手指远指间关节背侧入路

骨科基础经典骨科手术入路汇总上肢部分1、肩关节前方入路（Henry 入路）：三种切口的选择、头静脉、胸大肌的止点处理、肱二头肌长头腱的确认、大小结节的区分、肩胛下肌止点的特点、邻近臂丛及旋肱前动脉的保护、三边孔、四边孔、小三边孔。

2、肩关节后方入路：切口、三角肌的处理、冈下肌与小圆肌分界、肩胛上神经血管、后方辨认三边孔、四边孔，旋肩胛动脉、腋神经、旋肱后动脉。

3、肩关节外侧入路：切口的选择、三角肌的界分、三角肌起点的处理、腋神经的走行、第二肩关节、肩袖间隙、大结节的处理、髓内针的入点。

4、肱骨干前外侧入路（Henry 入路）：肱二头肌外侧、纵劈肱肌、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、与肘前入路的延续。

5、肘关节前方入路（Henry 入路）：切口、肘横纹、桡神经的显露、肌皮神经（前臂外侧皮神经）、肱肌与肱桡肌间隙、肱肌对关节囊的遮盖、前方神经血管（V A N 顺序）。

6、肘关节内侧入路：切口、旋前圆肌与桡侧屈腕肌间隙、肱骨内上髁截骨、尺骨冠突的显露、滑车内侧的显露。

7、肘关节后方入路：切口避开鹰嘴、尺神经的显露及保护、伸肘装置的四种处理方式、必要时打通鹰嘴窝、肘肌的特点及处理、近端延伸桡神经的保护、臂外侧下皮神经对桡神经的指引。

8、肘关节外侧入路（Kocher 入路）：肌间隙：三头肌及肘肌与肱桡肌及尺侧腕伸肌间、远近端桡神经的保护或显露。

9、桡骨头颈背侧入路（Boyd 入路）：切口：外髁后方至鹰嘴下3～5cm、肘肌与尺侧伸腕肌间、深方下部可见旋后肌纤维、环状韧带的切开、桡骨头安全区、桡神经深支位置10、桡骨前方入路（Henry 入路）：肱桡肌内侧切口、肱桡肌与桡侧腕屈肌间进入、桡神经外牵桡动脉内牵、桡侧返动脉及肌支、近段旋后肌的处理及桡神经深支、中段旋前圆肌的处理、远段旋前方肌的处理。

11、桡骨背侧入路(Thompson 入路)：切口、桡侧腕伸肌与指总伸肌间（自远端找肌间隙）、桡神经深支的显露（体表投影）、近端及远端的解剖学限制。

各个关节穿刺技巧一、肩关节穿刺：1、前侧入路：是肩关节最简单，常用的穿刺途径。

触知锁骨与其下方的喙突尖端的下方肱头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约3cm即进入关节腔。

2、后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更具人性化。

患侧手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。

针从肩峰后外侧角的消防(1-2cm)向喙突顶端方向刺入，进针2-3cm即进入关节腔。

3.肩峰下滑囊入路:肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮主腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约1cm的空隙。

触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板直接的空隙，穿刺针以30°仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2-3cm即进入肩峰下滑囊。

肩关节积液波动在前面较明显，故亦可从肩峰前面波动明显处刺入。

二、肘关节穿刺(1)、后侧入路：当屈肘90°时，自尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。

(2)、外侧入路：前臂被动旋转，触带桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。

(3)、鹰嘴上入路：屈肘45°，穿刺针自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌肌腱刺入鹰嘴窝即进入关节腔。

三、膝关节穿刺：(1)、髌上入路：仰卧位，膝关节充分伸展、放松，以髌骨上缘的水平线与髌骨内外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此两点各种方向均可刺入关节腔，以向下及向中心45°线为最佳。

(2)、髌旁入路:屈膝90°悬小腿位，经髌韧带的两侧紧贴髌骨下方向后进针。

四、腕关节穿刺：(1)、桡背侧入路：哇关节稍微掌屈并尺倾，自拇長肌腱与食指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟窝”处垂直刺入。

内桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟窝”处穿刺，以免损伤血管。

(2)、尺侧入路：穿刺针在尺骨茎突侧面下方尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间垂直刺入。

