鼻窦炎误诊为原发性头痛23例张平(河南省内乡县第二人民医院内科,内乡 474350) 头痛是临床常见症状,可分为原发性头痛(如紧张性头痛、偏头痛及丛集性头痛)和继发性头痛(如外伤、感染、肿瘤等所致的头痛)[1]。
我院内科门诊于2005年12月至2008年12月共诊治鼻窦炎所致的头痛87例,其中23例来诊前在其他医院或诊所误诊为原发性头痛,占所诊治鼻窦炎的26.4%。
本文对误诊的23例总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料:本组23例,男11例,女12例;年龄15～52岁,平均28.5岁,15～20岁10例,20～40岁8例,40～50岁5例。
单侧鼻窦炎14例,双侧鼻窦炎9例;上颌窦炎12例,额窦炎3例,筛窦炎2例,上颌窦炎和额窦炎并存4例,额窦炎和筛窦炎并存2例。
既往有急慢性鼻炎病史者13例,全部病例未诉急性化脓性鼻窦炎病史,无高血压及脑外伤史等。
1.2 临床特点:所有病例主诉为头痛,主要为前额部、头顶部或前额部合并头顶部疼痛,其中3例放射到眼部及颞部,头痛持续3周～3年,常白天重夜间轻。
合并精神不振、头昏、记忆力减退等症状18例,合并不同程度的单侧或双侧鼻塞9例。
全部病例无流脓涕或寒战发热等症状。
病变鼻窦区有压痛11例。
1.3 方法:本组病例全部给予鼻窦X线平片检查,片中显示所有患者病变之鼻窦内黏膜不同程度增厚,窦腔缩小,密度增高或有液平面,符合鼻窦炎的X线检查特征。
1.4 误诊情况:本组患者来我院就诊之前有18例曾行颅脑C T 扫描检查未发现异常,所有病例未行鼻窦X线检查。
全部病例误诊为原发性头痛,其中紧张性头痛16例,偏头痛7例。
患者误诊时间最长3年,最短2个月,平均18个月。
这些病例因误诊而久治无效。
2 结果所有患者经我院内科门诊确定诊断为鼻窦炎后给予防治感染和配合中成药“藿丹丸(芳香化浊、清热开窍)”口服,疗程为1～2周,6例鼻塞明显者给予滴鼻剂改善通气和引流,2例上颌窦脓液较多者转耳鼻咽喉科行上颌窦穿刺冲洗术治疗。
经以上治疗全部病例疗效显著,头痛症状明显缓解或消失。
随访半年无一例复发。
3 讨论头痛一般是指头颅窟窿部的疼痛感。
头痛的原因很多,从部位看,头痛既可由颅内和颅外(如鼻窦)局部病变引起,亦可因全身疾病和精神因素引起。
从发病的频度看,紧张性头痛和偏头痛最多见[2]。
所以人们往往一遇到头痛就觉类似于紧张性头痛或偏头痛这两种原发性头痛,只要做颅脑C T检查未见异常就确定诊断为原发性头痛。
实事上并非一有头痛就考虑原发性头痛,鼻窦炎便是常见原因之一。
鼻窦炎是一常见疾病[3],以鼻窦黏膜的化脓性炎症多见,常累及上颌窦、筛窦和额窦。
常因急慢性鼻炎、急性上呼吸道感染等诱发。
头痛因鼻窦黏膜充血水肿引起,位于前额、头顶、眼部及颞部,常伴鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。
慢性鼻窦炎可缺乏严重鼻塞、流脓涕等典型症状,而类似于原发性头痛。
本文误诊病例就属于这种情况。
慢性鼻窦炎较急性鼻窦炎多见[3],可单发于一鼻窦,亦可多窦受累。
多因急性化脓性鼻窦炎反复发作未彻底治愈而迁延所致,也可慢性起病。
头痛为轻中度,常表现为持续性沉重压迫感、钝痛或闷胀痛,多白天重夜间轻或上午重午后轻,可有精神不振、易倦、头昏、记忆力减退等症状。
病变鼻窦区可有压痛。
鼻窦X线检查显示病变之窦腔粘膜增厚,窦腔密度增高或有液平面等。
鼻窦炎所致头痛要与原发性头痛鉴别,主要是与紧张性头痛和偏头痛鉴别。
