市基本医疗保险门诊慢性病病种范围及审核鉴定标准【模板】

根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。

〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。

1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。

靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。

临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。

市城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病鉴定标准及用药范围Ⅰ类病种一、恶性肿瘤门诊放、化疗【鉴定标准】1.该病种在二级及以上定点医疗机构的近三年住院病历和当年度诊断证明及辅助检查单。

2.符合以下各项之一：（1）病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；（2）因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需认定机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；（3）血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

【治疗和用药范围】1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗；2.恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗；3.必须的对症支持治疗；4.放化疗不良反应的治疗；5.与疾病和治疗相关的检查。

用药范围：1 .西药：抗肿瘤药物，免疫治疗药物，抗微生物药物，镇痛药，维生素及矿物质缺乏症用药、激素及调节内分泌功能用药，升白药物，抗贫血药，放射性同位素药，其他解毒药。

2 .中成药：清热解毒剂，活血消癥，肿瘤用药，消肿散结。

3 .中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

特别说明：时间以首次确诊资料为准，病情稳定10年以上（不包括10年）无复发的不予认定。

二、肾功能不全（透析治疗）【鉴定标准】1 .该病种在二级及以上定点医疗机构的近三年住院病历和当年度诊断证明及辅助检查单。

且符合以下标准的予以认定。

2 .实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病2期或以上的临床诊断标准。

其中具有大量蛋白尿(>3.5g/24小时)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L) 、重度水肿、高脂血症等临床表现，并在二级以上医院住院治疗的。

生化检查：血肌酐大于176.8µmol/L、肌酐清除率小于30ml/min。

3.对于CKD 5期病人需要血液透析治疗的，凭认定机构肾透析原始资料（血常规、尿常规、肾功能检查）进行认定。

慢性病病种范围及申报条件1.呼吸系统疾病慢性阻塞性肺病：有过Ⅱ度以上的心衰或肺性脑病病史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

2.脑血管疾病：脑梗塞、脑出血：有智能障碍、肢体障碍{大小便失禁、肌力Ⅳ级以下（不含Ⅳ级）}，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

癫痫：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

3.心血管疾病：冠心病：有不稳定型心绞痛、心肌梗塞，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；心脏病合并Ⅱ度以上心衰：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；复杂性心率失常：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；慢性房颤、Ⅲ级以上室早：诊断明确，达到住院程度，正规治疗1年以上未愈。

4.泌尿系统疾病：慢性肾小球、肾盂肾炎：慢性肾实质疾病导致肾功能严重受损，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；肾病综合症：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

慢性肾功能不全：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

5.内分泌系统疾病：甲状腺机能亢进症：血液免疫检查T3、T4超出正常值范围，诊断明确，正规治疗2年尚未痊愈；甲状腺机能减退、甲状旁腺功能减退：血液免疫检查T3、T4超出正常值，诊断明确，经正规治疗1年以上未愈；糖尿病：诊断明确，经正规治疗1年以上未愈的，至少有连续不断1年以上每月1次餐前、餐后静脉血糖，3个月1次糖化血红蛋白检查，注意将验血糖收据一并留存。

6.高血压病：有心、脑、肾靶器官之一损害的证据，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

7.消化系统疾病：慢性乙型（丙型）肝炎：伴有严重肝功能损害的，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；肝硬化：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈；难治性溃疡：有过大出血史，诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

8.血液系统疾病：再生障碍性贫血：诊断明确，达到住院程度，经正规治疗1年以上未愈。

市城乡居民医疗基本保险门诊慢性病鉴定标准体检项目及支付范围一、恶性肿瘤鉴定标准：1.经病理学诊断确诊。

2.根据病史、体征，结合X线平片、B超、CT或MRI、生化指标、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。

