厥心痛的病因病机及其辨证论治-国医大师任继学经验

·116· Chinese Journal of Information on TCM Oct.2015 Vol.22 No.10心胸部位疼痛辨治牛崇峰南京医科大学附属南京第一医院中医科,江苏 南京 210006关键词：厥心痛；真心痛；冠心病；辨证DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.10.035中图分类号：R259.41 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2015)10-0116-02《内经》《难经》对心胸部位疼痛的病证有较详的论述,提出了“厥心痛”“真心痛”概念,对临床辨治此类疾病起到了纲领性的作用,笔者认为掌握其规律有执简御繁之功。

1 厥真机不同、体势有别须辨明《内经》《难经》提出了“厥心痛”“真心痛”病证的主症特点和病因病机。

如《难经•六十难》曰：“头心之病,有厥痛,有真痛,何谓也？手三阳之脉,受风寒,伏留而不去者,则名厥头痛；其五脏气相干,名厥心痛；其痛甚,但在心,手足青者,即名真心痛。

”由此可见,厥心痛与真心痛在主要病机上是有区别的。

由于心胸部位的特殊性和重要性,对其疼痛性质不同的疾病予以分类划分有着重要的理论和临床意义。

分清疼痛病证中的主次矛盾、病位、病势是需要明确和解决的首要问题。

厥者,气机逆乱之谓也,一般泛指继发性病因,如气血逆乱、寒热失调、痰浊闭阻等。

厥心痛病机侧重在脏腑经络的相互影响方面,其外在病因多为经络、经筋或皮部受风寒湿热等邪感传犯心所致,内在因素多为脏腑气机逆乱而成。

以冠心病为例,当冠状动脉供血与心肌耗血之间发生矛盾时,容易产生心绞痛的临床症状,上述基本矛盾存在于机体五脏相作用与影响的关联网中,而冠状动脉的扩张能力、其血流量及血流状态与机体的全身代谢状况息息相关。

当机体处于劳累、激动、应激、虚衰等状态时,上述矛盾更加突显而易打破相对平衡状态导致病变。

而厥心痛所论述的病理变化是以经脉联属和脏腑相互关联为基础的,因此,提出厥心痛概念对心胸部疼痛病症的全方位分析和诊断有极其重要的理论和实践意义。

中医辩证治疗心痛经验本文总结名老中医戴舜珍治疗心痛临床经验，以中医辩证为准则，分型论治。

治疗不外“补”“通”二义，审度症候虚实偏重，予补中、寓通、通中、寓补，注意防“厥”防“脱”乃是治疗之核心。

标签：心痛；临床治疗经验；戴舜珍心痛病名早见于《内经》。

《灵枢·五雅》篇曰：“邪在心，则病心痛”；《素问·标本病传论》亦云：“心病先心痛。

”内经中根据心痛的轻重缓急，又分别提出“厥心痛”，“真心痛”，“卒心痛”等不同名称。

在临床表现方面，《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛。

”如《素问·厥论》曰：“手少阴心主厥逆，心痛引喉，身热，死不可治”。

与现代医学冠心病心绞痛、冠心病心肌梗塞相类似。

汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛气短病》中称本病为“胸痹、心痛”，把病因归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不足，阴邪搏结所致。

本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰相关。

在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉。

在寒冷刺激，晚餐之后，情绪激动，劳累过度等诱因的作用下，使胸阳痹阻，气机不畅，心脉挛急或闭塞而发，总属本虚标实之证。

戴师汲取各家之长，结合自己临床经验，用中医辨证与西医辨病结合的方法，分型论治。

1 脾虚痰湿型症状：胸闷且痛，痛引肩背，脘腹胀满，胃纳欠佳，短气疲乏，肢体沉重，痰多，便溏，舌质淡暗，苔白腻，脉弦滑。

治法：宣痹通阳，健脾豁痰，活血通络。

方药：自拟宣痹通阳汤（瓜蒌15 g、薤白10 g、葛根15 g、党参15 g、炒白术10 g、半夏10 g、木香6 g、泽泻10 g、丹参30 g、桂枝6 g、甘草3 g）。

随证加减：痰浊明显者加茯苓、胆南星、佛手干；心悸不寐加百合、乌药；湿郁化热者去木香、桂枝加茵陈、黄连；胸中闷塞者加郁金、大便溏去瓜蒌加陈皮、藿香。

2 瘀血心痛型症状：胸部刺痛，痛有定处，入夜加重，日久不愈，或胸闷心悸，头晕目眩，舌质紫暗或有瘀斑，苔白或白腻，脉沉细或弦涩，或结代。

厥病的中医辩证和治疗厥病是由于阴阳失调，气机逆乱所引起的以突然昏仆、不省人事，或伴颜面苍白、汗出、四肢逆冷为主要表现的疾病。

轻者发病后一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语和口眼歪斜等后遗症，但病情严重者，则昏厥时间较长，甚至死亡。

