儿童血尿的诊断与鉴别诊断98页PPT

白血病、血友病、血小板减少性紫癜、 LN、过敏性紫癜、 亚急性细菌性心内膜炎、慢性心衰 医学PPT
药物或化学作用
邻近器官疾病
前列腺炎、急性阑
尾炎、急性盆腔炎
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Causes of血尿的鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断
很多疾病都可以发生血尿，血尿的鉴别诊断就 相当重要，可从以下几方面考虑。
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血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的分类
镜下血尿与肉眼血尿；
持续性血尿与一过性血尿；
症状性血尿与孤立性血尿；
痛性血尿与无痛性血尿；
血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，
即使血尿轻微，也应引起足够的重视并查明
病因，及时处理，以免贻误治疗的最佳时机。
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血尿的诊断与鉴别诊断
血尿的病因
泌尿系统本身疾病所致；1.泌尿外科疾病
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子宫内膜异位症
血尿的诊断与鉴别诊断
临床征象和诊断要点 与月经同步的肉眼血尿。 膀胱镜下紫蓝色斑块出血。
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肾内科疾病
血尿的诊断与鉴别诊断
急性肾炎综合症：有镜下血尿以至肉眼血尿。尿 中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微镜下有畸 形红细胞。 特发性肾脏血尿综合症：IgA肾病、特发性灶性 肾小球肾炎；多见于男性，临床表现轻微蛋白尿 不明显且少出现红细胞管型。 遗传性肾炎。小儿发生血尿，常伴有耳聋。 急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜下血 尿以至肉眼血尿，无畸形红细胞，有时可见嗜酸 性红细胞。 肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征，偶 可见血尿。
理化因素：如放射性膀胱炎，放射性肾炎，汞、砷、 铅等重金属中毒。
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血尿的诊断与鉴别诊断

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结合病史及体检综合分析 （一）
• 1、年龄特点： ★.新生儿期:自然出血、严重缺氧、窒息等。 ★ 婴幼儿期：泌尿系感染和先天性尿路畸形、肾脏肿瘤、溶血尿 毒综合征、遗传性肾炎及薄基底膜肾病等。
★儿童期：各类原发及继发性肾炎、泌尿系感染、家族性良性血 尿、遗传性肾炎、高钙尿症及左肾静脉受压等。
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血尿来源(一)
• 1、肉眼观察：暗红色尿多来自肾实质或肾盂，鲜红色或 带有血块者常提示非肾小球性疾患出血，血块较大者可能 来自膀胱出血，尿道口滴血可能来自尿道。
• 2、尿三杯试验：非全程血尿提示非肾小球性，如初段血 尿常见于尿道疾病；终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿 道及前列腺疾病；全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾 病。
小儿血尿诊断常规
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1
血尿定义
• 指尿中有超过正常量的红细胞。取10ml清洁新鲜中段尿离心 1500转/分，5分钟，沉渣镜检，尿红细胞＞3个／高倍视野。 三次以上有病理意义。
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2
病因
l、肾小球性血尿 ： ①原发性肾小球疾病， ②继发性肾小球疾病， ③遗传性肾小球疾病， ④剧烈运动后一过性血尿。
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3
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结合病史及体检综合分析 （二）
• 2、有关的病史：①有无前驱感染及时间关系，②药物史。③外 伤史，④有无与鼠类接触史，⑤有皮肤紫癜史支持紫癜性肾炎， ⑥有肝炎病史⑦剧烈运动，⑧家族肾脏病史，⑨家族中出血史， ⑩家族结石史。
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结合病史及体检综合分析（三）
• 3、伴随症状①尿路刺激症状：泌尿系感染、结核、高钙尿症。 ②肾区绞痛：结石。③瘦长体型：特发性肾出血。④肾区肿块： 肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水等。⑤肝脾肿大：肝豆状核变性。 ⑥有全身多系统损害。⑦伴有贫血及咯血者应疑为肺出血肾炎 综合征。⑧有胃肠炎表现，随后出现溶血性贫血、血小板减少 者要考虑溶血尿毒综合征。⑩伴蛋白尿、水肿、高血压，要考 虑肾小球疾病。