具备以上条件中任何一项，且须进行抗癌治疗者。

体检项目：1.既往病史资料。

2.相关的影像检查（X线平片，B超，CT或MRI，内窥镜等）及病理报告。

3.根据所提供资料，现已明确诊断者不再体检。

支付范围：1.放射治疗、化学药物治疗、放化疗期间服用或使用必须的对症药品及预防放化疗副作用的药物。

2.门诊康复治疗：只限抗癌活性的药物治疗（含中医药治疗）及癌性止痛。

二、异体器官移植鉴定标准：肾脏、骨髓、异体器官移植术后须长期抗排异反应治疗者。

体检项目：1.即往病史资料、异体器官移植证明、抗排异用药证明。

2.移植器官B超检查。

3.正在进行抗排异治疗者不再体检。

支付范围：1.抗排异治疗。

2.化验项目：血、尿常规，肝、肾功能，环孢素浓度测定。

三、肺结核鉴定标准：1.结核菌素实验（PPD）皮试强阳性。

2.胸片或CT很典型的结核表现。

以上两项须同时具备。

体检项目：1.既往病史资料。

2.结核菌素实验。

3.胸片或CT。

支付范围：月支付有效期最长为7个月，支付费用不含国家免费治疗项目。

管理办法：定点管理。

四、精神病鉴定标准：1.病史三年以上，且经二年以上的系统性药物治疗。

2.符合CCMD-3精神病的症状标准，严重程度标准、病程及排除标准。

体检项目：1.既往病史资料、近二年进行过系统正规治疗（需提供门诊或住院病历资料）。

MD-3诊断及排除标准。

3.精神病测试量表。

正在进行治疗者不再体检。

支付范围：药物治疗和心理治疗。

五、丙型肝炎鉴定标准：1.抗HCV阳性。

2.丙型肝炎RNA阳性和（或）肝功能异常。

以上两项须同时具备。

体检项目：1.既往病史资料。

2.丙肝病毒（RNA）测定。

3.肝功能。

支付范围：聚乙二醇化ɑ-2a干扰素和短效干扰素支付范围见附件1。

烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定细则烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定细则▲一、糖尿病1.符合糖尿病临床诊断标准，除外继发糖尿病，有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录；2.糖尿病只将Ⅰ型、Ⅱ型纳入慢性病，其它类型不纳入慢性病。

3.认定要点：（1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1 (200)或（2）空腹血浆葡萄糖（）≥7.0 (126)或（3）实验中，2水平≥11.1 (200)二、消化性溃疡1.符合消化性溃疡临床诊断标准，有明确的二级及以上医院的门诊或住院诊断记录；2.消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠的原发慢性溃疡，发生在其它部位的或继发消化性溃疡不纳入慢性病。

3. 认定要点：（1）慢性、周期性、节律性上腹痛，上腹不适、腹胀、反酸、嗳气等症状。

（2）溃疡活动期上腹部可有局限性轻压痛。

（3）辅助检查：胃镜提示有溃疡存在。

▲三、类风湿关节炎1.符合类风湿关节炎临床诊断标准，除外其它关节炎，有明确的二级及以上医院住院诊断记录；2.认定要点：结合关节受累情况、血清学指标、滑膜炎及急性时相反应物4部分进行评分，总得分6分以上结合常规放射学类风湿关节炎骨破坏的改变可认定。

慢性病认定评分系统表关节受累情况得分（0-5）受累关节数（个）受累关节情况受累关节部位1 中大关节02-10 中大关节11-3 小关节24-10 小关节3﹥10 至少1个关节5血清学得分（0-3）项目阳性物或抗抗体均阳性0或抗抗体至少1项低滴度阳性2或抗抗体至少1项高滴度3（＞正常上限3倍）阳性滑膜炎得分（0-3）存在依据持续时间＜6周0＞6周1急性时相反应物得分（0-3）项目阳性反应物或均正常0或增高1四、慢性肾炎及肾病综合征慢性肾炎：1.1.符合慢性肾炎临床诊断标准，除外继发慢性肾炎及遗传性慢性肾炎，有明确的二级及以上医院住院诊断记录。

