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骨科术后镇痛药物合理使用2016-6-24该文档是极速PDF 编辑器生成，如果想去掉该提示,请访问并下载：http:///疼痛概述●定义：一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的潜在的组织损伤（国际疼痛学会）●和脉搏、呼吸、体温、血压并列为人体的五大生命体征●急性疼痛疼痛时间<1个月慢性疼痛疼痛时间>1个月急性疼痛（Acute Pain)•伤害感受性疼痛，继发于伤害性刺激•特征•产生快，程度剧烈•损伤部位感觉敏锐•治疗•采用多模式镇痛•原发损伤愈合•程度剧烈/持续存在可致慢性疼痛治疗不足的严重急性疼痛对机体的影响心血管心动过速，高血压，外周血管阻力增加，心肌耗氧量增加，心肌缺血，局部血流改变，深静脉血栓，肺栓塞呼吸肺容量减少，肺不张，咳嗽减少，痰淤积，感染，低氧血症胃肠道胃肠动力减弱泌尿生殖尿潴留神经内分泌/代谢分解代谢激素增加（胰高血糖素、生长激素、加压素、醛固酮、肾素、血管紧张素），合成代谢激素减少（胰岛素、睾酮），导致高血糖、蛋白质分解增加、负氮平衡，这些因素影响伤口愈合，促进肌肉萎缩肌肉骨骼肌肉痉挛，不活动（增加DVT分险），肌肉萎缩（导致功能恢复延长）中枢神经系统中枢敏化导致慢性疼痛心理焦虑，害怕，无助，睡眠障碍，导致疼痛增加和长期精神症状术后镇痛药物的使用用药安全有效镇痛•PCA更好的镇痛，且不增加阿片相关副作用•有助于ERAS•阿片类药物滥用与成瘾•使用吗啡肿瘤复发率更高？个体化的镇痛治疗骨科镇痛提倡多模式镇痛作用机制不同的药物组合，镇痛的协同或相加作用 降低单一用药的剂量和不良反应提高对药物的耐受性加快起效时间和延长镇痛时间骨科疼痛的药物治疗对乙酰氨基酚、NSAIDs阿片类镇痛药：羟考酮、吗啡、芬太尼等复方镇痛药：氨酚曲马多局部外用药物：NSAIDs乳胶剂、贴剂，非NSAIDs擦剂辣椒碱等封闭药物：类固醇激素+局麻药辅助药物：镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药等两种形式环氧化酶(COX)COX-1✓生理性酶✓参与合成正常细胞活动所需生理性前列腺素✓保护和调节以下功能•维持胃肠粘膜完整性•调节肾脏血流•调节血小板功能•维持血管内皮完整性COX-2✓可诱导性酶(在绝大多数炎性组织中)✓参与合成各类介导炎症、疼痛和发热反应等的病理性前列腺素✓主要在炎症部位由细胞因子诱导产生✓生理表达主要在•肾•胃肠、心、肺、脑PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)非选择性NSAIDs✓GI 保护作用✓血小板活性✓疼痛✓炎症✓发热非甾体类抗炎药(NSAIDs)作用机制选择性NSAIDs分类代表药物药理特性不良反应COX1选择性阿司匹林解热镇痛胃肠道反应、肾功能损害、抑制血小板凝集的作用较为明显非选择性(COX1/COX2在0.5~3.0)布洛芬、洛索洛芬、萘普生、吲哚美辛、萘丁美酮等消炎镇痛pKa酸性蛋白结合率>98%COX2倾向性(COX1/COX2在10~20)美洛昔康(昔康类)、尼美舒利、双氯芬酸、依托度酸等COX2选择性(COX1/COX2≥100)塞来昔布、罗非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布、依托昔布，以及鲁米昔布等胃肠道反应、血小板抑制作用较轻，但有心肌缺血并发症隐患抑制COX3/中枢COX2对乙酰氨基酚解热镇痛pKa中性蛋白结合率20~40%对胃肠道和血小板影响甚微，但大剂量时有肝毒性NSAIDs的COX选择性NSAIDs的使用特点•除阿司匹林不可逆失活环氧化酶外，其他NSAIDs为可逆性抑制环氧化酶•NSAIDs有封顶效应，超过限量再增加剂量，不会增加疗效反而增加副反应•对乙酰氨基酚在急性疼痛中有效且不利影响少•非选择性与选择性NSAIDs在急性疼痛疗效相似•联合使用对乙酰氨基酚和NSAIDs比单独使用止痛效果更好•虽NSAIDs可导致高危病人（例如低血容量、肾功能疾病、服用其他肾毒性药物）肾功能损害，但小心使用注意监测很少导致围手术期肾功能衰竭NSAIDs主要不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