伴随症状及体征 水肿、高血压、尿液中见发现管型及蛋 白尿 近期上呼吸道感染、皮肤感染、胃肠道 感染 发作性肉眼血尿 血尿家族史
感觉异常 肺出血、咯血 伴有皮疹和关节症状
常见疾病 原发性或继发性肾小球疾病
急性链球菌感染后肾小球肾炎、lgA肾病、 溶血尿毒综合征 lgA肾病、Alport综合征、薄基膜肾炎 Alport综合征、薄基膜肾炎，隐性多囊 肾 Fabry病 肺出血-肾炎综合征 紫癜性肾炎、狼疮性肾炎
诊断和鉴别诊断
• （1）.真性血尿与假性血尿：血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血 尿的情况：
①摄入大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜、黑莓、甜菜）或药物（ 如大黄、利 福平、苯妥英钠）等引起的红色尿；
②A.血红蛋白尿（尿为酸性，呈酱油色，见于阵发性睡眠性血红蛋白症、蚕豆病、血 型不合输血反应、肾梗死、肾实质区域内溶血。注意：当尿低渗比重<1.006时，尿中红细胞 溶解，可形成假性血红蛋白尿）；B.肌红蛋白尿
1.各种原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎、Alport综合征、薄基膜病、lgA肾病、 肺出血-肾炎综合征等。
2.感染：肾结核、肾盂肾炎。 3.畸形：肾血管畸形、先天性多囊肾、游走肾、肾下垂、肾盂积水等。 4.肿瘤：肾胚胎瘤、肾盏血管肿瘤等。 5.肾血管病变：肾静脉血栓形成、左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）。 6.损伤：肾挫伤及其他损伤。 7.药物：肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、杆菌肽、水杨酸制剂、磺胺类、苯妥英 钠、环磷酰胺等均可引起肾损害产生血尿。
无
有
关
关
非泌尿系统疾病
泌尿系统 临近器官 疾病：子 宫内膜异 位、阑尾 炎、盆腔
炎
血液系统 疾病：白 血病、血 小板减少 性紫癜、 血友病、 再生障碍 性贫血

避免接触 有害物质， 如二手烟、 化学物质 等
定期进行 身体检查， 及时发现 并治疗疾 病
保持良好 的心态， 避免过度 紧张和焦 虑
饮食调理与运动建议
饮食建议：多吃蔬菜水果，少吃辛辣刺激性食物，避免高脂肪、高糖、高盐食物
运动建议：适当进行有氧运动，如慢跑、游泳、骑自行车等，增强体质，提高免疫力
保持良好的生活习惯：早睡早起，避免熬夜，保持良好的心态 定期体检：定期进行身体检查，及时发现并治疗疾病
其他治疗方法
药物治疗：使用抗炎药、抗过敏药等药物进行治疗 饮食调整：避免辛辣、刺激性食物，多喝水，保持饮食清淡 生活习惯调整：保持良好的作息习惯，避免过度劳累 心理辅导：对患儿进行心理辅导，减轻心理压力，提高治疗效果
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小儿单纯性血尿的预防与日常护理
预防措施
保持良好的饮食习惯，避免 辛辣刺激性食物
其他：如药物过敏、放射性损伤等
泌尿系统结石
病因：尿液中矿 物质沉积形成结 石
症状：血尿、疼 痛、排尿困难等
诊断方法：超声 、X线、CT等
治疗方法：药物 治疗、手术治疗 等
泌尿系统损伤
尿路感染：细菌、病毒等微生物感染导致 尿路结石：尿液中矿物质结晶沉积形成结石，刺激尿道黏膜 尿路梗阻：尿道狭窄、肿瘤等导致尿液排出受阻 尿路损伤：外伤、手术等导致尿道黏膜损伤
治疗方案：药物治疗、手术治疗、饮食调整等
实践经验：根据病情选择合适的治疗方案，注意药物剂量和副作用 讨论：如何提高诊断准确性，如何制定个性化治疗方案，如何预防 复发等
患者家属经验交流与互动
患者家属分享：如何发现孩子血尿 医生建议：如何应对孩子血尿 患者家属提问：如何预防孩子血尿 医生解答：如何预防孩子血尿
临床表现与诊断标准

