2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-住院病案首页书写规范及要求

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2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-病程记录书写规范及要求

特殊治疗（如无抽搐电休克治疗）、会诊、输血、疑难病例讨论当日必须有病程记录。
长期住院（连续住院时间3个月以上）且病情稳定的患者至少1周记录 1次病程记录。
按医嘱出院患者，出院前一天原则上应有上级医师查房的病程记录。内容包括上级医师对患者出院时病情评估的意见及相关指示；下达出院指示人员姓名、职称；患者一般情况如生命体征，饮食，大小便情况；对患者诊治过程和治疗效果的简单总结；对患者出院后应注意事项和复诊要求；必要时让患者或家属签字。
2 .上级医师查房记录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
2.1.书写资质：查房医师可自己书写，也可是下级医师或实习医师书写，下级医师、实习或住培医师书写后应及时交查房的上级医师审签，查房的上级医师在记录医师左侧审签，上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。格式：XXX / XXX。
初步诊断中的第一诊断必须单独列出，有明确充足的诊断依据，对于其他诊断，如果诊断依据相同或相似，可以一并写出，后面列出疾病的诊断依据，能够导出诊断即可。
1.8.鉴别诊断：根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者），不能仅书写“诊断明确，无需鉴别”。
如2020-3-20 9：30 今日为控制患者暴力攻击/自杀行为等精神症状，为患者进行无抽搐电休克治疗一次。治疗前已向患者和或监护人交待无抽搐电休克治疗目的及可能发生的风险，患者和或监护人同意进行治疗并签署知情同意书。治疗前按照护理常规完成准备，测生命体征平稳，患者取仰卧位，治疗前3分钟静注阿托品0.5mg，由李××医师行无抽搐电休克治疗，治疗过程顺利，脑电监测发作良好，脉搏及血氧饱和度良好，治疗后自主呼吸及意识恢复好，无不良反应。由护士搀扶回病房，嘱2小时内禁食水，去枕平卧，严密监测生命体征。 ×××

河北省住院病历书写规范细则基本要求PPT共87页

为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
第十一条计算机书写、打印病历要求。（一）计算机书写、打印病历要符合《病历书写基本规范（试行）》的要求。（二）格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》的要求。包括字体、字号，页眉、页脚，页码位置等。
(十一)门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院
证上填写的门(急)诊诊断.
(十二)入院时情况: 1、危：指患者生命指征不平稳，直接威胁患者的生命，需要立即抢救的。
2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。
第九条因抢救急危患者，未能及
时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如 ‘日常病程记录’应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-出院记录书写规范及要求

对患者疾病诊断、治疗有特殊重要意义的检查检验结果在患者出院时未回报时，应在患者出院前履行知情告知程序，在病程中记录相应及时入病历。
注意：出院记录有专页，按要求书写，如果出院记录内容较多，可用病历纸书写并按出院记录的格式及顺序书写。
出院记录书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
书写资质：由本院住院医师或住院医师以上职称的医师完成书写，也可以由住培、实习医师书写但必须有执业医师资格的带教老师审核并签名。
书写内容：包括入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱，康复指导与出院随访意见、医师签名等。
4.出院诊断。出院诊断要和病案首页上的诊断疾病名称相一致，对诊断不清的，列出状态诊断或把最可能的诊断依此列出后打“ ？”。
5.出院情况。包括出院时的一般情况、查体情况、精神检查、对患者以后有重要参考价值的辅助检查结果以及出院病情评估。
6.出院医嘱。包括出院后患者在饮食、休息、康复等方面需要注意的事项；出院后用药的具体名称、剂量、用法；是否需要随诊，什么情况下随诊，随访时间，定期复诊的具体内容，如需要复查的检查项目等。
1.入院情况。应包括主诉、体格检查、精神检查，有价值的辅助检查资料，有意义的既往史。
2.入院诊断。指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非初步诊断。
3.诊疗经过，包括诊断依据，诊断的疾病名称；有多个疾病或多个并发症时，要逐个疾病书写；重要操作内容如：治疗名称、方式；若入院诊断与出院诊断不相符合时，要写诊疗经过及确定诊断的过程。最后写治疗原则和重要的治疗措施及转归。对经过住院也未能明确诊断的病例，只写诊疗经过，逐一排除的疾病，并申明诊断不清的理由。

