麻醉风险评估表

麻醉药品使用风险评估表患者信息
患者姓名：________
性别：________
年龄：________
身体状况：________
麻醉药品信息
麻醉药品名称：________
用药目的：________
风险评估
以下项目根据患者的情况和目标使用药物的情况进行评估，请依据实际填写。

- 风险因素1：________
- 风险程度：低 / 中 / 高
- 相关措施：________
- 风险因素2：________
- 风险程度：低 / 中 / 高
- 相关措施：________
- 风险因素3：________
- 风险程度：低 / 中 / 高
- 相关措施：________
...
结论
根据上述风险评估结果，我评估该麻醉药品使用的风险为______（低/中/高）。

风险控制措施
针对上述评估结果，以下是我提供的风险控制措施建议：
- 措施1：________
- 措施2：________
- 措施3：________
- ...
请注意，本评估表仅供评估麻醉药品使用时的风险，并提供相应的风险控制措施建议。

对于具体药物的使用和剂量决策，应由合格医务人员根据患者具体情况和医疗标准进行决策，并请咨询专业医生的意见。

> 注意: 本文档所提供内容仅供参考，不构成法律建议。

在实际应用中，请遵循相关法律法规，并根据实际情况进行调整修改。

【麻醉前评估的内容】1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。

必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。

2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐怖。

告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。

【麻醉前评估的时间】平诊手术：术前一日；急诊手术：麻醉前。

【麻醉前的评估的重点】循环功能(含血容量与血红蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。

【麻醉前评估的结果】1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间)；2.在无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无特殊麻醉监测设备功辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入ICU 必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等；4. 进行麻醉前谈话，病人和(或者)病人的委托人在《麻醉知情允许书》上签字以示对麻醉风险知情允许。

根据麻醉前病人病情和体格情况，美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiologists，ASA)将病人分为六级：ASA Ⅰ级：指病人的重要器官功能正常，体格茁壮，—能耐受麻醉和手术；ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿彻底，日常活动不受限制，—能耐受一般麻醉和手术；ASA Ⅲ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，―对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA Ⅳ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危（wei）险；ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24 小时—手术麻醉冒更大风险；ASAⅥ级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。

青阳康平骨科医院手术风险评估表科别姓名住院号年龄性别实施手术名称日期1.手术切口清洁程度2.麻醉分级（ASA分级）3.手术持续时间Ⅰ类手术切口（清洁手术）0 P1：正常的；除局部病变外，无系统性疾病。

0 T1：手术在3小时内完成手术野无污染；手术切口周边无炎症；没有进行气管、食管和/或尿道插管；没有意识障碍。

P2：有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病。

0 T2：完成手术，超过3小时1 随访：切口愈合与感染情况切口甲级愈合□切口感染浅层感染□深层感染□在与评价项目相应的框内“□”打勾“√”后，分值相加可即可完成！Ⅱ类手术切口（相对清洁术）0 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。

1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；进行气管、食管和/或尿道插管；病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的。

P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

1P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者。

1Ⅲ类手术切口（清洁—污染手术） 1 P6：脑死亡的 1开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施的切口。

4.手术类别1.浅层组织手术□Ⅳ类手术切口（污染手术） 1 2.深部组织手术□严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。

3.器官手术□4.腔隙手术□急诊手术□手术医生签名：麻醉医生签名：巡护护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）= 分NNIS分级：0—□ 1—□2—□3—□。

手术风险评估表患者姓名: 住院号: 手术名称日期:1.手术切口清洁程度2.麻醉分级(ASA分级)3.手术持续时间 I 类手术切口(清洁手术) 0分 T1:手术在3小时内完成 0分 P1:正常的患者;除局部病变外，0分无系统性疾病。

手术野无污染;手术切口周边无炎症; T2:完成手术，超过3小患者没有进行气道、食道和/或尿道插管; 1分时患者没有意识障碍。

P2:患者有轻微的临床症状;有0分轻度或中度系统性疾病。

II 类手术切口(相对清洁手术) 0分巡回护士签名: 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经P3:有严重系统性疾病，日常活以上器官的手术; 1分动受限，但未丧失工作能力。

患者进行气道、食道和/或尿道插管; 备注:主治医师对切口愈合与感染情患者病情稳定; 况评价行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。

P4:有严重系统性疾病，已丧失III 类手术切口(清洁-污染手切口甲级愈合( ) 1分 1分工作能力，威胁生命安全。

术)开放、新鲜且不干净的伤口;切口浅层感染( ) 前次手术后感染的切口; P5:病情危重，生命难以维持的手术中需采取消毒措施的切口。

1分濒死病人。

IV 类手术切口(污染手术) 1分切口深层感染( ) 严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有P6:脑死亡的患者。

