房颤治疗方案

慢性房颤的治疗策略

【摘要】慢性(永久性)房颤在临床上常难以准确界定。2006年ACC/AHA/ESC联合公布的房颤治疗指南〔1〕中将慢性房颤定义为:药物或电复律无法维持窦性心律,或医患决定不再尝试转复房颤并维持窦性心律,而允许房颤长期存在的一类房颤。国内公布的《心房颤动:目前的认识和治疗建议》〔2〕则将其定义为:复律失败或复律24小时内又复发的房颤,可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来,对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。由是,慢性或永久性房颤是一类持续时间较长,无法转复或很难转复且无法维持窦性心律的房颤。

【关键词】心房颤动;策略选择

1指南治疗建议

慢性房颤的发病机制远较阵发性房颤复杂,治疗效果也不及阵发性房颤。2006年ACC/AHA/ESC心房颤动指南〔1〕明确指出,对于慢性房颤推荐采用-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制静息状态下的心室率(Ib类适应证),并进行有效的抗血栓治疗(Ib类适应证);对于是否采用导管消融治疗则缺乏相关研究。国内指南也指出,除非使用抗心律失常药有风险或房颤发作是伴有严重临床症状,慢性房颤一般只需抗血栓、控制心室率治疗。

1.1心率控制对于无器质性心脏病或合并高血压而无左心室肥厚的房颤患者,一线的抗心律失常药物为氟卡尼、普罗帕酮或索它洛尔。对于左心室肥厚的患者,由于其它抗心律失常药物可增加致心律失常作用,故仅推荐使用胺碘酮。合并冠心病的房颤患者,索它洛尔和多非利特可作为一线治疗药物,胺碘酮作为二线药物。胺碘酮和多非利特适用于心衰合并房颤的患者。而Ia类抗心律失常药物在新指南中不再推荐用于房颤治疗。新药Dronedarone的分子结构与胺碘酮类似,但不含碘。因此长期应用该药,无胺碘酮所致甲状腺、肺脏等多脏器毒性之虞,不过其疗效尚需临床试验证实。此外,一些非抗心律失常药物,也显示出其对抗房颤的作用。回顾性研究显示,高血压或心衰合并房颤的患者使用ACE抑制剂和ARB可减少房颤的复发。但其对于房颤患者的益处,究竟来源于对原发病的治疗抑或针对房颤本身,还有待于大型前瞻性临床试验所证实。

心房颤动是临床上常见的心律失常之一，其发生率随年龄增长而增高，成人心房颤动发生率为0.3～0.4%，60岁以上发生率为2.0～4.0%，75岁以上发病率高达8.0～11.0%。心房颤动可导致心排血量下降、心衰、血栓栓塞等严重合并症，因此面对大量的房颤病人，如何治疗并避免合并症成为治疗的关键。

首先了解心房颤动发生的机制：不论什么原因引发的房颤均由心房内多源性折返所致，即心房内存在3～6个以上折返环并同时运行，如能使该折返环数量减少到3个以下，颤动即不再维持，而且房颤发生的直接原因90%是因房性早搏的出现，所以治疗的重点应在于预防房早的出现和打断心房内折返。

纵观多年来治疗房颤的传统方法和近年来治疗房颤的新进展，其原则及方法不外乎以下几个方面：

一、控制心室率在合理范围

有报道认为休息时心室率为60～80次/分，中度活动达90～115次/分为宜。根据病情不同治疗也不相同。

1、心室率快伴严重低血压或肺水肿的房颤病人，急用同步直流电转复，具体方法见后。 2、在心室率快伴心悸、胸闷等症状的房颤病人采用静脉给药，常用毛地黄类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂。如：西地兰0.4 ～ 0.8mg静推，美托洛尔5 ～ 15mg静推(心功能不全者慎用)，硫氮FDA7酮10mg静推(对毛地黄类难以控制的肺部疾患、交感神经兴奋、发热等状态时的房颤心室率有较好的效果)。

3、需长期控制心室率的房颤病人可用：维拉帕米120～480mg，qd，或氨酰心安25～100mg，qd(降低活动后心室率)或地高辛0.1～0.25mg，qd(降低休息时心室率)。