紧张性头痛又称肌收缩性头痛、普通头痛、单纯头痛等,是原发性头痛中发病率最高的头痛[4],多在20岁左右起病,随年龄增长患病率增加,女性多见。
主要由精神紧张及颅周肌肉张力增高所致,长期焦虑、抑郁或失眠等都可为发病因素。
常表现为双侧或整个头部弥漫性压紧痛。
头痛为几乎每日轻中度持续性钝痛,也可为频繁发作的头痛,头痛持续时间30m i n～7d。
偏头痛是一类有家族发病倾向的周期发作性疾病,以普通型偏头痛(不伴先兆的偏头痛)最为常见。
普通型偏头痛以20～40岁女性多见,病因未完全明了,可能与遗传、内分泌、代谢、饮食与精神因素等有关,表现为发作性中重度搏动性头痛,大多位于额、颞、眼眶部,约2/3局限于一侧,也可为双侧性,可伴恶心、呕吐及畏光,头痛持续4～72h,睡眠后常缓解,发作间有明确的正常间隙期。
本文误诊23例,分析其误诊原因为鼻窦炎症状不典型,头痛类似于较常见的紧张性头痛或偏头痛,缺乏典型的局部症状如严重鼻塞、流脓涕等,无急性化脓性鼻窦炎病史或曾有急性化脓性鼻窦炎却误认为重感冒而未诉,再加之一些医生临床经验不足,对鼻窦炎所致头痛缺乏认识,没有考虑到行鼻窦X线检查等。
为避免对鼻窦炎所致头痛的误诊,一定要提高对本病的认识。
要注意详细询问病史,对既往患急慢性鼻炎、严重的上呼吸道感染者,要考虑患鼻窦炎的可能;要注重于临床特点,详细了解头痛性质和伴随症状,注意检查鼻窦区是否有压痛,对于年龄小于20岁的患者,鼻窦炎所致头痛较原发性头痛多见;还要结合鼻窦X线或鼻窦C T检查等以确定诊断,必要时可考虑行鼻窦穿刺冲洗术协诊。
如果对此类头痛缺乏认识,当遇到类似病例时,只考虑原发性头痛及颅内疾病,滥做颅脑C T检查,误诊误治,就会加重病人的经济负担,更给病人带来巨大的痛苦。
所以有必要强调对本病的重视,以防止误诊,及时治疗。
参考文献[1] 贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008:158.[2] 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1998:2246.[3] 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:214.[4] 邝贺龄,胡品津.内科疾病鉴别诊断学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2006:941.(收稿日期:2009-03-05)(本文编辑:马文娟)骨髓瘤肾病致肾功能衰竭15例误诊分析宋明爱 王小雪 闫灵芝(河南省南阳市第一人民医院肾内科,南阳 473000) 多发性骨髓瘤(M M)是一种浆细胞的恶性克隆性疾病,发生率约占所有血液系统恶性肿瘤的10%,多发生于中老年人。
主要临床表现为骨痛、贫血、出血等,易并发感染、骨折、肾功能不全。
因其临床表现复杂多样,故临床误诊率较高。
我院肾内科从2005年1月至2008年7月共收治15例骨髓瘤肾病误诊为慢性肾功能衰竭患者。
分析总结如下。
1 临床资料1.1 一般资料:我院肾内科2005年1月至2008年7月以慢性肾功能衰竭入院,最后确诊为骨髓瘤肾病15例患者,其中男性11例,女性4例,发病年龄43～64岁,平均(56±4)岁。
1.2 临床表现及诊断:15例患者均有肾功能不全,血尿素氮(B U N)8.9～22.3m m o l/L,血肌酐(S c r)171.3～474.9μm o l/L,均有不同程度贫血,血红蛋白(H b)76～100g/L。
其中2例有骨折病史,发热2例,反复泌尿系感染1例,高钙血症3例,消瘦3例,消化道症状5例,肝、脾肿大2例,骨痛2例,并发症有淀粉样变1例。
