江苏农牧科技职业学院学生自主联系顶岗实习单位申请表

学生外出自主实习申请表
注：①实习开始前1周为申报时间，特殊情况可延长1周。

②申请时请务必提供四个附件材料：“接纳单位意见（盖单位公章）”、“校外指导教师简介”、“校外指
导教师职称复印件”、“外出自主实习承诺书（手写）”。

③“学生工作办公室意见”由所属年级辅导员或学院学工工作副书记签署。

④本表一式两份，一份报学院教务办备案，一份由教研室存档。

外出自主实习承诺书（参考格式）
我名叫，是土木工程学院班的学生，学号。

由于，我自愿申请外出自主实习。

在外出自主实习期间，我郑重作出以下承诺：
1、遵守国家法律法规，遵守工作单位的规章制度，维护中南林业科技大学学子
的良好形象；
2、确保人身与财产安全，个人安全由自己负责，与学校无关；
3、加强与校内外指导老师的沟通与联系，及时反馈实习的进度，认真向老师学
习，确保实习质量，确保按时返校。

承诺人:
2015/3/4
承诺书必须手写，否则不予认可。

年月日
系主任意见
系主任签名:
年 月日
备注
亦可附上家长同意本人自主实习的签字书，粘贴于本页背后。
说明：
1．申请自主实习的同学须附实习单位及岗位介绍纸质材料。
2．所有学生必须按学院的统一要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则不能正常毕业。
4. 保证实习期间能持续顺利地和辅导员保持联系；
5．因实习需要在外住宿，我将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生。若出现任何意外，都与学院、系部无关，由本人承担一切责任。
学生签名：年月日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习。
家长签名：
年 月 日
实习
指导
老师
意见
同意按学校要求完成顶岗实习指导任务。
2．不需要学院推荐实习单位和就业单位，并保证在 年 月 日前交回“顶岗实习手册”。
3.保证在年 月 日前交回“就业协议”。
个人承诺：
1．严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关学生顶岗实习的管理制度；
2．按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3．保证按时完成顶岗实习各项教学要求，实习结束时提交顶岗实习手册及相关材料；如未按时按要求上交顶岗实习手册及相关材料者顶岗实习成绩不通过，因此不能顺利毕业者责任自负。
实习指导老师签名:
年 月 日
实习
单位
意见
我单位同意接收_________同学自年月日至年月日在我单位实习。负责该生在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。待该生获取毕业证书后即与其签订正式的劳动合同。
单位签章：
年月日
辅导员意见
同意该Байду номын сангаас自主选择实习单位，并承诺按时收取相关材料。

职校顶岗实习申请表（自主）
附件：1、有效期内的营业执照复印件。

（班主任审核：签名：）
2、有效法人身份证复印件。

（班主任审核：签名：）
3、实习生在有效期内的营业执照复印件、有效法人身份证复印件背面签名。

4、与本表一并送交学校市场资源部。

备注：1、此表由联系顶岗实习单位的学生如实填写；
2、学生联系方式有更改时应及时与班主任取得联系；
3、必须按学校要求按时参加相关考试，毕业信息采集等，否则不能毕业。

4、一式二份，一份班主任保存，一份交资源部存档。

职业中专学校
市场资源部。

自主实习申请表
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 学校：
5. 专业：
6. 年级：
7. 联系电话：
8. 邮箱地址：
二、实习意向
1. 实习职位：
2. 实习时间：
3. 实习地点：
4. 实习时长：
5. 实习目的：
6. 实习期望收获：
三、教育背景
请列出你的教育背景，包括学校名称、专业、在校时间、主修课程等。

