工程款支付申请表

A-20 工程款支付申请表（W）★

（控制类型：W，检查方式：R）

表号：A-29

工程名称： 编号：

致监理项目部：

□按合同规定，申报工程预付款元，请审核。

□我公司工程投资完成情况如下表，现申报年月日－年月日共完成合同价款元，按合同规定扣除%预付款和%质量保证金， 特申请支付工程进度款元；请审核。

合同名称 合同编号 合同价款 万元

报 审

次序号 月完成投资（万元） 自开工累计完成投资（万元） 批准累计完成投资（万元） 报 审

次序号 月完成投资（万元） 自开工累计完成投资（万元） 批准累计完成投资（万元）

附件：已完工程量统计清单及工程价款计算书

承包单位（章）：

项目经理：

日 期：

监理项目部审查意见：

监理项目部（章）：

专业监理工程师：

总监理工程师：

日 期：

建设单位（业主项目部）审批意见：

建设单位（业主项目部）（章）：

项目负责人：

日 期：

本表（含附件）一式份，由承包项目部填报，监理项目部存份，建设单位（业主项目部）存份，承包单位存份。 填写、使用说明：

1. 工程款支付申请包含工程预付款支付申请和工程进度款支付申请。

2. 施工承包单位在完成部分工程的施工，并经监理项目部验收合格后，应按照承包合同约定的或建设单位（业主项目部）规定的周期和时间申请支付工程进度款。

3. 监理项目部审查发现工程量统计或工程价款计算存在问题，应退回施工承包单位重新计算。

4. 审查要点：

1) 申报完成的工程量是否已报监理项目部验收合格；未经监理项目部质量验收合格的工程量或不符合承包合同约定的工程量，监理项目部应拒绝计量和拒签该部分的工程款支付申请；

工程款支付申请表

工程名称： 明城园广场铺装及给排水工程

编号：A4.3—

江苏省建设厅监制 致：江苏星星工程建设监理有限公司（监理单位）

我方本期完成了 明城园广场铺装西区景观场地平整、园路及广场垫层浇筑铺装、广场排水、亲水平台码头、市政人行道以及基础施工 工作，工程款为76.15万元，按施工合同的规定，应扣除 / ，本期申请支付该项工程款共（大写）柒拾陆万零壹仟伍佰圆 （小写：76.15万元）。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、工程计量报审单（A4.1 - ）

2、工程费用索赔报审表（A4.2 )

3、计算方法：

见附表

承包单位项目经理部（章）：

项目经理： 日期：

项目监理机构签收人姓名及时间

B3

工程款支付证书

工程名称：无为县开城镇西九华经区环形道路工程 编号：

致：无为县开城镇人民政府 （建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）

（小写： ）。请按合同规定及时付款。

其中：

1． 承包单位申报款为：

2． 经审核承包单位应得款为：

3． 本期应扣款为：

4． 本期应付款为：

附件：

1． 承包单位的工程付款申请表及附件；

项目监理机构

总监理工程师

日 期 工程款支付申请表

工程名称：无为县开城镇西九华经区环形道路工程 编号：

致：无为县开城镇人民政府

自2017年10月15日至2018年5月25日止，我公司本期完成工程量产值：人民币 3740292.02 元。现报上工程款支付申请表，请按合同约定，支付本期工程款（大写）叁佰柒拾肆万元整（小写）3740000元。请予以审查并支付工程款。

附件：中间计量支付汇总表

施工单位：

项目经理：

2018 年 5 月 25 日

·

监理单位：

总 监：

年 月 日

建设单位意见

建设单位：

年 月 日

工程款支付申请表样本及范例

项目名称：XXX工程

合同编号：XXX-XXXX-XXX

款项申请日期：20XX年XX月XX日

申请单位：（单位名称）

联系人：（联系人姓名）

联系电话：（联系人电话）

邮箱：（联系人邮箱）

收款单位：（单位名称）

联系人：（联系人姓名）

联系电话：（联系人电话）

开户行及账号：（收款单位开户行及账号）

款项支付方式：银行电汇/转账

付款事由：（简要描述付款事由，例如工程进度款、材料采购款等）

付款金额：（大写）XXX元 （小写）￥XXX

付款备注：（如有特殊要求或附加说明，请在此备注）

申请单位盖章（盖章位置）： 备注：

1. 申请人须确保填写内容真实准确，若信息错误导致款项支付延迟或错误，责任自负。

2. 请申请人务必提供与收款单位一致的开户行及账号信息，确保款项支付准确到账。

3. 本申请表仅用于工程款支付申请，请勿用于其他付款事项。

4. 如有特殊要求或附加文件，请在本申请表后附上，以供核查参考。

申请人签名： 日期：（年/月/日）