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35年来小儿溶血尿毒综合征流行概况、死亡病例分析和治疗进展首都医科大学附属北京儿童医院(北京100045)张毓文孟群周春菊·论著·摘要为降低小儿溶血尿毒综合征(HUS)的病死率,回顾性调查北京儿童医院35年(1966～2000年)期间HUS年住院患儿概况;分析了18例HUS死亡病例的临床表现、主要死因;并比较了前25年(1966～1990年)与近10年(1991～2000年)两个阶段住院患儿的病死率及主要治疗方法。
结果1966～1990年共收治28例患儿,死亡12例,平均病死率高达42.9%;而在1991～2000年收治的30例患儿中,死亡6例,平均病死率为20.0%。
1997、1998年不仅是HUS发病高峰年,患儿数分别为9例、8例(分别占同期住院的急性肾衰患儿总数的28.0%、42.9%),而且病死率高。
近10年采用甲基泼尼松龙“冲击”配合抗凝疗法及早期实施预防性透析治疗对控制微血管性溶血性贫血和改善肾功能有效。
提示35年来HUS呈散发的流行趋势,1997、1998年为流行高峰年。
本病的主要死因是水中毒及感染。
早期诊断、及时透析和针对内皮细胞损伤的发病机制进行治疗是降低本病病死率的有效措施。
关键词小儿溶血尿毒综合征流行病学死亡原因治疗The epidemic survey of children with hemolytic uremic syndrome(HUS),analysis of the death cases and thera p eutic advance in35y ears in Bei j in g Children's Hos p ital Zhan g Yuwen,Men g Qun,Zhou Chunju.Beijing Children's Hospital Affiliated to Capital University of Medical Sciences, Bei j in g100045Abstract T o reduce the mortality of children with HUS,epidemic survey was performed retrospec-tivel y in Bei j in g Children's Hos p ital from1966to2000,at the same time,the clinical p atterns and the main death causes of these death cases were analyzed.T he mortality and the main therapeutic measures between2 p eriods(this is,from p revious25y ears p eriods of1966～1990and recent10y ears of1991～2000)for these patients admitted to the hospital were compared.T he results showed that12cases died in28patients admit-ted from1966to1990,the mean mortality reached up to42.9%,whereas only6cases died in30patients admitted from1991to2000,the mean mortalit y was20.0%.The e p idemic surve y indicated that1997and1998 not only were the years with high peak incidence of HUS with the cases number9and8separately (accountin g for28%and42.9%of the p atients with acute renal failure in total admitted cases at the same period,respectively),but also with the high mortality.In recent10years,pulse_dose methylprednisolone combined with anticoa g ulation thera p ied and earl y p reventive dial y sis were discovered to be the measures conductive to put the microangiopathic hemolytic anemia(MAHA)under control