四、实习经历
请列出你的实习经历及相关信息。

五、技能与能力
1. 请列出你的专业技能和证书。

2. 请列举你的其他技能和能力，如语言能力、计算机能力等。

六、实习动机与理由
请简述你选择该实习机会并解释你的动机和理由。

七、自我评价
请简述你的个人特点、优势和不足。

八、推荐人信息
请提供一位推荐人的联系方式，包括姓名、职务、联系电话和邮箱
地址。

九、附件
请列出你提供的所有附件，如简历、证书、推荐信等。

十、声明与签名
我保证以上填写的信息真实准确，并愿意承担由此产生的一切责任。

签名：日期：。

电话
E-mail
QQ号
其它方式
实习期间有关保证
我自愿选择在校外自主实习，并保证做到以下几点：
1．保证在实习期间严格遵守法律、法规、实习单位各项规章制度，坚决维护祖国统一和民族团结；
2．保证严格按照学校实习的有关要求，自觉接受学校的监督，保质保量完成实习任务；
3．保证在实习期间不得从事任何分裂活动，不得组织参与邪教组织邪教活动。
应届毕业生自主校外实习申请表
学生情况
姓名
性别
班级
学号
家庭详细地址
邮编
家长（或其他亲属）姓名
家庭电话（或其他联系方式）
本人提出申请
学生签字：
年月日
实习单位情况
单位全称
办公电话
详细通讯地址
邮编
实习岗位
实习单位指导教师姓名
实习单位指导
教师电话
实习期限
年 月日——年 月日
校内指导教师姓名
联系方式
学生实习期间联系方式
4．保证在实习期间不给学校、他人、实习单位声誉、财产造成损害。
5.保证实习期间切实保护好自己的人身和财产安全，出现的一切安全问题及责任事故均由本人负责。
学生签名：
年月日
家长意见
同意本人子女所作上述保证。
家长签名：
年月日
实习单位接收意见
（单位名称）同意接受西藏大学农牧学院毕业生
（学生姓名）自200年月日至200年月日在本单位
（部门名称）实习；具体事宜，将与该生另行商定。实习期间能对实习生进行一定的安全、纪律及责任教育。
单位负责人：（公章）
年月日
二级学院意见
签字（盖章）
年月日
教务处审批意见
签字（盖章）

学生校外自主实习承诺书
我是邯郸学院软件学院级专业
班学生。

经本人申请、家长同意到公司
（单位全称），进行为期周的自主实习。

自主实习期间，学生本人及家长共同做出如下承诺：
第一条学生本人及家长保证所提交的《学生校外自主实习申请表》中，学生填写信息真实可靠，并保证在上述单位自主实习。

如有不实，本人愿意承担一切后果。

第二条学生本人保证在自主实习期间，严格按邯郸学院软件学院有关规章制度规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。

认真实习，不从事与实习工作无关的活动。

自觉维护学校形象。

第三条学生本人及家长承诺：自行负责在校外自主实习期间的人身和财产安全；对任何个人行为活动产生的后果负完全责任，与学校和软件学院无关。

第四条学生本人承诺在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及班主任（辅导员）保持联系。

无论何种原因，一旦中止自主实习，保证及时返校办理相关手续，不得随意在校外逗留。

第五条学生本人购买自主实习期间人身意外伤害保险。

第六条本承诺书须学生本人、学生家长签字同意及学生所在学院盖章后方可生效。

第七条本承诺书一式两份，学生所在学院及学生本人各执一份（家长本人不能在承诺书上签字的，须附其同意以上条款的证明材料，并有家长签字）。

学生本人（签字）：年月日
学生家长（签字）：年月日
学生所在学院（盖章）：年月日
学生校外自主实习申请表。

学生顶岗实习申请表
学生顶岗实习申请表
学生顶岗实习申请表
学生姓名班级学号
顶岗实习单位实习单位地址
实习起止时间
申请原则 1、在校期间表现良好，已经实习单位签订顶岗实习合同。

2、自愿参加顶岗实习，并认真执行学院《学生顶岗实习管理办法》。

实习期间服从学校教学安排，按期到校报到、注册、取得学籍。

注重工学兼顾，加强自学，在规定时间内完成规定学业任务。

按学院规定时间5月底结束实习，返校完成毕业工作。

3、自觉遵守国家法律、法规，不做违法乱纪的`事，对自己的行为负法律责任。

4、服从实习单位管理，认真完成实习任务。

个
人
申
请
学生签名：
年月日
联系电话：
家
长
意
见
家长签名：联系电话：
年月日
实习单位意见
签名：
公章：
年月日
教
学
系
意
见
签名：
年月日就业处意见
签名：
年月日
院领导审批意见
签名：
年月日
注：本申请表经批准后，与顶岗实习合同一同交所在系备案。

工作岗位
进度安排
实习要求
实习任务
实 习 内 容
现场指导教师
提交的
成果
1.实习报告；
2.
3.
指导教师
教研室主任
学院意见
签名： 年 月 日
顶岗实习校内指导教师指导记录
学生姓名
实习单位
实习岗位
序号
日期
指导检查内容
指导意见及阶段考核意见
指导教师签字： 日期：
注：指导教师应每周填写一次检查指导内容及指导意见，每月根据检查指导情况对学生做一次阶段考核意见。
学生自主联系顶岗实习申请表
姓名
性别
班级
个人
申请
实习
时间
________年_______月_______日 至 _______年_______月_______日
申请
理由
承
诺
1、毕业顶岗实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务，绝不弄虚作假；实习期间，严格执行学生行为规范，遵守校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如遇学业需要或其他紧急情况及时返校。
2、在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人的原因造成的事故，一切后果自负。
签名： 年 月 日
实习
单位
及
联系
方式
名称
地址
联系人
电话
实习单位
意见
（公章） 年 月 日
在外住宿地址及联系方式
地址
电话
学
院
意
见
签名： 年 月 日
顶岗实习任务书
学生姓名
性别
专业、班级
实习单位