五、髋关节穿刺：(1)、前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，触及股动脉搏动后，在外侧1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧3cm处，约在大转子的上缘水平，向后内测倾斜60°进针，当有明显突破感时即进入关节腔。

『8分钟创伤』舟骨骨折的掌侧和背外侧手术入路技巧详解本文为作者整理舟骨骨折是腕骨中较常见的骨折之一，由于舟骨的大小、形态和在腕部的特殊位置，骨折后难以获得稳妥的固定，加之其特殊的解剖及血供特点，如不及时有效治疗可发生多种并发症，严重影响腕关节功能。

本文介绍了舟骨骨折的掌侧和背外侧手术入路，欢迎大家探讨。

01PART舟骨掌侧入路掌侧入路可充分显露手舟骨，还可避免影响近侧1/2骨端的背侧血供，损伤桡神经浅支。

但有损伤靠近手术野的桡动脉的危险。

此入路所留瘢痕要比背侧入路美观。

适应证•舟骨骨不连的植骨术。

•舟骨近侧1/3切除术。

•桡骨茎突切除术，或与以上两项手术之一同时做。

•舟骨骨折切开复位内固定术。

此时通常与舟骨背外侧入路联合应用。

患者体位•仰卧。

•患肢置上肢手术台上，前臂旋后，手掌向上，应用驱血绷带和止血带。

▲ 手术体位体表标志•在腕掌侧横纹远端掌侧摸到舟骨结节。

•桡侧腕屈肌在腕关节水平位于掌长肌腱桡侧，在止于第2、3掌骨基底之前，紧靠桡动脉的尺侧跨过舟骨。

切口•作一直线或弧形切口，长2~3cm。

•切口起自舟骨结节，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间向近端延长。

▲手舟骨掌侧入路切口。

切口以舟骨结节为基点，向近端和远端延长，近端延长是在桡侧腕屈肌腱和桡动脉之间进行神经间平面•无真正神经间平面，仅需牵开桡侧腕屈肌腱(正中神经支配)。

浅层显露•沿皮肤切口切开深筋膜，在切口桡侧找到桡动脉。

▲ 在桡动脉和桡侧腕屈肌之间切开深筋膜•将桡动脉与外侧皮瓣一起牵向外侧。

•找到桡侧腕屈肌腱并向远端分离，切开其表面的屈肌支持带，将桡侧腕屈肌腱从屈肌支持带的管中游离出来并将其牵向内侧，腕关节桡侧掌面即可显露。

▲ 将桡动脉和皮瓣向外侧牵开，桡侧腕屈肌腱向内侧牵开，显露腕关节囊的桡侧掌面深层显露•切开手舟骨上的胸关节囊，显示舟骨的远端2/3部分，手舟骨的前侧为非关节区。

•尽量背伸腕关节可显露手舟骨的近端1/3部分。

▲ 切开关节囊，背伸腕关节，显露手舟骨近端1/3关节面危险：血管•桡动脉位于切口的桡侧，在分离过程中随时可受到意外的损伤。

第五跖骨基底部骨折手术入路
第五跖骨基底部骨折是指第五跖骨远端端部的骨折，常见于运动损伤或外力撞击。

这种骨折通常需要手术治疗，以确保骨折部位的稳定性和愈合。

手术入路是指外科医生在进行手术时选择的进入体内的路径。

对于第五跖骨基底部骨折的手术入路，有几种常见的方法：
1. 外侧入路：这是最常用的手术入路之一。

外侧入路通过在第五跖骨外侧皮肤上做切口，暴露骨折部位。

外侧入路的优点是直观、容易操作，可以充分暴露骨折部位，有利于准确的骨折复位和内固定。

然而，该入路可能会对足部外侧的软组织造成损伤，术后可能会产生外侧腓肠神经感觉障碍的风险。

2. 内侧入路：内侧入路是另一种常见的手术入路。

内侧入路通过在第五跖骨内侧皮肤上做切口，暴露骨折部位。

与外侧入路相比，内侧入路对足部外侧的软组织损伤较小，术后风险相对较低。

然而，内侧入路的操作视野相对较小，有可能会影响到骨折复位和内固定的准确性。

3. 中足内侧入路：对于一些复杂的第五跖骨基底部骨折，可能需要通过中足内侧入路进行手术。