性NSAIDs血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√注：虽NSAIDs可导致高危病人（例如低血容量、肾功能疾病、服用其他肾毒性药物）肾功能损害，但小心使用注意监测很少导致围手术期肾功能衰竭评估NSAIDs的危险因素部位不良反应的危险因素1、高龄（≥65岁）2、长期应用NSAIDs上消化道3、应用糖皮质激素4、上消化道溃疡、出血病史5、使用抗凝药6、酗酒史1、高龄（≥65岁）2、脑血管病史（有中风史或目前有一过性脑缺血发作）心、脑、肾3、心血管病史4、同时使用ACEI及利尿剂5、冠脉搭桥围手术期禁用NSAIDs中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81NSAIDs使用原则•轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs•不推荐同时使用两种NSAIDs•若先后使用两种NSAIDs后无效，考虑使用其余镇痛方法•无胃肠道溃疡或出血危险因素时，可用非选择性NSAIDs•长期服药者应避免使用非选择性NSAIDs•老年人首选选择性NSAIDs•注意与其他药物的相互作用，如β受体阻滞剂可降低NSAIDs药效；避免同时服用阿司匹林•NSAIDs在非心脏手术后短期使用，不会增加心血管并发症的风险。
骨科培训课件ppt课件•骨科基础知识•诊断技术与方法•治疗手段与方案选择•特殊人群骨科问题探讨目•典型案例分析•现代技术在骨科中应用前景展望录骨骼系统结构与功能骨骼组成人体共有206块骨头，分为颅骨、躯干骨和四肢骨三大部分。
骨骼功能保护内脏器官，提供运动支持，储存矿物质如钙和磷，以及参与血液细胞生成等。
骨膜与骨髓骨膜覆盖在骨表面，内含血管和神经，负责营养供应和感觉传递；骨髓位于骨髓腔和松质间隙内，分为红骨髓和黄骨髓。
根据关节面的形态和结构，可分为滑膜关节、纤维关节和软骨关节三类。
关节分类关节运动关节辅助结构关节的运动形式包括屈、伸、收、展、旋内、旋外等，不同关节的运动范围各异。
关节的辅助结构包括韧带、关节盘、关节唇等，它们对关节的稳定性和运动起到重要作用。
030201关节类型及运动范围骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂，常见于儿童及老年人。
骨折定义根据骨折处皮肤、黏膜的完整性可分为闭合性骨折和开放性骨折；根据骨折的程度和形态可分为不完全骨折和完全骨折。
骨折类型急救处理包括止血、包扎、固定和搬运；治疗原则包括复位、固定和康复治疗。
骨折处理常见骨折类型与处理方法损伤类型软组织损伤包括擦伤、挫伤、撕裂伤等，多由于钝性或锐性暴力所致。
软组织定义软组织是指人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊，神经、血管等。
修复原理软组织损伤后，机体通过炎症反应、组织再生和修复等过程进行自愈。
治疗原则包括减轻疼痛、促进炎症消退和组织修复。
软组织损伤修复原理03常见骨科疾病的X 线诊断学习骨折、脱位、骨肿瘤等疾病的X 线表现及诊断要点01X 线检查基础了解X 线成像原理、设备类型及操作规范02骨骼系统X 线表现掌握正常骨骼及关节的X 线解剖和变异X 线检查在骨科应用CT和MRI在骨科诊断中价值CT检查原理及应用01了解CT成像原理，掌握其在骨骼系统中的应用，如复杂骨折、脊柱病变等MRI检查原理及应用02熟悉MRI成像原理，掌握其在软组织病变、脊髓病变等骨科疾病中的应用CT和MRI在骨科诊断中的比较03分析CT和MRI在骨科疾病诊断中的优缺点，合理选择检查方法了解血常规、血沉、C 反应蛋白等实验室检查在骨科疾病中的应用血液学检查掌握类风湿因子、抗核抗体等免疫学检查在骨科疾病中的意义免疫学检查熟悉细菌培养、药敏试验等微生物学检查在骨科感染疾病中的应用微生物学检查实验室检查及辅助诊断手段1 2 3强调详细询问病史和全面体格检查在鉴别诊断中的重要性病史采集与体格检查学习常见骨科疾病的症状与体征，掌握其鉴别诊断要点症状与体征分析结合影像学和实验室检查结果，综合分析，提出鉴别诊断意见影像学与实验室检查综合分析鉴别诊断思路和方法保守治疗措施及适应症使用非甾体消炎药、镇痛药等缓解疼痛、减少炎症。