1分内脏引流管。

主治医师签字: 手术医师签名: 麻醉医师签名: 签名日期: 手术风险评估:手术切口清洁程度( 分)+麻醉ASA分级( 分)+手术持续时间( 分)= 分(NNIS分级:0分 1分 2分 3分) 注:(1)NNIS分数越高患者切口感染及承担风险的机会越大，对病人的告知及医疗处置要在病历中充分体现。

(2)主治医师在患者出院时要完成“备注”栏中对手术切口的评价。

麻醉手术风险评估分级标准
麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，会将病人分为六级：
1、一级，体格健康，发育营养良好，各器官功能正常，围手术期死亡率是0.06%到0.08%。

2、二级，除外科疾病外，有轻度并存病、功能代偿健全，围手术期死亡率为0.27%到0.40%。

3、三级，并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动，围手术期死亡率为0.8%到4.30%。

4、四级，并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命危险，围手术期死亡率为7.80%到23.0%。

5、五级，无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人，围手术期死亡率9.40%到50.7%。

6、六级确认为脑死亡，其器官拟用于器官移植术。

河南省麻醉风险评估表说明本文档旨在提供一份针对河南省的麻醉风险评估表。

该评估表的目的是帮助医务人员评估麻醉手术中的潜在风险，以便采取适当的措施来确保患者的安全。

评估内容1. 麻醉手术目的：_____________________2. 患者基本信息：- 姓名：_____________________- 年龄：_____________________- 性别：_____________________- 身体状况：_____________________3. 麻醉前评估：- 患者对麻醉相关药物是否过敏：是 / 否- 是否存在过去的麻醉并发症：是 / 否- 嘌呤氧化酶缺乏是否已知：是 / 否4. 麻醉期间评估：- 麻醉操作是否需要心电图监测：是 / 否- 是否需要额外的监测设备（如血氧饱和度监测）：是 / 否- 麻醉操作是否需要使用阻滞药物：是 / 否5. 麻醉后复苏期评估：- 是否需要额外的监测设备监测患者的复苏情况：是 / 否- 是否需要持续输注镇静药物：是 / 否风险评估根据以上的评估内容，我们将对麻醉风险进行如下评估：1. 低风险：患者无明确过敏史并且没有既往麻醉并发症和其他并发症。

