精神病随访及分级

重性精神疾病排查工作制度：
排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。

1、发现线索 通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇重性精神疾病的线索。

2、确定病例 对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档 。

同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。

3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神病患者底数，进行危险性评估，开展分级随访管理，并将病患者信息及时向社区管理部门通报。

对摸排出的重性精神病人，积极协同相关部门动员、督促送医治疗。

精神病随访工作制度：
1、Ⅰ类病人每月访视一次，Ⅱ 类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。

2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。

3、精神病防治资料整理、归档保存。

4、每月了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。

5、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。

精神随访实施方案一、背景精神随访是指对患者进行定期的、系统的、全面的、个性化的随访，以达到对患者的病情、治疗效果、生活质量和心理状态进行全面评估和干预的目的。

精神随访是精神科医生与患者之间的重要桥梁，对于提高患者的治疗依从性、改善病情、预防复发具有重要意义。

二、实施方案1. 随访频率根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访频率。

一般情况下，对于稳定的患者，可以每月进行一次随访；对于病情较为复杂或需要密切监测的患者，可以适当增加随访频率。

2. 随访内容（1）病情评估：对患者的症状、体征、生活功能、心理状态进行全面评估，了解病情变化和治疗效果。

（2）治疗依从性评估：了解患者对药物的依从情况，是否按时服药，是否出现药物不良反应等情况。

（3）生活质量评估：了解患者的生活状况、社会支持情况，是否存在生活质量下降的情况。

（4）心理状态评估：对患者的情绪、认知、行为进行评估，了解患者的心理健康状况。

3. 随访方式（1）门诊随访：患者定期到医院进行面对面的随访，医生可以通过问诊、观察等方式进行评估。

（2）电话随访：对于一些稳定的患者，可以通过电话进行随访，了解患者的病情和生活状况。

（3）家庭随访：对于病情较为复杂或需要家庭支持的患者，可以到患者家中进行随访，全面了解患者的情况。

4. 随访记录对每次随访进行详细记录，包括患者的病情、治疗依从性、生活质量、心理状态等情况，以及医生对患者的评估和建议。

5. 随访评估根据随访记录，对患者的病情和治疗效果进行评估，及时调整治疗方案，给予患者及家属合理的指导和支持。

6. 随访效果通过精神随访，可以及时发现患者的问题，并进行干预，提高患者的治疗依从性，改善生活质量，预防病情的恶化和复发。

三、总结精神随访是精神科医生对患者进行全面、系统的评估和干预的重要手段，对于提高患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。

因此，我们应该重视精神随访工作，制定科学合理的实施方案，提高随访的质量和效果，为患者的康复和健康提供更好的服务。

重性精神病患者服务随访制度
1、要定期走访村（居）委会病人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在卡的精神病人，按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”，及时掌握病人变化情况，见面率达90%以上。

2、对新出院患者的第一次随访，确定疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写随访记录。

3、对疾病起、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。

4、指导监护人督促患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应和精神症状，动员患者参加村（社区）组织的康复活动。

5、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。

6、入户随访前应了解患者家庭的基本情况，提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。

慢性非传染性疾病管理制度
1、设专(兼)职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。

5、对本辖区已确诊的二种慢性病(高血压、糖尿病)患者进行控制管理.为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。

6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

精神病患者建档和随访要求1、建立健康档案在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。

除个人基本信息外，还应包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等内容。

2、随访内容和要求对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。

随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。

具体内容如下:1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。

若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。

2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。

检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。

（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。

调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。

公共卫生重性精神病随访制度重性精神病患者是社会中需要特别关注和照顾的群体，为了更好地保障他们的健康和权益，提高他们的生活质量，建立完善的公共卫生重性精神病随访制度至关重要。

一、随访目的公共卫生重性精神病随访的主要目的在于：1、及时了解患者的病情变化，包括症状的加重或减轻、是否出现新的症状等，以便调整治疗方案。

2、监测患者的治疗依从性，确保患者按时按量服药，避免因擅自停药或减药导致病情复发。

3、评估患者的康复状况，包括社会功能、生活自理能力等方面的恢复情况，为制定进一步的康复计划提供依据。

4、提供心理支持和健康教育，帮助患者和家属更好地应对疾病，提高自我管理能力。

5、及时发现患者可能出现的危险行为，如自杀、自伤、伤人等，采取相应的干预措施，保障患者和社会的安全。

二、随访对象重性精神病随访对象主要包括以下几类：1、精神分裂症患者。

2、偏执性精神病患者。

3、分裂情感性障碍患者。

4、双相情感障碍患者。

5、癫痫所致精神障碍患者。

6、精神发育迟滞伴发精神障碍患者。

三、随访内容1、一般情况了解患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、家庭住址、联系方式等。

询问患者的职业、婚姻状况、文化程度等社会人口学资料。

2、病情评估详细询问患者近期的精神症状，包括幻觉、妄想、思维形式障碍、情感障碍、意志行为障碍等。

采用相关的评估量表，如简明精神病评定量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）等，对患者的病情进行量化评估。

3、治疗情况了解患者目前的治疗方案，包括使用的药物种类、剂量、用法等。

询问患者服药后的不良反应，如嗜睡、口干、便秘、锥体外系反应等。

评估患者对治疗的依从性，是否按时按量服药，是否存在自行减药、停药等情况。

4、康复情况评估患者的社会功能，如工作能力、人际交往能力、日常生活自理能力等。

了解患者的康复训练情况，如职业康复、心理康复、社交技能训练等。

5、心理支持和健康教育倾听患者和家属的心声，了解他们在疾病治疗和康复过程中遇到的困难和问题，给予心理支持和安慰。

精神病随访工作制度
第一条 I类病人每月访视一次，Ⅱ类病人每季度访视一次，Ⅲ类病人每半年访视一次，Ⅳ类病人每年访视一次，记录要规范。

第二条每季度开一次精神病防治工作例会;每季度出一期精神卫生宣传板报。

第三条每半年对新增的Ⅰ、Ⅱ类精神病人签订监护责任书。

第四条每年建立两张以上的家庭病床，病史记录规范，年底交至片区精神卫生管理办公室。

第五条每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。

第六条每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况，并对村、居委会精神病防治工作进行指导，共同访视重点病人。

第七条每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸，并上报。