尿红细胞形态 肾脏B超 肾脏CT 肾盂静脉造影 详细询问病史及查体 相关血液检查
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血尿定位方法
血尿同时存在蛋白尿，尤其24h尿蛋白 >0.3克时，可视为肾小球性血尿。
尿中有红细胞管型，是肾小球性血尿非常 特异的指标。
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尿红细胞检查
1979年Brich提出可根据尿中RBC形 态区分肾小球性和非肾小球性血尿。
α2 –巨球蛋白（α2-MG）是大分子蛋 白，分子量约77万，正常情况下不能被肾 小球基底膜滤过，故在尿中含量甚微，只 有当肾小球基底膜严重受损或血液成分进 入尿中时，α2-MG才升高。
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单纯肾小球性血尿时，由于α2-MG不 被或仅有少量被肾小球基底膜滤过，故尿
中含量很低，而非肾小球性血尿，尿中红 细胞来自破损的小血管，故α2-MG也同时 从破损的血管中溢出，导致尿中α2-MG明 显上升。可用以鉴别血尿来源的一项指标。
有作者认为从治疗角度不值，因肾穿所见 无助于治疗，如一组36例肾穿后改变治疗仅1 例。
另一种看法认为：
明确了病因，可使医患双方减免了焦虑、 避免了一些不必要的检查、明确了预后。
还可能发现某些有可能进展的疾病而获及 时治疗（如FSGS)。
共同的认识：必须密切随访和观察
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小儿单纯血尿的常见原因
聋和眼病变。
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诊断及鉴别诊断
诊断：电镜下GBM变薄 鉴别诊断：与Alport综合征同属基底膜病，在
慢性、家族性、血尿等方面类似。
进行性肾功能减退，高频性神经性耳聋，眼病 变、电镜下GBM广泛增厚、折叠与变薄的GBM并 存是典型的Alport综合征的表现。

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诊断步骤：第一步：鉴别真性血尿与假性血尿


血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情 况：
（1）摄入含大量人造色素（如苯胺）的食物（如蜂蜜）或药物（如 大黄、利福平、苯妥因钠、阿霉素、非那吡啶、酚噻嗪、酚酞、去铵 胺、思波维铵等）及非致病性黏质沙雷菌（红尿布综合征）等均可引 起红色尿；抗疟药（帕马喹、伯氨喹、奎尼叮、柳氮磺胺吡啶）、复 合维生素B、胆红素、胡萝卜素、甲硝唑、呋喃坦啶、磺胺类均可引 起棕色尿；含铁血黄素、黑酸尿症、黑素、奎宁、大黄等均可引起棕 黑色尿；非那吡啶、利福平、尿酸盐、华法林等可引起橙色尿。 （2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿，尿潜血阳性，但尿中无红细胞。（3） 卟啉尿可呈葡萄酒色尿。 （4）初生新生儿尿内之尿酸盐（砖尘综合征）可使尿布呈红色。但 以上尿检查均无红细胞可资鉴别。 （5）血便或月经血污染尿液。
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1 . 3 结合肾活检病理结果分析肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有 极为重要价值，儿童最为常见的是系膜增生性肾炎、IgA肾病、薄基 膜肾病、轻微病变型肾炎及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小 球疾病如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、 胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断，免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球 肾炎、IgA 肾病、IgM 肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、 Alport 综合征、轻链沉积病价值极大。
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2 . 3 结合辅助检查分析
（1）两次尿培养阳性，尿菌落计数＞105个，可诊断泌尿道感染。（2）尿培养 检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3 次以上晨尿沉渣找抗酸杆 菌，其阳性率为80%～90%，24 h 尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%。 （3）非肾小球性血尿中26%是由于肾结石引起，故全尿路X 线平片检查在非肾小 球性血尿病因诊断中非常重要，对于尿酸结石，X 线检查阴性者可采用B 超检查。 （4）对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP 阴性而持续血尿 者，应行B 超或CT 检查，以排除小的肾肿瘤，小结石，肾囊肿以及肾静脉血栓 形成，若仍阴性者，可行肾活检。 （5）左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色Doppler 检查可以 确诊。 （6）儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，目前儿童仍以24 h 尿钙定量＞0.1 mmol/kg（4mg/kg）为高钙尿症的确诊标准。尿钙（mg）/尿肌酐 （mg）＞0.21 为其过筛检查，多次尿钙（mg）/尿肌酐（mg）＞0.21 也有诊断价 值。