【范围】多种疾病可导致厥病的发生。

西医学的休克、低血糖昏迷、高血压脑病、排尿性晕厥以及精神性疾病等病症出现本病主症者，均可参照本篇辨证论治。

【病因病机】一、病因1．外邪侵袭外感六淫或秽浊邪气，邪毒内犯，郁闭气机，使气机逆乱，阴阳之气不相顺接，发为昏厥。

六淫致厥，以中寒、中暑多见，常与气候环境有关。

疔毒疮疡之疾，邪毒过盛，若失治误治，邪毒内陷，亦可致厥。

2．七情内伤忧愁思虑，悲恐恼怒，大惊大喜，或所愿不得，而致气机逆乱或阻遏，阳气不相顺接而发生厥病。

3．饮食劳倦饮食不节，暴饮暴食，积滞内停，上下痞隔，气机升降受阻，则可骤发为厥。

元气素虚者，如遇过度饥饿，或过度疲劳，或睡眠不足，或房劳太过，亦可导致厥病的发生。

4．亡血失津如因邪毒炽盛，伤津耗液，或因失治误治而致大汗吐下，气随津耗，或因创伤出血、产后血崩或吐衄便血等，以致气随血脱，均可致厥。

5．剧烈疼痛跌打创伤，或烫伤烧伤，或中寒冷冻，皆可因剧痛伤气导致气机逆乱而发生昏厥。

此外，痰饮瘀血既是各种病因作用下的病理产物，又可成为厥病的致病原因。

因平素嗜食酒酪肥甘，损伤脾胃，以致聚湿生痰，痰阻中焦，气机受遏，若痰浊复因气逆一时上壅，阻遏清阳，则发生昏厥。

瘀血内停，往往闭阻经络，瘀塞心窍，复因气逆下降，气血阴阳不相顺接则发为厥病。

二、病机1．发病多有明显的诱因，起病急骤，以一过性昏厥为发病特点，往往伴有颜面苍白、汗出肢冷等症，多在短时间内苏醒，亦有病重者，一厥不复而亡，临证当注意。

2．病位肝主疏泄，调畅气机，厥病虽涉及五脏六腑，但与肝的关系尤为密切。

3．病性厥病有寒、热、虚、实之别。

一般来说，厥病虽因病因不同而有气厥、血厥、痰厥、暑厥、寒厥、秽厥、食厥、酒厥、色厥等的不同，但其病性概而言之，不外乎虚、实、寒、热几个方面。

中医关于“厥证”及其防控措施小结
一、厥证
1. 厥证是一种急性病证，临床上以突然出现一时性昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主症。

轻者短时间内即可苏醒，重者昏时间较长，甚则一厥不醒而死亡。

2.病因与情志内伤、体虚劳倦、亡血失津、饮食不节有关，病机主要是气机逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