and improve the renal func-tion.So,it was indicated that the e p idemic of children with HUS had a s p oradic tendenc y with1997and1998 years as the high peak incidence years.Hydro_toxication and infections were the major death cau_ ses.T herefore,earl y dia g nosis,dial y sis in time and treatment directin g to the p atho g enesis of endothelioc y te injuring were the important effective measures in reducing the mortality of this disease.Ke y words child hemol y tic uremic s y ndrome e p idemiolo gy death cause thera py溶血尿毒综合征(hemol y tic uremic s y n-drome,HUS)是一种以微血管性溶血性贫血、尿毒症和血小板减少三联症为主要临床特征的疾病。
病例分析1、病例分析: （5０分）何XX，女，11岁。
主诉：浮肿、尿少7天。
现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38℃+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。
4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约1天2次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹及紫癜史，否认肝炎病史。
平素体健，否认家族有肾炎病史。
体查：T 37℃，P 96次/分，BP 20/12kpa，Wt 48kg，R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。
咽充血+、扁桃体Ⅱ0、心律整，心率70次/分，心音有力，心尖部SM Ⅰ0～Ⅱ0/Ⅵ0柔和，无明显传导。
双肺呼吸音清晰。
腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（-），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。
入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐一次，测BP 20/14kpa。
化验：尿常规：蛋白+++，RBC+++、WBC++、透明管型+。
抗“O” 1：833，血C3 0.1g/L，C4 0.3 g/L，血Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L，Cl 108mmol/L，CO2 16mmol/L，BUN 25.7mmol/L，Glu 6.0mmol/L，Cr 186μmol/L，TP 65g/L， AST 70U ，ALT 58U，入院次日尿量150ml。
根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分），诊断依据（7.5分）和鉴别诊断（7分）2. 写出本病例的长期医嘱（8分）和临时医嘱（7.5分）。
二、病例分析: （5０分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（10分）2. 急性肾功能不全（5分）3. 高血压脑病（5分）4．肝损害查因（1分）诊断依据：①学龄期儿童及前驱感染病史（1分）②茶色尿，尿量↓，< 250ml/m2.d （1分）③紧张性浮肿，BP↑↑（1分）④尿改变：以RBC为主（1分）⑤化验检查：血补体C3↓（1分）⑥化验检查：BUN↑＞22 mmol/L，Cr↑，血K+↑（1分）⑦嗜睡、头痛、视力↓，BP↑抽一次（1.5分）鉴别诊断：1. 狼疮性肾炎（3分）狼疮肾炎：支持点：可有急性肾炎同样临床经过；女性学龄儿常见。
现代实用医学２００６年８月第１８卷第８期・专家论坛・血尿（ｈｅｍａｔｕｒｉａ）是儿童泌尿系统最常见的症状，指尿液中的红细胞超过正常含量，可分为肉眼血尿和镜下血尿。
每１０００ｍｌ尿中混入０．５～１ｍｌ血液即呈肉眼血尿，其颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿液颜色为鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰样。