精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

住院病案首页书写要求及格式完整版

住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。

（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。

一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。

一般的诊断不必含有病理诊断。

对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。

医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。

2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

（3）本科疾病在前，他科疾病在后。

（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。

（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-医嘱书写规范及要求

医嘱书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病床等）。
1 .书写资质医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格的医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。实习医师、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。
重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医嘱”。通常在转科后或住院时间较长医嘱较混乱需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。
电子医嘱中，每组医嘱（按时段）后应有下达医嘱的医师手工签名、执行护士签名。实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名、执行护士签名可不必手工签名。
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长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医师下达抗菌药物医嘱时应遵循抗菌药物分级管理制度的要求。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
2 .书写格式医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消 ”字样并签名。格式为：取ххх消签名。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。

精神科病历书写PPT资料(正式版)

（4）意志、动作和行为包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。
如以前因本病住院多次，应将每次住院诊治情况简单摘要记录，分段书写。入院记录书写基本要求
（5）自知力如病程较长，应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。
起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。并另按病例讨论记录的格式和要求单独书写病例讨论记录附于病程记录后。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、
癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。
（5）自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （1）一般表现 ▪ （2）言语 ▪ （3）面部表情与情感反应 ▪ （4）动作和行为
（1）一般表现
▪ 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理

精神科病历书写规范PPT

阶段小结
住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等交接班和转科记录可代替阶段小结
抢救记录
抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称
年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天
地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号
记录联系方式如电话号码
代述者应注明与患者的关系
入院记录
主诉促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间例如：转移性右下腹疼痛半小时特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可
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入院记录
体格检查按系统循序进行书写，必要时用图表示内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全
身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全
专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
入院记录
辅助检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果各种检查按时间顺序或类型分类列出如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检
用病名，如：白血病患者入院定期化疗一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字能导致第一诊断
入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符主要内容应包括发病情况主要症状的特点病情的发展与演变伴随症状诊疗经过患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别发病以来的一般情况简要记录凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测

2020版河北省精神科病历书写规范培训课件-住院病历书写示例

职业：干部
记录时间：XXXX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分
宗教信仰：无电话：XXXXXXXX
病史叙述者：XXX 与患者关系：患者丈夫
主诉：心情差，伴疑人害己间断发作 2 年，复发 2 周。现病史：患者 2 年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。
自发病以来，患者夜眠欠佳，入睡困难，噩梦，早醒，严重时整夜不眠，饮食量减少，未见体重减轻，日常生活能够自理，二便知赴厕。有消极言语，觉活着没有意思，曾出现自杀想法，想割腕自杀，但是无自杀、冲动、伤人、毁物、外走等行为。
既往史：患者于 XXXX 年曾行剖宫产手术，否认后遗症。否认高热、抽搐、昏迷、药物过敏史。否认感染、中毒史，否认脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史，否认外伤史，认心脏病、糖尿病等重大躯体疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染疾病史，否认其他精神疾病史。
个人史：
妊娠和出生情况：兄妹 3 人，行 3。母孕期发育正常，足月顺产，婴幼儿期发育正常，出生于原籍，久居本地，未到过疫区和地方病流行区。
生长发育情况：儿童期生长发育情况良好。主要生活经历：8 岁上学，公立学校走读，学习成绩中等，喜欢语文，尊敬老师，团结同学。XX 年考入 XX 学校，24 时大学毕业后在当地 XX 单位参加工作，能胜任本职工作。病前性格：平素性格内向，自尊心强，不善言谈，朋友不多，与周围人关系尚融洽，喜欢读书，无宗教信仰。精神活性物质使用史：否认不良嗜好，不吸烟，不饮酒，否认有毒品等精神活性物质使用史，否认冶游史

住院病历及门诊病历的书写要求ppt课件

关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历
书写
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住院病历基本要求（六）
13、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。
14、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名的近亲属或者法定代理人事先必
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24小时内入院死亡记录说明（一）（另页）
24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志，同时可代替死亡记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但应书写死亡记录。
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24小时内入院死亡记录说明（二）（另页）
24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。
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各种知情同意书的说明（二）
常规谈话方式：如系《病历书写基本规范》明确规定的谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。
目前诊断
转科目的及注意事项（或转入诊疗计划）