2. 中风险：患者存在过敏史、既往麻醉并发症或者其他相关并发症。

3. 高风险：患者存在嘌呤氧化酶缺乏、需要心电图监测、需要额外监测设备或使用阻滞药物以及需要持续输注镇静药物。

请根据该评估表中的各项评估内容，综合判断患者所处的风险水平，并相应地采取麻醉措施以确保患者的手术安全。

在评估过程中，请尽可能解决患者提供的任何风险讯息不明确或不完整的问题。

以上为河南省麻醉风险评估表的内容，请医务人员严格按照评估内容进行操作。

麻醉风险评估指标麻醉风险评估指标是用于评估患者在麻醉过程中可能遇到的风险和并发症的一组指标。

通过评估患者的身体状况、病史、手术类型等因素，可以预测麻醉过程中可能浮现的问题，并采取相应的措施进行干预和预防。

1. 生理指标：- 年龄：年龄是影响麻醉风险的重要因素之一。

普通来说，老年人和儿童的麻醉风险相对较高。

- 身高和体重：身高和体重可以用于计算麻醉药物的剂量，从而减少过量或者过少的风险。

- 体质指数（BMI）：BMI可以反映患者的肥胖程度，肥胖患者的麻醉风险较高。

- 心率和血压：心率和血压的异常可以提示患者可能存在心血管疾病，增加麻醉风险。

2. 病史指标：- 过敏史：了解患者是否对麻醉药物或者其他药物有过敏反应，以避免过敏引起的不良反应。

- 呼吸系统疾病：患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病的患者，麻醉风险较高。

- 心血管疾病：患有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等心血管疾病的患者，麻醉风险较高。

- 肝肾功能：肝肾功能不全的患者，麻醉药物的代谢和排泄可能受到影响，增加麻醉风险。

3. 手术相关指标：- 手术类型：不同类型的手术对麻醉的要求和风险不同，例如心脏手术、腹部大手术等麻醉风险相对较高。

- 手术时间：长期手术可能增加麻醉药物的使用量，增加麻醉风险。

- 出血风险：手术中可能浮现的大出血风险会影响麻醉的选择和处理。

4. 麻醉药物相关指标：- 麻醉药物选择：根据患者的身体状况和手术类型，选择合适的麻醉药物，以减少不良反应和并发症。

- 麻醉药物剂量：根据患者的体重、年龄等因素，计算合适的麻醉药物剂量，避免过量或者过少的风险。

- 麻醉药物配伍：不同麻醉药物的配伍可能产生相互作用，导致不良反应，需注意选择合适的麻醉药物组合。

综上所述，麻醉风险评估指标包括生理指标、病史指标、手术相关指标和麻醉药物相关指标。

通过综合评估这些指标，可以预测患者在麻醉过程中可能遇到的风险，并采取相应的措施进行干预和预防，以确保麻醉过程的安全性和有效性。

可编辑word,供参考版！姓名性别住院号拟行手术日期总分拟行手术拟行麻醉手术及麻醉安全度评估（125）节置换→5，前关节置换→4，股骨内固定→3，导管介入→2，开胸心脏手术→0.5，双部位手术相减/2拟行麻醉局麻→15，MAC→11，神经阻滞→9，神经丛→7，椎管内→5，全麻→3，复合麻醉→4，镇静有监测有人工气道→8，镇静无看护无人工气道→0心功能不全无→15，曾经有→10，代偿→9，药控代偿→8，失代偿药物控制稳定→2，失代偿药物控制不稳定→0肾功能不全无→10，曾经有→8，代偿→6，移植肾维持稳定→4，经透析稳定2，经透呼吸功能不全无→10，慢性呼衰代偿→8，慢性呼衰失代偿→6，慢性呼衰失代偿并发其他脏器异常→4，呼衰Ⅰ型→2，呼衰Ⅱ型→0心律失常无→10，快、慢速率失常血流动力学稳定→8，频发室早→6，快、慢速率失常血流动力学不稳定→4，Ⅱ°房室传导阻滞→2，Ⅲ°房室传导阻滞→0高血压无→10，高血压Ⅰ→8，高血压Ⅱ→6，高血压Ⅲ→4，药物控制稳定→2，药物控制不稳定→－4病史近期心梗－30，过敏及过敏性哮喘－30，下肢静脉血栓形成－30，脑梗塞－20，鼾症－20，近期手术史－10总分气道安全评估（10）得分张口度﹥4cm甲骸距离﹥6.5cm0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 22入室综合状态评估（10）得分紧张度神智BP HR SpO20 0 0 0 0 1 1 1 1 1 22222麻醉医师签字麻醉后恢复Steward 苏醒评分得分可编辑word,供参考版！【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自行编辑和修改内容，感谢您的支持！】。

医院手术风险评估表科室：床号：姓名：住院号：日期：年月日拟实施手术名称：文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）医院手术风险评估表使用说明一、概述医院手术风险评估表是一份重要的医疗文件，旨在全面评估患者在接受手术前所面临的风险因素，以便医生、麻醉师及护理团队能够制定更为合理、安全的手术及术后管理方案。

该表通过综合考量手术切口的清洁程度、麻醉分级、手术持续时间等多个维度，对手术风险进行量化评估，并据此给出相应的NNIS（National Nosocomial Infections Surveillance，全国医院感染监测）分级，以指导临床实践。

二、评估内容手术切口清洁程度分类：手术切口清洁程度分为四类，即I类（清洁手术）、II类（相对清洁手术）、III类（清洁-污染手术）和IV类（污染手术）。

每一类切口均有其特定的定义及描述，如I类切口指手术野无污染，切口周边无炎症，患者未进行气道、食道和/或尿道插管等；而IV类切口则包括严重的外伤，切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管等情况。

评估方法：根据手术的具体情况和患者的术前状态，医生需在相应类别的方框内打勾，并填写相应的分值。

麻醉分级(ASA分级)分类：ASA分级根据患者的健康状况及手术风险进行划分，共分为六级，从P1（正常的患者，除局部病变外无系统性疾病）到P6（脑死亡的患者）。

每一级都详细描述了患者的临床状况及手术风险。

评估方法：麻醉师根据患者的实际情况，在相应的ASA分级方框内打勾，并记录分值。

手术持续时间分类：手术持续时间分为T1（手术在3小时内完成）和T2（完成手术，超过3小时）两类。

此外，还设有“急诊手术”选项，以区分常规手术与紧急手术的不同。

评估方法：手术完成后，巡回护士或记录员需根据手术实际耗时，在相应类别或方框内打勾，并记录分值。

随访与感染情况内容：手术完成后，需对切口愈合与感染情况进行随访评估。

评估项目包括切口甲级愈合、浅层感染及深层感染等。

参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级Ⅰ级：正常健康。

Ⅱ级：有轻度系统疾病。

Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未彻底丧失工作能力。

Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。

Ⅴ级：不论手术与否，生命难以维持 24 小时的濒死病人。

急症手术在每级前加注“急”或者( E )。

Ⅰ. Ⅱ级病人的普通性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危（wei）险性，应做好充分麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人的危（wei）险性较大，应做好积极抢救，围麻醉期随时都有发生意外的可能，术前必须向手术医师和家属详细交待清晰。

1.高血压病人的麻醉风险取决于是否继发重要脏器的伤害及伤害程度，包括脑、心脏、冠脉供血和肾功能等改变。

2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。

合并糖尿病和肥胖者麻醉手术的危（wei）险性更大。

3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg 以下，改善其他重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。

