活动时即使IgG水平有所升高，但仍处于正常范围内，而治疗后检测可见到IgG水平的明显下降。
IgG4是IgG的4个亚群之一，占正常人血清IgG的5%，其抗原亲和力差，也缺乏结合C1q补体的能力。
血清IgG4大于正常值（≥135 mg/dl）可作为IgG4-相关疾病包括IgG4相关硬化性胆管炎的血清学诊断标准之一，但在AIH中的价值尚不明确。
AIH患者中血清IgM水平一般正常，血清IgA水平偶见升高。
（2 ）自身抗体与分型大多数AIH 患者血清中存在一种或多种高滴度的自身抗体，但这些自身抗体大多缺乏疾病特异性。
病程中抗体滴度可发生波动，但自身抗体滴度并不能可靠地反映疾病的严重程度。
AIH 可根据自身抗体的不同被分为两型：抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗体（抗-SLA）阳性者为1 型AIH；抗肝肾微粒体抗体-1 型（抗LKM-1）和/或抗肝细胞溶质抗原-1 型（抗LC-1）阳性者为2 型AIH。
临床上，70％～80％的AIH 患者呈ANA 阳性，20%～30%呈ASMA 阳性（国内报道阳性率多低于欧美国家），ANA 和/或ASMA 阳性者可达80%～90%。
ANA和ASMA 为非器官组织特异性自身抗体，在高滴度阳性时支持AIH 诊断，低滴度阳性可见于各种肝病甚至正常人。
间接免疫荧光法（IIF）可见ANA 在细胞或组织切片上的荧光模式（核型）以核均质型略多见，也常见到多核点型、细颗粒型及两种或多种模式混合型。
目前尚未发现不同荧光模式在AIH 中的临床意义。
ASMA 与多种细胞骨架成分包括微丝、微管和中间丝反应。
ASMA 的主要靶抗原是微丝中的肌动蛋白，后者又可分为G-肌动蛋白和F-肌动蛋白。
高滴度抗F-肌动蛋白诊断AIH 的特异性较高。
研究显示，ASMA（1：80）和抗肌动蛋白抗体（1：40）与 1 型AIH 患者的血清生化学和组织学疾病活动度有关，并预示治疗失败几率较高。
ANA 是一组自身抗体的总称，检测方法有多种，不同方法所报告结果可能存在很大差异。
目前，ANA 和ASMA 检测推荐IIF 作为首选方法，检测结果推荐以滴度值表示。
在我国，自身抗体检测主要有两种稀释体系，不同体系之间的结果不具有固定的对应关系。
ANA 和ASMA 滴度越高，与自身免疫性疾病的相关性越大。
ANA 阳性或阴性但临床高度疑似自身免疫肝病的患者，建议进一步检测ANA 中的特异性抗体（如dsDNA、SSA/SSB、gp210、sp100 等）以帮助临床诊断与鉴别诊断。
抗-SLA 对AIH 具有高度诊断特异性，国内外报道其特异性均接近100%，但检出率较低，我国多中心自身免疫性肝病回顾性调查发现，仅6%（16/248）的患者呈抗-SLA 阳性，明显低于欧美常见报道（30%左右）。
抗-SLA 阳性者往往同时存在ANA。
SLA 可能具有一定程度的致病性，有报道认为该抗体阳性与炎症较重、进展较快、易复发等特性有关。
我国研究发现，AIH 患者对SLA抗原表位存在特异性T 细胞免疫应答，并与肝细胞损伤的严重程度相关。
因此，有学者建议将抗-SLA 阳性者归为 3 型AIH，但目前国际学术界尚有争议。
少数AIH 患者（约3％～4％）呈抗LKM-1 和/或抗LC-1 阳性，可诊断为2型AIH。
抗LKM-1 阳性患者常呈ANA 和SMA 阴性，因此抗LKM-1 的检测可避免漏诊AIH。
抗LKM-1 的靶抗原为细胞色素P450 2D6，已在AIH 患者肝内检测到针对该自身抗原的CD4 + 和CD8 + T 细胞的存在。
LC-1 所识别的靶抗原是亚氨甲基转移酶-环化脱氨酶。
在10%的2 型AIH 患者中LC-1 是唯一可检测到的自身抗体，且抗LC-1 与AIH 的疾病活动度和进展有关。
此外，对于那些常规自身抗体阴性却仍疑诊AIH 的患者，建议检测其他自身抗体如非典型核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）和抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（ASGPR）等。
3. 肝组织学检查肝组织学检查对AIH 的诊断和治疗非常重要。
肝组织学检查的临床意义包括：（1）可明确诊断、精确评价肝病分级和分期；（2）多数自身抗体阴性患者（约10%～20%）的血清IgG 和/或γ-球蛋白水平升高不明显，肝组织学检查可能是确诊的唯一依据；（3）有助于与其他肝病（如药物性肝损伤、Wilson 病等）鉴别，明确有无与其他自身免疫性肝病如PBC 和PSC 的重叠存在；（4）可协助判断合适的停药时机。
肝组织学仍有轻度界面炎的患者停用免疫抑制剂后80%以上会复发。
因此，建议所有拟诊AIH 的患者尽可能行肝组织学检查以明确诊断。
AIH 特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。
（1）界面性肝炎由于门管区炎症导致与门管区或纤维间隔相邻的肝细胞坏死，称为界面性肝炎（Interface hepatitis），表现为界面处肝细胞呈单个或小簇状坏死、脱落，导致小叶界面呈“虫蛀”状改变，旧称碎屑样坏死。
炎症细胞沿破坏的界面向小叶内延伸，严重时可形成桥接坏死。
按界面破坏范围和浸润深度，可分为轻、中、重度界面性肝炎，轻度：局部或少数门管区破坏；中度：<50%的门管区或纤维间隔破坏；重度>50%的门管区或纤维间隔破坏。
中重度界面性肝炎支持AIH的诊断。
界面性肝炎是AIH的组织学特征之一，但特异性并不高，轻度界面性肝炎也可存在于其他慢性肝病如病毒性肝炎、药物性肝损伤、Wilson病等。
（2）淋巴-浆细胞浸润AIH患者肝组织门管区及其周围浸润的炎性细胞主要为淋巴细胞和浆细胞。
浆细胞浸润是AIH另一特征性组织学改变，主要见于门管区和界面处，有时也可出现在小叶内。
但浆细胞缺如并不能排除AIH的诊断，约1/3的AIH患者可表现为浆细胞稀少甚至缺如。
AIH 中的浆细胞主要呈胞浆IgG阳性，少量为IgM阳性（PBC中浆细胞以IgM为主）。
（3）肝细胞呈“玫瑰花环”样改变（hepatic rosette formation）肝细胞呈“玫瑰花环”样改变是指由数个水样变性的肝细胞形成的假腺样结构，中心有时可见扩张的毛细胆管，形似玫瑰花环，周围可见淋巴细胞包绕，一般见于界面炎周围。