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2.5.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意
外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码
2.6.药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确
的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。无药物过敏时在“过敏药物”一栏中填写“无 ”。填写具体内容时不用红笔书写。
住院病案首页书写规范及要求
2020版河北省精神科病历书写规范培训课件
1.一般项目：包括姓名、性别、出生日期、年龄、出生地、籍贯、民族、身
份证号（除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号）、职业、婚姻、现住址（指患者来院前近期的常住地址）、户口地址、工作单位及地址、邮政编码、联系人姓名及地址、入院时间（首页中的入院时间、病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录，
6 .手术及操作编码：目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3 编码执行。
表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。
6.1.手术：指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部
进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解疼痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。
交接班记录、转入转出记录等所指入院时间应按入科时间统一记录）、入院科别、病房、转科科别（如果超过一次以上的转科，用“→ ”转接到转入科别表示。转多个科室时，填写位置有限时，可将转第一个科室和最后一个科室列出，中间用“→ ”连接到转入科别）、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数（入院日与出院日只计算一天）等。
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2.3.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断
，包括并发症和合并症。
2.4.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进
行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有（对应本出院诊断在入院时就已明确）；2.临床未确定（对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断）；3.情况不明（对应本出院诊断在入院时情况不明）；4.无（在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目）。根据患者具体情况，在每一.麻醉医师栏：指麻醉科的专职麻醉医师。
7 .离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包
括：
①.医嘱离院（代码 1）。指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。②医嘱转院（代码 2）。指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治。
10. 住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关
的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。
11. 其他项目：根据各医疗机构各自情况增加填写，包括
临床路径、临床转归、是否危重病例等。如：入院形式：1.自愿住院；2、非自愿住院；3. 紧急形式住院。是否入临床路径：1.是；2.否。临床转归：1.治愈；2、好转；3.未愈；4.死亡；5.其他。是否危重：1.是；2.否。
2.7.死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。
死亡患者应当在“□”内按实际情况填写“1”或“2” ；非死亡患者应当在“□”内填写“-”。
3 .签名：包括：医师签名、责任护士、编码员、质
控医师、质控护士、质控日期等。可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
8. 是否有出院 31 天内再住院计划指患者本次住院出院后 31 天内是否有诊疗需要的
再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：年终结转。
9 .颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照
入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
3.1.医师签名：要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具
有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师（以医院、科室聘用的岗位为准）。科主任栏是指科室行政主任和副主任。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签，代签时，应为病区负责医师亲自签署自己的姓名。“ 进修医师”、“实习医师”没有的填写“—”
2. 首页诊断：包括门（急）诊诊断、疾病编码、出院诊
断（主要诊断、其他诊断）、入院病情、损伤、中毒的外部原因、病理诊断、药物过敏、死亡患者尸检、血型等。
2.1.疾病编码：目前按照国际疾病分类 ICD-10 执行。
2.2.主要诊断：指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗
资源最多，住院时间最长的疾病诊断。疾病诊断填写顺序的基本原则：（1）主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。（2）严重的疾病在前，较轻的疾病在后。（3 ）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
③医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码 3）。指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复。④非医嘱离院（代码 4）。指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。⑤死亡（代码 5）。指患者在住院期间死亡。⑥其他（代码 9）：指除上述 5 种出院去向之外的其他情况。
3.2.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师，是病区负责病
案质量的医师。
3.3.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护
理的责任护士。未实施责任制护理的科室，责任护士一栏应为负责护理的主管护士。
3.4.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士，是病区负责病
案质量的护士。
6.4.手术和操作编码：疾病分类，目前均按照国际疾病分类ICD-10执行
；手术、操作分类按ICD-9-CM-3执行。电子病历系统使用自动编码功能时，在病历归档前，专职编码员应进行二次审核，以提高病案首页信息的填报正确率。
6.5.麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全
麻、局麻、硬膜外麻等
3.5.编码员：应为负责病案编目的有编码资格的分类人员。
4. 质控日期：由病区负责病案质量的质控医师填写。
5 .病案质量：指病历完成后的质量。按《河北省精神科住院
病历质量评估标准》评估后填写。病历质量是在病区诊疗过程中形成的，病区应该有质控医师和质控护士，在病历完成后质控医师和质控护士应及时对出院病历进行质量检查并签名，保证出院病历合格。
6.2.操作：指除手术外按一定的程序和技术要求进行诊断和治
疗的活动。如：无抽搐电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗等。
6.3.手术和操作填写要求：在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，
后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划一横杠“—”即可。