2.2.认定要点：（1）临床表现：临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。

济宁市居民基本医疗保险门诊慢性病病种目录及鉴定标准一、恶性肿瘤（包括白血病）1、符合各种恶性肿瘤的临床诊断。

经CT、MRI等检查，或纤维内窥镜活检病理或手术后病理确诊。

白血病需骨髓细胞学检查和MICM分型确诊。

2、有放化疗、内分泌治疗或其他需继续治疗方案及计划。

二、尿毒症1、有引起肾脏损害的相关疾病或原因，有明显尿毒症症状：心慌、呼吸困难，意识障碍，恶心、厌食，乏力等。

2、临床、化验数据达到尿毒症诊断标准：血肌肝>707μmo1/L；内生肌酐清除率<10m1/min。

3、有二级及以上医疗机构出具的住院病历和一年以上门诊反复治疗的病历资料。

三、器官移植1、有器官移植的病历及手术记录。

2、有术后复查和用药的详细记录或方案。

四、血友病（A、B、血管性血友病）1、有关节、肌肉、深部组织或皮肤、粘膜、内脏等的自发性出血史。

可有因关节反复出血引起的关节畸形、深部组织反复出血引起的假性瘤（血囊肿）。

2、各型有特异性检查化验结果。

治疗的病历资料。

五、再生障碍性贫血1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2、骨髓增生减低或重度减低。

3、一般无脾肿大。

4、除外其它引起白细胞减少的疾病。

5、抗贫血药物治疗无效。

6、有二级及以上医疗机构出具的住院病历和一年以上门诊反复治疗的病历资料。

六、0-7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症1、脑瘫。

（1）发育中胎儿或婴幼儿因脑部受到非进行性损伤，而引起的运动和姿势发育障碍导致活动受限；（2）有二级及以上医疗机构出具的住院病历和一年以上门诊反复治疗的病历资料；（3）有需要继续治疗的临床方案或依据。

2、智障。

（1）智力显著低于平均水平，IQ低于70分；（2）存在适应行为缺陷，如个人生活和履行社会职责有明显缺陷，缺乏正常自理能力；复治疗的病历资料；（4）有需要继续治疗的临床方案或依据。

3、孤独症。

(1)符合《ICD-10中儿童孤独症儿童的标准》或DSM-IV/DSM-V,并有明确的临床诊断。

乌鲁木齐市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊断标准一、慢性前列腺炎【诊断标准】慢性前列腺炎包括：前列腺炎Ⅱ型以上（含Ⅱ型），临床症状多有病痛和排尿异常，会阴部疼痛和夜尿增多。

(一)临床表现：1、反复发作的下尿路感染尿急、尿频、尿痛、前列腺痛；2、病程6个月以上。

(二)检查：1、前列腺液检查白细胞>10个/HP，此项检查不得少于三次，检查时间最大间隔为三个月；2、卵磷脂小体数量减少，此项检查不得少于三次，检查时间最大间隔为三个月；3、病原体定位试验“两杯法”或“四杯法”。

“两杯法”诊断前列腺炎结果分析类型标本按摩前尿液按摩后尿液Ⅱ型WBC +/- +细菌培养+/- +ⅢA型WBC - +细菌培养- -ⅢB型WBC - -“四杯法”（Meares-Stamey试验）诊断前列腺炎结果分析类型标本VB1 VB2 EPS VB3Ⅱ型WBC - +/- + +细菌培养- +/- + +ⅢA型WBC - - + +细菌培养- - - -ⅢB型WBC - - - -细菌培养- - - -【建档资料】1、病史资料（含门诊病历或住院病历）；2、尿常规检查单；3、前列腺液检查单（至少三份，最大间隔三月以上）；4、病原体定位检查单（二杯法或四杯法）。

二、类风湿性关节炎【诊断标准】(一)临床表现：1、晨僵、关节肿胀、关节痛及压痛：六周以上；2、关节畸形：对称出现在指掌、腕、肘、足趾等关节；3、关节功能障碍。

(二)检查：1、血沉：15-20mm/小时；2、类风湿三项：阳性；3、抗环瓜氨酸多肽抗体：多阳性；4、X线检查。

【建档资料】1、病史资料（含门诊病历或住院病历）；2、炎症风湿三项；3、抗环瓜氨酸肽抗体；4、红细胞沉降率。

5、X片报告单。

三、甲状腺功能亢进(甲状腺功能减退)（一）甲状腺功能亢进【诊断标准】1、临床表现：怕热多汗、易怒、纳亢、腹泻、心动过速、眼症、甲状腺肿大、甲状腺处扪及震颤及听到血管杂音。

2、检查：(1)甲状腺功能检查：血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低；(2)甲状腺摄碘131率：甲状腺摄碘131率高；【建档资料】1、病史资料（含门诊病历或住院病历）；2、甲状腺功能检查单；（二）甲状腺功能减退【诊断标准】1、临床表现：畏寒无力、表情呆板、反应迟钝、心动变缓、厌食便秘、共济失调、眼球震颤。