其中有3例在院外按原发性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性贫血,治疗1～2年后到我院治疗。
实验室检查:15例患者均有不同程度骨质疏松症。
血微球蛋白(M G)检查≥6m g/L者6例。
血清免疫球蛋白测定I g G升高3例。
尿本周氏蛋白阳性1例。
所有患者行骨穿检查示:骨髓中骨髓瘤细胞占有核细胞比例10%～75%,平均32%。
所有患者均符合多发性骨髓瘤的诊断标准[1]。
1.3 治疗及转归:15例患者确诊后均转入肿瘤科化疗治疗,2例化疗后肾损害持续加重,给予规律透析治疗,余肾功能均有不同程度缓解。
2 讨论2.1 临床特点:多发性骨髓瘤是恶性克隆性浆细胞病,其特征是单克隆细胞恶性增生并广泛浸润,单克隆免疫球蛋白大量出现及沉积,正常多克隆细胞和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制引起广泛骨质破坏。
反复感染、贫血、高钙血症及高粘血症、肾功能不全等一系列临床表现,瘤细胞浸润、淀粉样变性可致肝、脾增大。
骨髓细胞的恶性增生程度和浸润范围不一,合成、分泌单株免疫球蛋白的多少不同,导致多发性骨髓瘤临床表现复杂多样化。
2.2 误诊原因及分型:多发性骨髓瘤的临床复杂多样化,部分医师对本病缺乏认识或对病情及相关阳性检查结果未能系统分析,常造成误诊,国内报告多发性骨髓瘤误诊率达54.7%～78.8%[2]。
多发性骨髓瘤可分为4型:①轻连型:特点为各种免疫球蛋白浓度均较低,血清蛋白电泳也无M蛋白。
有研究报道此型预后较差,64%轻链型可引发肾功能衰竭,其病理改变为轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解,引起毒性损害,早期以肾小管功能不全(夜尿增多)为主要表现,后期可出现急性肾功能衰竭。
②I g D型:本型特点为其他型免疫球蛋白减少,致总体球蛋白不高。
③无分泌型:文献报道约占多发性骨髓瘤的1%[3],血清及尿中无M蛋白,M蛋白仅存在于浆细胞内,极少数浆细胞内也检测不到M蛋白,为不合成型,此型肾损害轻,不会出现管型肾病的病理表现[4]。
④特殊类型多发性骨髓瘤:同样可出现低度M蛋白。
40%浆细胞白血病由多发性骨髓瘤转化来,为多发性骨髓瘤的终末表现,进展迅速,预后差。
2.3 防范误诊措施:为减少误诊、漏诊,应提高对多发性骨髓瘤的认识,注重对资料的全面积累及综合分析,如临床上遇有中老年人出现骨痛、骨骼肿块、腰背痛、贫血、水肿、持续蛋白尿、肾功能损害临床表现,反复发生感染但原因未明,查血常规发现血液很快凝固,免疫球蛋白增高,高钙血症,都应警惕本病,并及时完善免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳、免疫球蛋白电泳、尿本周氏蛋白、骨髓穿刺细胞学检查及X线摄片等相关检查,以协助明确诊断,降低误诊率。
参考文献[1] 方圻,主编.现代内科学[M].北京:人民军医出版社,1999:2292-2299.[2] 庄俊玲,武永吉,钟玉萍,等.M M218例临床分析[J].中国实用内科杂志,2004,24(2):108-110.[3] 陈灝珠.实用内科学(下册)[M].12版.北京:人民卫生出版社,2005:2411-2415.[4] 王海燕,刘平,张鸣和,等.肾脏病学(下册)[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:1002.(收稿日期:2009-03-10)(本文编辑:王帆)。
