心房颤动治疗方案

胺碘酮治疗心房颤动

不让天使流泪 发表于: 2009-5-25 02:49 来源: 临床药师网

美国波士顿Beth Israel Deaconess医学中心心脏科

"临床治疗学"栏目的报道形式是以一个包含某种治疗建议的小病历开头。文章随后讨论此临床问题和这种疗法给患者带来益处的机制。作者对与该疗法相关的主要临床研究、临床应用情况以及可能的不良反应进行综述，同时介绍现有的相关正式指南。最后作者以自己的临床建议结束全文。

一名73岁的男性患有稳定性冠状动脉疾病、高血压和慢性肾功能不全，因反复发生房颤、心室率在80～90次/分就诊。他的症状包括气短和乏力。他在近1年内发生过两次房颤，每次发作时，电复律可明显改善其症状。他的超声心动图显示对称性左心室肥厚，有舒张功能不全的证据。他使用的药物包括华法林和美托洛尔(25mg，2次/d)。他被转给一位心脏专业医师，这位医师建议其口服胺碘酮控制心律。

临床问题

房颤是临床实践中最常见的心律失常，目前约200多万美国人患有此病，预计到2050年，患病人数将增至1000万1。房颤可以是阵发、自行缓解的，也可以是持续性的，需要进行心脏复律。房颤极少是一个一次性事件，但预期房颤会在不可预知的情况下复发。85%的患者在心律失常发作之初有症状，包括心悸、呼吸困难、乏力和胸痛，但症状常常在患者接受控制心律或心率的治疗后消失2。与房颤相关的病残率和死亡率，与这些症状以及血流动力学和血栓栓塞性并发症相关。维持窦性心律的策略并未显示可降低总死亡率或脑卒中的危险，但是可改善患者的功能贮备和生活质量3-5。控制心律的策略没能降低患者死亡率的部分原因，是用于维持窦性心律的治疗方法有毒性6。

图1 胺碘酮的电生理作用

正常窦性心律时(图A)，心肌的激动始于窦房结，产生协调一致的除极波阵，除极波通过双侧心房(箭)到达房室结和特殊传导系统(绿色)。房颤(图B)由起源于肺静脉区域的心房过早去极化(红色星号)触发，以不规则和不同步的方式传播(箭)。由此引发的心室激动不规则(见心电图记录)。胺碘酮(图C)有几种电生理效应。其中对控制房颤的最重要作用是对钾通道的阻滞作用。阻滞钾通道可减慢心肌的复极化，从而延长动作电位和不应期。除极波更容易遇到无反应的心肌区，因此阻止了激动的扩散。虽然从心电图上看，动作电位延长对心室肌的影响最明显(QT间期延长)，但实际上其对心房也有相似的作用。

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心房颤动的治疗

作者：张必祺 胡申江

来源：《心脑血管病防治》2020年第01期

心房颤动是临床上最常见的一种心律失常，其患病率与发病率均随年龄增长逐步增加，40岁以上男性和女性的心房颤动患病终生风险分别为26%和23%[1]。心房颤动是由遗传因素、自主神经系统、炎症系统及内分泌系统共同作用所致的进行性疾病。在心电图上表现为正常的P波消失，代之以波幅不等、形态各异、间隔不齐的连续小锯齿波，频率在350-600次/min。这种持续紊乱的电活动会引起心房收缩功能下降，心排出量下降超过15%;会使心房局部发生电学和结构学重构，心房进行性扩大;还能使心房内血液淤滞形成附壁血栓。这些病理生理方面的变化大大增加了心房颤动患者出现心功能不全、心肌梗死、血栓栓塞、认知功能障碍及肾功能损伤等风险。流行病学研究显示男性/女性的年龄校正死亡率分别为1.6/10万和1.7/10万，而年龄校正的劳力丧失及修正寿命年评估致残率分别为64.5/10万和45.9/10万[2]。正如美国哈佛大学Braunwald教授所说：心房颤动和心力衰竭将是21世纪心血管领域攻克的最后战场。目前，在心房颤动治疗方法和方式上仍存诸多争议，既需兼顾效益与风险，又需求同存异，这无疑是摆在我们面前的一个巨大挑战。

1 心房颤动患者的上游治疗

心房颤动的上游治疗是指运用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂、他汀类药物及ω-3多不饱和脂肪酸等药物，通过治疗引发心房颤动的相关高危疾病，减少心房结构重构和/或电重构，以预防新发心房颤动、减少心房颤动的复发率或减缓其进展为永久性心房颤动。由于在心力衰竭、高血压等疾病状态下，肾素-血管紧张素-醛固酮系统处于激活状态，血管紧张素可产生刺激心房纤维化和肥大，使缝隙连接解偶联，钙超载，改变离子通道活性，激活氧化应激介质及促进炎症发生等作用;而醛固酮可产生刺激心肌肥厚和纤维化、调节基质金属蛋白酶的活性、促进炎症及直接调节电生理等作用。因此，指南推荐ACEI或ARB可作为高血压（尤其是合并左心室肥厚）患者、心力衰竭（尤其是射血分数降低）患者的心房颤动一级预防;但不推荐其作为无心血管疾病患者的心房颤动一级预防[3]。目前，醛固酮拮抗剂对心房颤动一、二级预防作用的大规模临床研究有限，各指南均未给予相应的建议或推荐。另外，指南认为对于接受冠状动脉搭桥术和/或瓣膜置换的患者，应考虑他汀类药物预防新发心房颤动出现（IIaB），而对于有基础心脏病（特别是心力衰竭）患者，可以考虑使用他汀类药物预防新发心房颤动出现（IIbB）[3]。但不建议在无心血管基础疾病人群中运用他汀类药物进行心房颤动一级预防。他汀类药物在心房颤动二级预防中的作用目前仍有争议。ω-3多不饱和脂肪酸在心房颤动上游治疗中的作用仅限于基础性研究，尚无指南对其在心房颤动的一、二级预防的运用给予相应的建议或推荐。