尿液离心后涂片镜检ＲＢＣ＞３／ＨＰ，不离心ＲＢＣ＞１／ＨＰ，或尿沉渣红细胞计数＞８０００／ｍｌ为镜下血尿。
血尿的发病率各国报道不一，美国男孩为０．５％，女孩为１．０％；日本为０．１５％；中国为０．４２％。
１病因血尿病因复杂，临床诊断较为困难。
血尿既可是肾脏本身病变的症状，也可以继发于全身性疾患。
血尿是因肾脏或其他部位的尿路损伤而引起。
血尿的病因按肾小球性血尿和非肾小球性血尿来分类。
１．１肾小球性血尿指血尿来源于肾小球。
有原发性肾小球疾病，如急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，急进行性肾炎，ＩｇＡ肾炎，遗传性肾病等；继发性肾小球疾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，乙肝相关性肾炎，溶血尿毒综合征，肺出血肾炎综合征，结节性动脉炎，感染性心内膜炎性肾炎等；孤立性血尿；剧烈运动后一过性血尿。
１．２非肾小球性血尿血尿来源于肾小球以下的泌尿系统及全身性疾病。
常见的疾病有：上下泌尿道急、慢性感染；肾盂、输尿管、膀胱结石；特发性高钙尿症；左肾静脉压迫综合征（胡桃夹现象）；先天性肾及血管畸形如多囊肾、膀胱憩室、动静脉瘘、血管瘤等；肿瘤、外伤及异物；结核、原虫及螺旋体等感染；药物所致肾及膀胱损伤如环磷酰胺、磺胺类、氨基甙类抗生素等；剧烈运动后一过性血尿；邻近器官病变，如阑尾炎、盆腔炎等；全身性疾病，如血小板减少性紫癜、新生儿自然出血、血友病等。
２血尿的发病机制目前认为血尿的发病机制有：２．１免疫机制介导的肾小球基底膜损伤免疫复合物（或原位复合物）沉积于肾小球，激活补体，引起免疫炎症损伤，导致肾小球基底膜断裂，通透性增加，红细胞漏出，出现血尿。
儿童血尿诊断的临床思维福建中医学院第一临床医学院郑健教授[教学目的要求]1.掌握小儿血尿中西医的概念、范围和发病特点；2.了解现代医学对小儿血尿的病因分类；3.熟悉小儿血尿的中医病因病机；4.掌握小儿血尿的诊断和鉴别诊断；5.掌握小儿血尿的中医分型论治。
[教学内容]（*为重点#为难点）1.*讲解小儿血尿的中西医概念、范围和发病特点；2.讲解祖国医学对小儿血尿的认识和现代研究进展；3.#讲解小儿血尿的中西医诊断的临证思维特点和异同点；4.讲解小儿血尿的病因分类和鉴别诊断；5.#讲解小儿血尿的中医分型论治。
[教学方法和教具准备]1. 授课时采用PBL的教学方法，以儿童血尿的临床典型病例为引子组织学生讨论，归纳其临床特点，分析其发病原因及其发病机制，梳理阐明其诊断和鉴别诊断的临证思维，掌握中医辨证施治的临证思维模式。
2. 以课堂讲授法为主，教学中以小儿血尿的病因分类为纲，以辨病要点为目，重点讲清小儿血尿的诊断标准和鉴别诊断，明晰小儿血尿的中西医诊疗的临证思维，掌握小儿血尿的中医辨证论治。
3. 采用多媒体教学方法。
4. 授课时间安排：典型病例介绍、讨论、分析10分钟，分析儿童血尿的病因病机讲授15分钟，介绍儿童血尿诊断和鉴别诊断的临证思维时间25分钟，介绍儿童血尿中医辨证施治的临证思维模式时间25分钟，概括儿童血尿的定义和诊断特点并进行课堂小结时间5分钟。
[自学指导或参考资料]1. 根据课程表进行课前预习；2. 根据课堂讲授内容复习教材相关章节；3. 必要时参考资料以助理解和复习。
1 病例讨论1.1 病史摘要患儿，吴＊＊，女性，12岁，以持续肉眼血尿伴蛋白尿3个月为主诉于入院。
入院前3个月无明显诱因出现持续性全程血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛，无少尿、浮肿、头晕及发热。
发病前1个月患“水痘”自愈，10天前咳嗽，口服土霉素一周好转。
家族史中无肾脏病及耳聋患者。
入院查体：血压正常，除贫血外观外，未见其它异常。
病案记录姓名：*** 住院号：***2020-02-03 15:32 首次病程记录病例特点：1、[老年]男性，30余年前患“乙型肝炎”。
患“冠心病”20余年。
2017年行右眼白内障手术。
2、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
3、查体：T:36.2℃ P:90次/分 R:20次/分 Bp:133/76mmHg。
一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
入院诊断：1、血尿2、冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断依据：1、间歇性无痛性全程肉眼血尿2月。
2、查体：双肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
鉴别诊断：1、泌尿系结石：多表现为腰腹部疼痛后出现肉眼血尿，多为绞痛，可伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，查体肾区可有叩击痛。