3.与学院和校内指导教师保持密切联系。
本人签字：
年月日
实习生家长姓名
家长意见：
实习生家长签名：年月日
家长联系电话
实习单位意见
（单位公章）
实习单位负责人签字：年月日
班主任意见
（须由班主任亲笔填写并签字）
班主任签字：年月日
专业主任意见
（须由专业主任亲笔填写并签字）
专业主任签字：年月日
学院
意见
（加盖院章）
xБайду номын сангаас学院师范生自主实习申请表
姓名
学号
专业
班级
手机长、短号
E-mail:
实习学校名称
实习学校地址
实习时间
实习学校指导老师
姓名
职称/职务
办公室电话
手机
高校指导老师
姓名
职称/职务
办公室电话
手机
本人承诺
校外实习期间，本人郑重承诺：
1.严格遵守学校实习制度，服从实习单位管理，按时完成实习计划的各项要求。
2.遵纪守法、注意安全，在校外实习发生的安全问题由本人及家长负责。
分管院长签字：年月日
注：本表一式3份，经审批并加盖公章后，学校教务处、学院、实习单位各存1份。

3、严格遵守学校和实习单位的安全管理规定，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。如违反有关规定，一切后果责任自负。
4、实习结束后，按时返校，上交实习材料，参加实习考核。
学生签名：年月日
校内
指导
教师
意见
指导教师签字：
年月日
系部
意见
负责人签字：
年月日（盖章）
备注：1、此表由学生如实填写。
2、各类联系方式变动后，学生应及时与班主任及指导教师联系
实习单位证明
：
经研究，同意同学来我单位实习。我们将按照你校的实习工作要求，委派同志（职务、职称、联系电话）进行实习期间的业务指导。
此致
敬礼
单位名称（盖公章）：
单位地址：
单位联系人：
单位联系电话：
年月日
南阳**学院
1、在实习期间，严格遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，认真执行《南阳学院实习管理规定》，按照规定内容完成实习任务；
2、严格执行岗实习有关管理规定，顶岗实习期间主动保持与校内指导教师的定期联系，按时上交实习周记，及时汇报工作动态和进展，服从学校和实习单位指导教师的管理，接受现场和远程指导；
学生个人顶岗实习申请表
学生姓名
班级
学号
实习岗位
实习单位
单位地址
邮编
实习起止时间
年月日—年月日
家庭
联系方式
称谓
姓名联系电话ຫໍສະໝຸດ 通信地址邮编实习单位
联系方式
联系人姓名
姓名
联系电话
指导教师姓名
姓名
指导教师电话
联系电话
校内
联系
方式
指导教师姓名
姓名
指导教师姓名

2023自主实习申请表模板10篇自主实习申请表模板（篇1）本人已自行联系到实习单位，并有相应的实习内容和实习指导教师(附单位证明)，故提出申请，于年 10 月 6 日至 10 月 31 日，在单位进行生产实习。

实习单位，实习单位电话：，单位联系人电话，本人联系电话：。

请予批准。

本人将严格按照以下要求进行实习：1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。

2、实习期间，经常保持与班主任联系，每周汇报情况。

3、 10月18日上午9：00回校集中(地点与班主任联系)，进行实习中期检查，分组进行实习交流，交实习阶段小结(不少于1000字)。

4、 11月1日上午9：00回校集中(地点与班主任联系)，交实习总结、实习考核表，进行实习情况的交流汇报和实习鉴定。

实习结束逾期不归者按学校有关规定处理。

5、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的教学管理条例，注意自身的人身与财物安全。

如违反有关规定，一切后果责任自负。

家长签字：学生签字：班主任意见：系(部)意见(盖章)：二00 年月日(一式二份)证明常熟理工学院系：经研究，同意同学来我单位生产实习。

我们将委派同志(职务、职称 )进行实习期间的业务指导。

单位名称单位盖章年月日自主实习申请表模板（篇2）尊敬的校系领导：我是级班的学生。

我申请自主实习半年，实习地为中学，申请理由如下。

中学是我的母校，并且离家较近。

我对这所学校和教师都较为熟悉，可以快速的融入实习生活。

并且在实习期间，曾经的任教老师能给予我更多上台讲课机会，并在课后指出我教学中的缺点和不足。

因此我可以在实习期间迅速提高自己的能力，获得更多锻炼机会和宝贵经验。

为毕业之后成为一名合格的人民教师做准备。

我会严格遵守学校有关实习的各项规定，在实习期间与校系老师的保持联系，并且保证自我安全。

因此，请校系领导放心，我会圆满的完成实习任务，请校系领导给予批准!申请人：年月日联系电话：自主实习申请表模板（篇3）尊敬的校、院领导：我是__院__专业__班级的学生，我自主联系好实习单位，实习期间我将到__单位实习实习，在自主实习期间，我会遵守以下几点：1、不再需要学校推荐就业单位。