3.厥证常见气厥、血、痰厥，病理性质有虚实之分。

厥证属危急重症，当以及时救治为要，醒神回是主要的治疗原则，实证宜开窍、化痰、辟秽而醒神，虚证宜益气、回阳、救逆而醒神。

苏醒之后，按病情的不同辨证治疗。

4.本病预后主要取决于正气的强弱、病情的轻重以及抢救治疗是否及时得当。

发病之后，若呼吸比较平稳，脉象有根，表示正气尚强，预后良好；若气息微弱，脉象沉伏，多属危候，预后不良。

二、厥证的日常防控措施
1.预防厥证，应避免情志过极，使其心情舒畅。

对于情绪容易激动，思想狭隘者，平时注意加强思想修养，避免病情反复发作或加重。

2.改变不良饮食起居习惯，加强锻炼，增强体质。

注意劳逸结合，保持充足的睡眠，勿使过度疲劳或饥饿等。

3.已发厥证者，宜采取针对性调护措施，密切观察病情的发展变化，注意保持呼吸道通畅，促进排痰，防止窒息。

4.患者苏醒后，要消除其紧张情绪，针对不同的病因予以不同的康复指导。

5.所有厥证患者均应严禁烟酒及辛辣香燥之品，以免助热生痰，加重病情。

中医执业医师考试中医内科辩证论治：厥证厥证的中医病因病机：1.体质因素此为厥证的病因之一。

体质指人的素质而言，是个体在其生长发育过程中形成的机能与结构上的特殊性，这种特殊性往往决定机体对某些致病因素的易感性。

平素气血运行不畅，或素体阳旺阴亏，或脾虚有痰等，陡遇巨大精神刺激，遂致气血逆乱，发为厥证。

2.情志因素主要是指恼怒惊骇恐吓的情志变动，精神刺激是厥证的主要病因。

在通常情况下，情志是人体生理活动的一部分，然而突遇剧烈的情志变动，超过了生理活动所能调节的范围，就会引起脏腑的功能失调而发病。

“怒则气上”、。

“惊则气乱”、“恐则气下”等即可致气逆上冲或清阳不升，清窍失灵而发生昏仆致厥。

3.暴感外邪主要是暑邪，其性炎热属阳，内侵人体，传变迅速，传人心包，扰乱心神，以致昏不知人而成暑厥。

厥证的病机主要是气机突然逆乱，升降乖戾，气血阴阳不相顺接。

正如《景岳全书。

厥逆》所说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也。

”所谓气机逆乱是指气上逆而不顺。

情志变动，最易影响气机运行，轻则气郁，重则气逆，逆而不顺则气厥。

气盛有余之人，骤遇恼怒惊骇，气机上冲逆乱，清窍壅塞而昏倒为厥;素来元气虚弱之人，陡遇恐吓，清阳不升，神明失养而昏仆发厥。

升降失调是指气机逆乱的病理变化。

气的升降出入，是气运动的基本形式，由于情志、饮食、外邪而致气的运行逆乱，或痰随气升而成痰厥;或食滞中焦，胃失和降，脾不升清而成食厥;或暑热郁逆，上犯阳明而致暑厥。

气为阳，血为阴，气与血有阴阳相随，互为资生，互为依存，气血的病变也是互相影响的。

素有肝阳偏亢，遇暴怒伤肝，肝阳上亢，肝气上逆，血随气升，气血逆乱于上，发为血厥;同样，大量失血，血脱气无以附，气血不能上达清窍而昏不知人，发为血厥。

厥证由于体质和病机转化的不同，又有虚实的区别。

大凡气盛有余者，情志突变，气逆上冲，血随气逆，或挟痰挟食壅滞于上，以致清窍闭塞，不知人事，成为厥之实证;气虚不足，或大量出血者，清阳不升，气陷于下，血不上达，气随血脱，气血一时不相顺接，以致神明失养，不知人事，四肢不温，发为厥之虚证。

国医大师任继学救治危急重症验案三则樊冬梅1，任宝琦21．广州中医药大学第一附属医院脾胃病科（广东广州510405）2．广东省中医院（广东广州510120）【摘要】国医大师任继学教授（任老）擅长中医急症和脑病、心病、肾病，用药有胆有识、当机立断、力挽狂澜。

为充分展现任老深厚的理论功底和勇于创新的大医风范，本文总结救治的三个重症案例：治疗心衰常用白通加猪胆汁汤，并创用人工牛黄代猪胆汁；根据《内经》“魄门亦为五脏使”，悟出从五脏调理便秘、肠麻痹；受唐容川“离经之血便是瘀血”启发，创用破血逐瘀法治疗出血性中风。

【关键词】名医经验；任继学；危急重症；心功能不全；肠麻痹；脑出血【中图分类号】R256．09【文献标识码】A【文章编号】1008－8164（2012）02－0054－02已故国医大师任老为我国当代极富盛名的中医学家，理论功底极为深厚，博览医籍，勇创新说，被誉为“活字典”；临床经验宏富，一生活人无算，尤其在中医急症和脑病、心病、肾病方面卓有建树，为当世所推重，国医大师颜德馨教授称任老为“中医界巨擘”。

我们有幸跟随任老学习多年，获益良深，现总结任老救治危急重症验案三则，以窥一斑。

1白通加猪胆汁汤治愈心衰【病例】赵某，男，66岁，长春第一汽车制造厂工人。

1996年3月6日初诊。

因“心悸气短，不能平卧一年余，加重二周”而就诊。

患者近一年来经常气短、胸闷痛、夜不能平卧，尿少、双下肢轻度浮肿，发作时汗出如雨，曾在吉林省人民医院诊断为冠心病、心功能4级。

经常服用“速效救心丸”，时好时作。

近2周因天气变化，胸闷气短加重，不能平卧，汗多，阵咳，咯少量白痰，带泡沫或夹血丝，下肢浮肿，四肢厥冷，纳少，恶心，颜面苍白，口唇青紫，舌隐青，苔薄白，雀啄脉。

中医诊断：厥心痛；心衰。

证属阳气欲脱，瘀阻心脉。

治法：回阳固脱，强心通脉。

方药：以白通加猪胆汁汤为主。

干姜15g，炮附子10g，葱白3寸，人工牛黄3g（冲服），炒葶苈子10g，童便30ml（兑入药汁中）。