4.对药物治疗后仍有症状性的心室率快的房颤病人采用介入治疗。

二、恢复窦性心律：

1、同步直流电转复：对于经过治疗或未经治疗心室率控制良好者以及无症状或症状轻微者不必考虑；对于恶性肿瘤、麻醉高危者、伴有严重器官功能障碍者、房颤持续数年者、左房内径大于60mm者不予考虑。首次电转复能量为200焦，若不成功，可增加至360焦，可连续电击3次。应在心电监护和有良好抢救设备的条件下进行复律，复律前应空腹6小时，同时给予抗凝治疗(具体方法见后)。转复率在90%左右。但是它的使用有时受到限制，如患者认为有痛苦、有风险不愿接受，还有基层医院缺乏除颤器等良好抢救设备。

房颤治疗近十年进展

摘要: 心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其发生率是所有其他心律失常总和的2倍，并且其发生率及流行范围逐年增加 ［1］ ，发生于总人口的0.2%。房颤导致心率加快，从而出现一系列症状，更有甚者会出现心衰。另外，房颤时心房出现无效泵血，血液停滞在心房内产生血栓，这些血栓可以脱落形成栓子导致脑卒中。因此，房颤是卒中的主要原因，尤其是在老年人中。

关键词：心房颤动 病机分析 治疗进展

心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其发生率是所有其他心律失常总和的2倍，并且其发生率及流行范围逐年增加 ［1］ ，发生于总人口的0.2%，在年龄大于60岁的老年人中，其发生率高达4% ［2］ 。

房颤的临床表现为：

1.心悸―感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累

2. 眩晕――头晕眼花或者昏倒

3. 胸部不适――疼痛、压迫或者不舒服

4. 气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难

房颤的主要原因

1.心血管系统病变

➢ (风湿性) 心瓣膜疾病

➢ 高血压性心脏病

➢ 缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流)

➢ 窦房结疾病

2.非心原性疾病

➢ 肺部疾患 ➢ 甲亢

➢ 中毒：酒精、咖啡

3.“孤立性”房颤

➢ 青年患者

➢ 30%

房颤的发生机制 ：多发子波学说 心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。

房颤的诱发因素：

¬ 快速发放冲动的心房病灶

- 房扑或房速的蜕变

房颤分为阵发性（发作通常≤7天，能自行终止）、持续性（通常）>7天，不能自行终止）及永久性（转复失败或不宜转复）房颤三类。

房颤对患者的危害在于:（1）快速心室率如果长期持续，容易增加心脏负担，引起左室功能损害、心室腔的扩张、心力衰竭。（2）房颤时心房血流缓慢，容易形成心房内血栓，血栓栓塞是严重的合并症 ［3］ 。房颤过去多发生于风湿性心脏瓣膜病患者，近年来非瓣膜病房颤的发病率越来越高，其中没有器质性心脏病证据者不在少数。房颤的治疗是针对房颤本身对患者的危害，控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状。治疗方法有两种:（1）复律并维持窦性心律;（2）控制心室率同时抗凝治疗。一般情况下，对每一次发作并且持续时间短于24h的房颤，选用复律治疗（包括药物复律和直流电复律），这一选择已成为共识 ［4］ 。问题在于，对于持续性的房颤治疗原则数十年来都基于经验，并无权威性的临床试验数据支持 ［5］ ，由此而来，在房颤治疗方法上出现了至今无法统一的分歧。

第 1 页 房颤的中医治疗

房颤在平时除了长时间通过西药维持以外，还可以配合中药调理，中医调节的效果会更好一些，而且恢复的也比较快，中医主要的选择调理方法是通过理疗，配合中药慢慢调整，中医是不需要做手术的，所以患者可以进行手术的痛苦，但是也要注意配合吃药和用量。

房颤，全称心房纤维性颤动，是常见的心律失常 之一。

可由多种原因引起，房颤大多发生于心脏有显著病变的人，常见于风湿性心脏病(特别是二尖瓣病)、冠心病 、高血压性心脏病、甲亢性心脏病以及慢性缩窄性心包炎。有时不恰当地使用某种西药也可以引起一过性房颤，有些正常人由于过度疲劳也可以出现房颤。

★房颤的中医治疗

房颤的中医治疗主要是结合整体情况来考虑，一般来讲，可 第 2 页 从脾胃气虚，损及脾阳，运化失司，宗气衰弱，心气不足，心脉不畅，循环失常，以致心悸怔忡。治宜温阳和中，益气整脉。

制附片10g(先煎)，红参10g，淡干姜5g，炒白术15g，炙甘草10g，桂枝10g，大枣7枚，紫丹参15g，肥玉竹30g，生龙骨30g(先煎)，生牡蛎30g(先煎)，山药15g.水煎服。可连用7~15剂。如果有效，可间断服用2个月。

当然，并不是每个人都适合使用上述中药，由于个人的情况不同，最好的办法还是找有经验的中医专科医生诊治。