附件：门诊慢性病名称和诊断标准及用药诊疗范围一、慢性阻塞性肺病[诊断标准]1．临床症状：慢性咳嗽、咳痰、气喘；2．肺功能检查：FEV1<80%和FEV1/FVC<70%；3．X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

[门诊用药范围]1．西药：抗菌药物（限：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）、呼吸系统药物、肾上腺皮质激素类；2．中成药：化痰、止咳、平喘剂；3．中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

[门诊检查治疗项目]1．化验项目：血常规，尿常规，肝功能，肾功能，电解质；2．检查项目：胸正侧位片、常规心电图检查、肺功能。

二、慢性肺源性心脏病[诊断标准]1．临床症状：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难；2．X线胸片检查：符合肺动脉高压或右室增大的肺心病标准；3．心电图检查：符合肺心病的表现；4．肺功能检查：FEV1<80%和FEV1/FVC<70%；5．心脏彩超：提示右心室肥厚、扩大，右心房扩大，右肺动脉或肺动脉干扩张，[门诊用药范围]1．西药：抗菌药物（限：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可酰胺类、喹诺酮类）、呼吸系统药物、肾上腺皮质激素类、循环系统药物（限：强心药、钙拮抗药、血管紧张素转换酶抑制药）、泌尿系统药物（限：利尿药）、抗血小板药（限：阿司匹林口服常释剂型）；2．中成药：化痰、止咳、平喘剂；3．中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

[门诊检查治疗项目]1．化验项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质；2．检查项目：胸部透视、胸正侧位片、常规心电图检查、肺功能。

三、支气管哮喘[诊断标准]1．临床症状：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽；2．查体：哮喘发作时在双肺可闻及呼气相为主的哮鸣音；3．肺功能检查：有阻塞性或混合性通气功能障碍；4．排除其他疾病引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

[门诊用药范围]1．西药：抗菌药物（限：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、林可酰胺类、磺胺类、喹诺酮类、硝基咪唑类）、呼吸系统药物、肾上腺皮质激素；2．中成药：化痰、止咳、平喘剂；3．中药饮片：经中医主治医师辨证施治。

济宁市居民基本医疗保险门诊慢性病病种目录及鉴定标准一、恶性肿瘤（包括白血病）1、符合各种恶性肿瘤的临床诊断。

经CT、MRI等检查，或纤维内窥镜活检病理或手术后病理确诊。

白血病需骨髓细胞学检查和MICM分型确诊。

2、有放化疗、内分泌治疗或其他需继续治疗方案及计划。

二、尿毒症1、有引起肾脏损害的相关疾病或原因，有明显尿毒症症状：心慌、呼吸困难，意识障碍，恶心、厌食，乏力等。

2、临床、化验数据达到尿毒症诊断标准：血肌肝>707μmo1/L；内生肌酐清除率<10m1/min。

3、有二级及以上医疗机构出具的住院病历和一年以上门诊反复治疗的病历资料。

三、器官移植1、有器官移植的病历及手术记录。

2、有术后复查和用药的详细记录或方案。

四、血友病（A、B、血管性血友病）1、有关节、肌肉、深部组织或皮肤、粘膜、内脏等的自发性出血史。

可有因关节反复出血引起的关节畸形、深部组织反复出血引起的假性瘤（血囊肿）。

2、各型有特异性检查化验结果。

治疗的病历资料。

五、再生障碍性贫血1、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2、骨髓增生减低或重度减低。

3、一般无脾肿大。

4、除外其它引起白细胞减少的疾病。

5、抗贫血药物治疗无效。

6、有二级及以上医疗机构出具的住院病历和一年以上门诊反复治疗的病历资料。

六、0-7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症1、脑瘫。

（1）发育中胎儿或婴幼儿因脑部受到非进行性损伤，而引起的运动和姿势发育障碍导致活动受限；（2）有二级及以上医疗机构出具的住院病历和一年以上门诊反复治疗的病历资料；（3）有需要继续治疗的临床方案或依据。

2、智障。

（1）智力显著低于平均水平，IQ低于70分；（2）存在适应行为缺陷，如个人生活和履行社会职责有明显缺陷，缺乏正常自理能力；复治疗的病历资料；（4）有需要继续治疗的临床方案或依据。

3、孤独症。

(1)符合《ICD-10中儿童孤独症儿童的标准》或DSM-IV/DSM-V,并有明确的临床诊断。