B超、IVP或CT等影像学检查可见有结石影可明确诊断。
2、膀胱肿瘤：多表现为无痛性全程肉眼血尿，多无其它不适症状，B超或CT等影像学检查可见膀胱内实性占位病变，膀胱镜检查+活检可明确诊断。
诊疗计划：1、泌尿外科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食；2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿粪常规、血生化、凝血四项、乙肝三系、HIV、丙肝、梅毒、胸片、心电图、腹部增强CT等；3、请示谭波副主任医师，制定进一步诊疗计划。
*** 2020-02-04 15:54:49 ***副主任医师首次查房记录[***副主任医师]首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双病案记录姓名：*** 住院号：***肾区无隆起，无叩痛，腹软，无压痛及反跳痛。
腹部增强CT：前列腺钙化灶，余下腹部、盆腔CT未见明显异常，建议进一步检查。
肝囊肿。
胸片：左肺上野结节灶，建议进一步检查。
2020-02-04 尿液分析+尿沉渣:NRBC 3258个/uL,NWBC 50个/uL。
结合以上病史、查体及辅助检查，诊断1、血尿 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 3、左肺结节成立。
6中国医药指南 2009 年 5 月第 7 卷 第 10 期 Guide of China Medicine, May 2009, V ol.7, No.10血尿和蛋白尿是儿科肾脏疾病常见的症状。
虽然，大多数患儿的预后较好，但仍有部分患儿在疾病发生的数年后出现肾衰竭。
近年的研究表明，肾小球滤过率与肾小管间质损害之间的关系远较肾小球损害的关系更密切。
本研究就有关血尿、蛋白尿患儿的肾小球及肾小管的病变情况进行分析，以评价不同临床表现患儿的肾小球及肾小管病变程度。
1 对象及方法1.1 患者选择1998年至2008年期间共收集住院患儿75例，临床表现为单纯血尿和血尿伴蛋白尿，年龄3~14岁，平均8.9岁，男∶女为42∶33，并剔除了有出血倾向、孤立肾、肾动脉瘤等肾活组织检查禁忌证的病例。
将这些患儿分为两组：第一组：单纯血尿患儿组，共有45例，均有不同程度的持续性或发作性的肉眼血尿或镜下血尿，即尿检尿RBC ≥3/HP ，无肾功能不全，不伴高血压，病程＞6个月。
第二组：血尿伴蛋白尿组，共有30例，24h 尿蛋白定量均＞150mg ，同时伴有尿检RBC ≥3/HP ，病程＞3个月。
并根据24h 尿蛋白定量将血尿伴蛋白尿组的患儿分成3组，500mg 以下为第一组、500~1000mg 为第二组、1000mg 以上为第三组。
1.2 试验方法75例患儿的肾组织均进行光镜、免疫光镜和电子显微镜的检查。
本研究主要对肾组织在电镜下的病理变化进行分析。
肾脏病理学参考Katafuchi 半定量标准[1]：肾小球积分1~12分，包括系膜增殖程度1~4分，节段性损害（如新月体、节段硬化、球囊粘连）0~4分，球性硬化0~4分。
肾小管间质病变的评分标准[1]：①肾小管变性、血尿、蛋白尿与儿童肾小管间质病变陈 璐 李雅春 洪建国【摘要】目的 本研究就有关血尿、蛋白尿患儿的肾小球及肾小管的病变情况进行分析。
方法 血尿患者和血尿伴蛋白尿的患者共75例。
儿童血尿病例分析
首都医科大学附属北京儿童医院樊剑锋
今天我们讲的是儿童血尿的病例。
血尿是儿科泌尿系统疾病常见的症状，病因多种多样。
分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。
在临床作出血尿诊断的时候，一定要除外假性血尿。
今天我们举的第一个例子是6岁的男孩，主因呕吐2天，酱油色尿1天入院。
患儿于2天前进食柿子以后出现呕吐腹痛，排酱油色尿并出现面色苍黄，乏力精神弱，面部有针尖大小的出血点。
在当地医院查尿常规：蛋白3+，红细胞偶见。
既往体健，否认肝炎病史。
否认家族遗传史。
入院查体患儿精神反映弱，嗜睡，呼吸尚平稳，面色、口唇苍白，巩膜黄染，颜面、眼睑无浮肿，心、肺、腹查体未见异常，腹部肝脾未及，颜面四肢可见针尖大小的出血点。
血常规检查：提示血色素、血小板明显降低，网织明显升高。
血生化检查：Bun，肌酐明显升高，总直胆，乳酸脱氢酶AST异常升高，提示有溶血，肾损害。
免疫检查，ASO、补体、自身抗体，双连 DNA 抗体均是阴性。
Coomb ' s实验是阴性。
凝血检查正常。
腹部 B 超提示双肾实质弥漫性损害。
骨髓穿刺检查提示红系造血旺盛。
诊断为溶血尿毒综合征。
尿色的改变是因为溶血所致的血红蛋白尿，非真性血尿。
第二例是一个15岁的女孩，在剧烈运动后腹痛伴酱油色尿半天入院。