以下指征可考虑肾穿刺：
❖持续镜下血尿或发作性肉眼血尿＞6月 ❖伴明显蛋白尿，已排除链球菌感染后肾炎者 ❖伴高血压及氮质血症者 ❖伴持续低补体血症者 ❖有肾炎或耳聋家族史者
辅助检查
腹平片：结石、异常钙化 超声：畸形、积水、多囊肾、肿物、位置、结石 IVP：除显示结构外，并粗略估肾功能 其它影像学检查(CT、核磁共振) 膀胱镜 核素肾图 肾活检指征：镜下血尿>6月，伴发蛋白尿，高血
选择相应的检查
非肾小球血尿者
❖清洁中段尿培养 ❖尿钙/肌酐比值＞0.21时，则测定24小时尿钙 ❖疑为全身出血性疾病时则需要做相关血液检查 ❖疑为结核时需做血沉、PPD及X线检查 ❖B超检查，肾脏形态，有无结石、畸形、肿物 。
选择相应的检查
肾活检对明确肾小球性血尿的病因、 肾指小导球治血疗尿和者判断预后有很大帮助，有
❖ 血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；
❖ 新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。
❖ 假性血尿的特点：尿液透明不混浊，静置后无红 色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞。
判断血尿时应注意几种情况
1、假阴性：如大量饮水，血尿因尿液中的红细 胞在低渗状态下发生裂解，检查时出现假阴 性。
2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血混入 尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直 肠疾病出血等。
SUCCESS
THANK YOU
2020/10/2
结合病史及体检综合分析
❖有胃肠炎表现，出现溶血性贫血、血小板减少 者要考虑溶血尿毒综合征
❖伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血者应疑 为肺出血肾炎综合征
❖发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤 出血点应考虑流行性出血热
❖伴蛋白尿、水肿、高血压，要考虑肾小球疾病 ❖伴感觉异常，应考虑Febry病

案例四：泌尿系肿瘤导致的血尿
总结词
泌尿系肿瘤是儿童血尿的罕见原因之一，通常为恶性病 变。
详细描述
泌尿系肿瘤侵犯尿路黏膜时，可能导致血管破裂出血， 出现血尿。患儿还可能出现腹部肿块、疼痛等症状。
THANKS
感谢观看
体格检查
对患儿进行全面的体格检查，包括身 高、体重、血压等一般指标的检查。
注意检查腹部、腰部、膀胱等部位是 否有异常，如肿块、压痛等，以辅助 诊断。
实验室检查
进行尿液检查，包括尿常规、尿沉渣分析、尿培养等，以确 定是否为血尿及病因。
根据需要，进行血液检查，如肾功能、电解质、血常规等， 以了解全身状况和评估病情。
血尿的伴随症状
蛋白尿
部分患儿可能出现蛋白尿 症状，表现为尿液中泡沫 增多。
高血压
部分患儿可能出现高血压 症状，表现为头痛、头晕 等。
肾功能不全
长期血尿可能导致肾功能 不全，表现为乏力、食欲 不振等。
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儿童血尿的待查原因
泌尿系统感染
急性肾盂肾炎
常见于年长儿，临床表现为发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等，尿常规检查可 见白细胞和红细胞。
膀胱炎
常见于年幼儿，临床表现为发热、腹痛、尿频、尿急、尿痛等，尿常规检查可 见白细胞和红细胞。
肾小球肾炎
急性肾小球肾炎
临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压等，尿常规检查可见大量红细胞和蛋白 尿。
慢性肾小球肾炎
临床表现为长期血尿、蛋白尿、水肿、高血压等，尿常规检查可见持续的红细胞 和蛋白尿。
泌尿系结石
避免滥用药物
及时就医
如孩子出现持续血尿、伴随其他症状 或血尿症状加重，应及时就医，以免 延误治疗。
家长应避免擅自给孩子使用抗生素等 药物，以免造成肾脏损伤。