4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。

二、心脏病1 ．心功能 1~2 级病人对麻醉耐受性较好，心功能 3~4 级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。

控制心率和快速房颤，心室率应控制在 100 次/min 以下。

室性早搏应小于 5 次/min ，除外多源性室性早搏或者 R on T，应掌握有效控制室性早搏的药物。

2 ．心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。

3 ．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿情况，心肌梗死后 6 个月以上才干进行选择性手术麻醉。

4 ．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反应差的病人，术前应安置暂时起搏器，已安装起搏器的病人术前须经心内科确定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危（wei）险性。

5 ．按 Goldman 心血管功能危（wei）险指数，可作为非心脏手术的危（wei）险性评估(见表 1 )表1 心脏危（wei）险性指数( Cardiac risk index，CRI)评估评估项目分数病史年龄>70 岁最近 6 个月内发生过心肌梗死5 分10 分体格检查有主动脉瓣狭窄有舒张期奔马律、第三心音或者颈静脉充血3 分11 分ECG 有非窦性心律失常室性早搏>5 次/min 7 分7 分血气分析1Pao2<60mmHg(8.0KPa) 3 分与生化检Paco2>50mmHg(6.6KPa)查血钾 <3.0mmol/L 或者HCO3- <20mmol/LBUN>7.5mmol/L 或者Cr>270umol/LALT 异常，有慢性肝病手术种类⑴腹腔内、胸腔内手术⑵急症手术3 分4 分注：以上 5 项累计分数，分为 4 级， 0~5 分为Ⅰ级， 6 ~ 12 分为Ⅱ级， 13 ~25 分为Ⅲ级，≥26 为Ⅳ级，累计分值达Ⅲ级时，麻醉手术风险较大。

麻醉前访视与评估单
综合评估：麻醉风险评估（ASA分级） 1 2 3 4 5 E 是否饱胃：☐是☐否
术前讨论：经与本专业组医师讨论☐按计划安排手术☐安排当日，但需延迟手术☐继续术前准备，另期安排手术麻醉准备☐按麻醉计划所定麻醉方法常规准备☐需特殊准备
风险防范措施：☐无创监测☐抢救药品☐有创压力监测☐≥14G静脉通道☐特殊插管设备、耗材
麻醉计划：☐全身麻醉☐椎管内麻醉☐区域阻滞☐局部麻醉变更麻醉方法：☐无☐有（描述原因）：
麻醉前第一次评估麻醉医师：日期：年月日麻醉实施前第二次评估麻醉医师：日期：年月日。

麻醉风险评估报告一、患者基本信息患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____岁身高：＿____cm体重：＿____kg诊断：＿____拟行手术：＿____二、术前评估1、健康状况患者总体健康状况良好，无慢性疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

近期无感染、发热等症状。

营养状况良好，体重在正常范围内。

2、呼吸系统呼吸功能正常，无呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状。

胸部 X 光检查未见明显异常。

肺功能检查显示各项指标在正常范围内。

3、心血管系统血压正常，心率稳定。

心电图检查未发现心律失常、心肌缺血等异常。

心功能评估良好，无心力衰竭的迹象。

4、神经系统神志清楚，精神状态良好。

无神经系统疾病史，如癫痫、中风等。

5、肝肾功能肝功能检查各项指标正常。

肾功能检查肌酐、尿素氮等指标在正常范围。

6、过敏史患者无药物过敏史。

7、既往麻醉史患者无既往麻醉经历。

三、麻醉方式选择根据患者的手术类型、身体状况和个人意愿，拟选择全身麻醉作为本次手术的麻醉方式。

全身麻醉可以提供良好的手术条件，确保患者在手术过程中无疼痛和意识，同时便于对呼吸和循环系统进行管理。

四、麻醉风险因素评估1、患者因素年龄：患者年龄处于_____岁，属于_____年龄段，该年龄段患者的身体机能可能相对较弱，对麻醉药物的代谢和耐受能力可能会有所下降，增加了麻醉风险。

身体状况：患者总体健康状况良好，但仍需注意麻醉过程中可能出现的应激反应和潜在的器官功能障碍。

2、手术因素手术类型：本次手术为_____手术，手术难度_____，手术时间预计为_____小时。

手术时间较长可能会增加患者在麻醉状态下的风险，如低体温、压疮等。

手术部位：手术部位为_____，该部位的手术可能会对周围的神经、血管等组织造成一定的影响，从而增加麻醉管理的难度。

3、麻醉因素麻醉药物：全身麻醉所使用的药物包括_____等，这些药物可能会引起一些不良反应，如呼吸抑制、低血压、过敏反应等。

麻醉操作：在进行气管插管、中心静脉穿刺等操作时，可能会出现损伤周围组织、引起心律失常等并发症。