入院以后查尿常规蛋白3+，红细胞偶见。
生化检查提示Bun，Scr，肌酶明显升高。
免疫学检查均是阴性。
本患儿的诊断考虑为肌溶解所致的肌红蛋白尿，也是假性血尿。
上两例的治疗主要是支持疗法，保持水电解质的平衡。
给予碱性液输注，促进肌红蛋白和血红蛋白的排出，减轻对肾脏的毒性。
同时可以考虑血液净化，如血液透析和血浆置换。
在溶血尿毒综合征的患儿还可以输注新鲜血浆，减少血小板的聚集。
第三个例子，是一个10岁的男孩，主因茶色尿4天入院。
入院前4天患儿出现尿色深，呈浅茶色尿,家长未予注意。
入院前1天尿色加深，出现乏力，眼睑颜面浮肿, 尿量明显减少，尿量每天为200ml。
在当地予治疗无效,转入我院。
追问病史，患儿两周前曾经患化脓性扁桃体炎,既往体健,否认家族史。
入院查体，血压明显升高150/100mmHg，精神弱，双眼睑颜面水肿。
咽部充血，双肾区叩痛阳性，双下肢非可凹性水肿。
血常规检查三系均正常。
尿常规外观是茶色，镜检红细胞满视野,蛋白2+。
免疫学检查抗链“ O ”明显升高，补体C3明显降低。
血生化 bun 、肌酐轻度升高。
自身抗体是阴性的，胸片检查可见中量的胸腔积液。
诊断为急性链感后肾小球肾炎。
治疗是急性期卧床休息至肉眼血尿消失，水肿消退，血压下降。
饮食给予限盐限水限蛋白。
同时给予抗感染10-14天。
利尿降压处理。
第四例患儿是一个12岁的女孩，主因浮肿、少尿7天入院。
入院前7天患儿双眼睑浮肿，茶色泡沫尿，入院前1天浮肿加重波及全身，当地医院给予抗炎、利尿、静点白蛋白治疗，患儿浮肿未好转，转入我院。
发病以来，患儿精神弱，伴有畏光，脱发。
既往体健。
否认肾脏病的家族史。
入院查体患儿精神反应弱，血压明显升高154/93mmHg，双眼睑颜面浮肿，咽部充血，腹部移动性浊音阳性，肾区叩击痛阳性，双下肢可凹性的水肿。
尿常规提示深茶色，蛋白3+，红细胞也是满视野。
做24小时尿蛋白定量，提示是一个大量蛋白尿。
血沉明显增快。
生化检查白蛋白轻度减低，球蛋白升高，胆固醇升高，补体C3、C4均明显降低。
ASO 正常，自身抗体，抗核抗体、双连 DNA 抗体均为强阳性。
诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。
给予治疗，一般治疗是极期卧床，避免日晒，积极防治感染，暂时避免预防接种。
原发病的治疗是给予激素强的松口服，在病情进展的时候可以甲强龙冲击治疗。
病情稳定以后联合细胞毒药物。
第五例患儿，是一个6岁的男孩。
主因间断肉眼血尿2年，入院。
2年前患儿感冒后出现肉眼血尿，为洗肉水色，全程均匀一致，在当地医院检查蛋白2+，红细胞满视野。
ASO、补体、肾功能、血色素均正常。
给予抗感染治疗后肉眼血尿的消失。
出院以后患儿一直镜下血尿，没有蛋白尿，无其他不适。
入院前3天患儿感冒后再次出现肉眼血尿，发病以来精神反应可，食纳佳。
既往体健，家族遗传史:患儿小姨有镜下血尿。
入院后查体，患儿精神反应好，呼吸平稳，未见浮肿，未见皮疹，肾区的叩击痛也是阴性。
尿常规：蛋白+，红细胞满视野。
入院查自身抗体免疫学检查， ASO 、补体均是正常的。
眼底、听力的检查均是正常，筛查父母尿常规正常。
做腹部的超声、心电图、中段尿培养、尿钙， IVP 均正常。
做肾活检，提示是一个薄基底膜肾病。
薄基底膜肾病是引起血尿的一个重要疾病。
预后良好。
因此本病无特殊治疗，避免感染和过度劳累，定期检测尿常规、血压、肾功能。
第六例患儿是一个4岁的男孩，主因发热3天，肉眼血尿2次入院。
患儿因发热在当地就诊，考虑是呼吸道感染，给予头孢拉定1g静点，在静点的过程当中出现肉眼血尿，腹痛。
查尿常规提示红细胞满视野。
查ASO、补体、肾功能、血色素均正常。
既往体健，否认肾脏病的家族遗传史。
入院查体，呼吸平稳，未见浮肿，咽部充血，心、肺、腹均是正常的。
入院以后查 ASO 、补体、肾功能均正常。
尿常规是一个蛋白+，红细胞满视野。
考虑是一个药物性的肾损害导致的血尿。
治疗就是休息，停用头孢拉定。
补液促进药物代谢,避免血容量不足加重肾损害。
适当给予碱性液减少血红蛋白的肾毒性。
第七例患儿是一个2岁的男孩，主因面色苍黄2月，肉眼血尿2次入院。
既往体健，否认肾脏病的家族史。
查体是一个精神反应弱，面色苍黄，口唇苍白。
腹部因为患儿哭闹触诊不满意。
查尿常规也是一个肉眼血尿，红细胞满视野，血常规提示贫血。
腹部超声提示是一个腹膜后的巨大包块，右肾受累。
做活检病理切片提示神经母细胞瘤。
治疗方案就是手术+化疗。
第八例血尿的患儿是一个13岁青春期的男孩，主因持续镜下血尿3个月入院。
否认肾脏病的家族史。
化验检查就是一个尿常规提示镜下血尿。
其它实验室检查是正常的。
腹部超声考虑是一个膀胱有异常回声。
入院以后做一个膀胱镜检的检查，发现膀胱异物。
治疗方案就是膀胱镜取异物。
总的来说，儿童血尿它的病因多种多样，治疗要根据原发病而异。