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血尿与疾病的相关分析
1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8.
肾小球性血尿：血尿伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白 尿或全身症状，应考虑原发性或继发性肾小球疾病： 新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿，首先考虑急性肾炎 伴有水肿、大量蛋白尿应考虑肾病综合征 伴有皮肤紫癜，应考虑紫癜性肾炎 伴有出血点、贫血、黄疸、肾功能不全应考虑溶血尿毒综合征 伴有发热、皮疹、贫血等应考虑狼疮性肾炎。 伴原因不明发热、消瘦、贫血及喀血史，应考虑肺出血肾炎综 合征 发热伴面、颈、上胸部潮红，热退后出现低血压、休克、少尿 时应考虑流行性出血热。 伴贫血、耳聋、肾功能进行性恶化，尤其男孩，应考虑遗传性 肾炎。（Alport综合征）
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双相性血尿：
1 急性肾炎早期、IgA肾病、慢性肾衰和用 强利尿时。 2 肾结石血尿。 3 肾球门血管病
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药物性血尿

可以是肾小球性，也可以是非肾小球性，其发病机制 为： 1 肾毒性：肾小管受损，严重可制急性肾衰。如，氨基糖 甙类抗生素，对氨基水杨酸、汞制剂、金制剂。 2 过敏性：通过免疫机制引起间质性肾炎，如：青霉素、 保泰松、多粘菌素和磺胺类药物，临床表现为：皮疹、 腹痛或腰痛、少尿、血尿常伴有白细胞增多，多有肾 小管功能损害。 3 机械性：药物在肾小管形成结晶，造成机械性损伤。如： 磺胺类、细胞毒性药物、甘露醇等高渗性药物。
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治疗

药物治疗： 1.血管紧张素转化酶抑制剂,减少滤过,减 轻返流引起的腰痛。 2.抗凝剂：可防治局部血栓。 3.止痛剂：用于缓解腰痛。 4.手术治疗：去肾脏神经手术、自体肾 移植术或肾切除
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非肾小球性血尿
1 泌尿系感染、肾结核、出血性膀胱炎、 异物：伴尿频、尿急、尿痛和排尿障碍。 2 泌尿系结石：伴腰痛或腹痛。 3 全身凝血障碍：伴全身出血症状。 4 泌尿系畸形：B超检查可诊断。

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血尿诊断总体思路
血尿时应首先除外外科性血尿 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查内 科性血尿的原因
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或细胞计数盘计数红细胞>8000个/ml。
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血尿产生的机制
肾小球性血尿： 尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受
到物理性损伤 尿红细胞在流经肾小管时受到尿PH、
管腔内渗透压及代谢物质等化学因素的影响 而发生大小形态的改变。
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血尿产生的机制
非肾小球性血尿： 肾脏/尿路血管的破裂，血液直接进入尿
继发性
急性肾小球肾炎 糖尿病肾病
急进性肾小球肾炎 狼疮性肾炎
慢性肾小球肾炎 紫癜性肾炎
遗传性 Alport综合征 薄基底膜肾病等
隐匿性肾小球肾炎 药物引起的肾小 球疾病
IgA肾病
病毒伴发的肾小 球损害等
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肾实质病变
肾外因素
肾肿瘤：肾癌、错构瘤。 肿瘤：肾盂、输尿管、膀胱、 尿道。
血管异常：胡桃夹现象、动 前列腺增生。 静脉畸形
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血尿的诊断思路
定性诊断： 真性血尿、假性血尿及颜色尿。
定位诊断：尿三杯实验
病因诊断
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血尿
真性血尿
假性血尿
肾小球性血尿
继发性 肾小球 疾病
原发性 肾小球 疾病
遗传性 肾小球 疾病
非肾小球性血尿
感结肿损其 染石瘤伤他
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区分真假血尿
尿标本离心
沉渣显示红色 上清显示红色
血尿
干化学试纸法
(-)色素或食物
肾下垂、尿路结石等在运动后可出现血尿， 应与其鉴别。