职称
联系电话
实习
内容
安排
计划实习时间
年 月 日至 年 月 日共 周
实习岗位、内容与安排
实习单位意见
实习单位盖章：
年 月 日
申请人意见
本人主动申请、自主联系到 进行为期 周的毕业实习。保证实习期间，遵守学院有关管理规定。
学生签字：年 月 日
家长
意见
学生家长签字：年 月 日
教研室意见
经审核，同意该生分散实习申请（ ）
经审核，不同意该生分散实习申请（ ）
校内指导教师姓名：教研室主任签字：
联系人信息
班主任（辅导员）：
联系电话：
校内指导教师：
联系电话：
学生
所在系
意见
系主任（签字） 年 月 日（公章）
注：1．“实习单位信息”、“实习内容安排”由实习单位填写。
2．“实习单位盖章”指一级单位或ห้องสมุดไป่ตู้下设主管职能部门盖章。
3．教研室意见请在（）内打勾。
单位全称邮编实习单位地址电话单位实习单位指导教师姓名email信息职称联系电话计划实习时间实习岗实习位内容内容与安排安排实习单位实习单位盖章
学生自主分散实习申请表
学生
信息
姓名
性别
学号
系别
班级简称
E-mail
联系方式
实习住宿地： 手机： 家长：
实习
单位
信息
单位全称
邮编
单位地址
电话
实习单位指导教师姓名
E-mail
4．“联系人信息”须由联系人本人填写。

自主联系顶岗实习申请表（学生用）姓名：年级：专业：联系电话：电子邮箱：实习岗位名称：一、个人基本情况1. 性别：2. 出生日期：3. 籍贯：4. 政治面貌：5. 家庭住址：二、教育背景1. 在校期间主修课程：2. 自学或参加过的课外活动：3. 获得过的奖项或荣誉：4. 语言能力：（请注明听、说、读、写能力的水平）三、实习意向1. 请简要介绍一下你对这个实习岗位的理解和认识：2. 你认为自己具备哪些软实力和硬实力来胜任这个实习岗位？3. 你期望通过这次实习获得哪些经验和技能？四、实习计划1. 实习开始时间：2. 实习结束时间：3. 每周可实习的时间（具体到天数和时间段）：4. 实习地点要求：5. 请列出你期望获得的实习任务和目标：五、个人特长和兴趣爱好1. 个人兴趣爱好：2. 个人特长和技能：六、自我评价请简要谈谈你的优点和不足，以及你期望通过实习改进的方面。

七、自愿承诺我承诺在实习期间遵守实习单位的各项规章制度，保密实习单位的商业秘密，勤奋工作，学习专业知识，服从导师的指导和安排，积极完成实习任务。

八、联系人信息请提供一个可以联系到你的人的姓名、电话和电子邮箱。

说明：1. 请务必填写真实有效的联系方式，以便实习单位与你联系。

2. 请在申请表中尽量详细、准确地填写相关信息，以便实习单位了解你的情况和实习需求。

3. 提交申请表后，请耐心等待实习单位的回复，如果需要进一步面试或提供其他材料，将会有专人联系你。

4. 实习单位可能会要求你提供个人简历或推荐信等材料，请根据实际情况准备。

自行联系实习单位申请
常熟理工学院自行联系实习单位申请书
本人已与单位初步达成工作意向，而该单位又需要对本人进行考察，故申请去该单位进行实习，请予以批准。

实习单位地址：，单位联系人电话：，本人联系电话。

实习期间本人将严格按照以下要求进行实习：
1、严格按照学校规定的实习要求完成实习任务；
2、实习期间，经常保持与系及班主任联系，每周汇报实习情况；
3、按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期不归接受学校有关规定处理；
4、实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的实习管理条例，注意自身的人身与财物安全。

如违反有关规定，一切后果责任自负。

家长签字：学生签字：
班主任意见：
学院意见：
教学院长签字：
学院（章）
二0一二年月日。

聊城职业技术学院
自主联系实习单位申请表
说明：1、自主联系顶岗实习单位的学生向所在教学系部提供顶岗实习单位的接收证明，必须按照学院相关规定办理离校手续。

2、学生顶岗实习期间必须按照要求完成顶岗实习任务，顶岗实习期间不得无故离开
顶岗实习单位，特殊情况需变更顶岗实习单位必须经学院批准。

3、定期与学院联系。

学生所留联系方式必须准确，如因联系方式有误致使学院有事
不能与学生及时联系而造成的不良后果和学生个人方面的损失由学生本人承担。