●杨青华心房颤动的治疗

19MINGYITANBING名医谈病

心房纤颤，简称房颤，是一种快

速、不规则的心律失常，它是由心脏

上腔（心房）中不正常的电信号释放

引起的。随着年龄的增长，这种心律

失常的发病率越来越高，65岁以上

的人群中大约有10%的人患有这种疾

病。

房颤的特征是不规律的心脏跳

动，可以持续几秒钟到几个小时，甚

至更长时间，持续性房颤可以持续不

恢复。尽管大约20%的房颤患者没有

任何症状，但它是会有很大的隐患

的。

房颤常见的症状包括心悸、呼吸

急促、头晕、焦虑、虚弱、乏力、昏

厥等。

房颤的分型

房颤的发作通常是不可预测的，

有时持续时间很短，有时持续时间很长。根据疾病持续时间的长短，我们

可以将其分为三大类：

◆阵发性房颤。间歇性发作，间

歇时间不固定，从每天到一年几次都

有可能，一般在发作开始的7天内可

自行或通过干预转复心律。

◆持久性房颤。一段持续时间超

过7天，不可自行转复，需要药物或

者其他方式给予治疗。

◆永久性的房颤。房颤持续超过

一年。

治疗的目标和趋势

房颤的治疗主要有两个目的，一

是预防中风，这是人们关注最多的并

发症。房颤发作时，心房里的血液不

能有规律的循环，在心房里聚集，容

易生成血凝块，脱落后随着血液进入

大脑，就会引起中风。为了降低这种

风险，许多患有房颤的病人都服用抗

20MINGYITANBING名医谈病

凝血的药物。另一个目标是控制快

速、不规则的心室率。虽然某些抗心

律失常药物可以降低心律或恢复正常

的心律，但是并不是所有的抗心律失

常药物都是有效的。

临床上另一种常见的治疗方法是

导管射频消融，正逐渐得到越来越广

泛的应用。导管消融术，一种通过局

部释放高频电流破坏心脏旁路的方

法，已经取得了很大进展。心房纤颤

最新的治疗指南已经将导管射频消融

作为治疗的主要选择了。导管射频消

融就是在造影机的监测下，通过穿刺

血管，把电极导管插入心脏，先检查

确定引起房颤异常结构的位置，然后

释放高频电流，通过热效能，使局部

组织的水分蒸发、干燥坏死，达到治

1 心房颤动的药物治疗选择

青岛市心脏中心黄岛分中心 肖志中

心房颤动（Af），简称房颤，是最常见的心律失常，年龄>65岁发生率约6.5%，年龄>80岁发生率8%~10%。其发生机制与局灶驱动和多发折返有关。Af多发生在有器质性心脏病病人，部分正常人亦可发生，称为特发性房颤。房颤最常见并发症是动脉系统血栓栓塞和心功能损害。

（一） 房颤的分类

临床上房颤有多种分类方法，根据房颤发作持续的时间分为急性和慢性房颤；根据有无器质性心脏病分为器质性房颤和特发性房颤。目前国际统一的临床分类方法，将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤。初发房颤指首次发作，不论其有无症状和能否自行复律；阵发性房颤指能自行转复，持续时间<7天，大多数持续时间<24小时；持续性房颤指持续时间>7天，不能自行转复，可经药物或电复律；永久性房颤是指房颤长期存在，不能经药物或电转复的房颤

（二） 房颤的药物治疗

1、 转复房颤为窦性心律：房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，转复的机会愈小。药物或电击都可以实现心律转复。目前治疗多推荐在最初48h内的房颤应用药物转复，时间更长的房颤则采用电复律。对于房颤伴快心室率，症状明显，血流动力学不稳定者，如经房室旁路前传的房颤患者则应紧急电复律；对于持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未纠正者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，一般不予复律。房颤复律期间应进行抗凝治疗。

药物转复房颤：药物复律主要用于新近发生的阵发性房颤和部分持续性房颤，特别是48小时以内的阵发性房颤。多项临床研究发现，Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物均可以有效复律。Ⅰa类药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺及氟卡尼等，虽然2006年ACC/AHA房颤指南有推荐，目前临床很少应用；Ⅰc类药物，指南推荐普罗帕酮，对新近发生的房颤转复效果较好，而对持续数天的房颤作用有效，该药因有负性肌力作用，不能用于心功能不全、房室传导阻滞及左室肥厚患者；Ⅲ类药物，指南推荐胺碘酮、多非利特、伊布利特，其中胺碘酮对新发房颤的复律效果低于Ⅰc类药物，但是对于持续一周以上的房颤效果优于Ⅰc类药物，用于器质性心脏病和心功能不全患者相对安全。伊布利特和多非利特对于发作时间超过一周以上的房颤复律效果良好，对于心房扑动的转复好于房2 颤。新近在欧美上市的决奈达隆，2006年指南没有推荐，但目前临床研究显示该药不良反应较胺碘酮少，疗效优于胺碘酮。对于症状不明显的房颤患者也可口服抗心律失常药物进行心律转复，如年轻人无器质性心脏病患者可用普罗帕酮；老年人或有器质性心脏病患者用胺碘酮或多非利特。电复律前应用胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮可以增加电复律的成功率并预防房颤复发。