这种入路通过在足弓区域内侧皮肤上做
切口，暴露骨折部位。

中足内侧入路的优点是可以更好地探查和处理骨折的软组织损伤，但操作难度较大。

无论选择哪种手术入路，手术后应进行内固定，常使用金属钢板和螺钉来固定骨折部位。

术后，患者需要进行康复训练和物理治疗，以促进骨折的愈合和恢复功能。

总的来说，选择合适的手术入路对于第五跖骨基底部骨折的手术治疗至关重要。

医生应根据患者的具体情况，综合考虑手术入路的优缺点，以确保手术的成功和患者的康复。

第一部分肩关节一．肩关节前侧入路肩前切口有多种，掌握一种也够用；根据习惯子选择，结合临床巧变通。

肩峰喙突腋窝前，三点之间一线连；肩前切口像拐杖，适用范围最广泛。

三角肌与胸大肌，头静脉是分界线；分别向内向外牵，暴露喙肱二头短。

切断喙突联合腱，肩胛下肌止点现；扁腱覆盖关节前，常与关节囊相连。

肌皮神经腋神经，操作不当有危险；术中上臂勿外展，神经血管可幸免。

二．经肩峰入路摸准肩峰做标记，向前向后五厘米；弧形切口肩上骑，钝性推开肩峰皮。

切开喙肩韧带蒂，钝性分开三角肌；纵行切开滑囊壁，关节结构收眼底。

三．肩关节外侧入路刀尖插入肩峰顶，向下纵切五公分；通过大结节中点，没有血管和神经。

四．肩关节后侧入路（肩胛冈切口）切口位于背上方，沿途紧贴肩胛冈；肩峰下缘为起点，约需十二公分长。

切断三角肌后部，冈下小圆无处藏；旋肱后A腋神经，术中注意磨损上。

第二部分肱骨一．肱骨前外侧入路仍以喙突为起点，顺沿三角肌内缘，经由肱二头外侧，根据需要向下延。

上端保护头静脉，深层切断旋肱前；，中段注意桡神经，剥离紧贴骨表面；中下三分之一处，分开肱肌肱桡间。

二．肱骨远端前外侧入路摸到肱骨外上髁，顺沿骨嵴向上走；五六公分已足够，内侧肱桡外三头；若需延长向下切，神经血管都没有。

三．肱骨后侧入路肩峰鹰嘴画连线，切开中段和下段；肱三长头外侧头，分别向内向外牵。

下段劈开共同腱，短头紧贴肱骨干；桡神经在沟中旋，游离出来才安全。

第三部分肘关节一．肘后侧入路肘后切口“S”形，起自肘上五公分；鹰嘴内侧向外转，再沿尺骨向下行。

首先游离尺神经，切断鹰嘴暴露清。

二．肘内侧入路以内上髁为中心，切口需要十公分；沟中找到尺神经，再向远近两端分。

近端肱肌三头间，远端指深屈表面；剥离紧贴骨膜下，手中当中保安全、三．肘后外侧入路1起自肱骨外上髁，沿着皮纹向下走；直接越过桡骨头，五六公分已足够。

牵开尺侧腕伸肘，暴露关节囊外周；避免损伤桡神经，前臂旋前莫旋后。

四．肘后外侧入路2肱骨外上髁后缘，切口斜向尺骨干；长约五至六公分，这条进路最安全。

1、适应症：适用于第1掌骨关节外及第1腕掌关节周围骨折，也可用于第1腕掌关节融合术。

2、手术解剖：在皮下，注意保护桡神经浅支在拇指指背两侧的分支。

手术切口应位于伸拇长和伸拇短之间，桡动脉越过大多角骨进入大鱼际肌群。

3、皮肤切口：在伸拇长和伸拇短之间作纵向直切口，切口长度与第1掌骨等长。

也可在伸拇短肌桡侧作纵向切口，此切口在近端可以向尺侧延伸。

注意保护桡神经背侧支及纵向静脉。

4、切开伸拇长和伸拇短之间的筋膜，并向两侧牵开肌腱。

5、如果选择伸拇短肌桡侧切口，则切开伸拇短桡侧筋膜，将伸拇长短肌均牵向尺侧。

6、如需要，可切开关节囊。

7、闭合创口，缝合伸拇长和伸拇短之间筋膜。

8、在背侧放置内置物时尽可能放置在骨膜下，以减少内置物与肌腱的接触。

图3 桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。

图3-A 经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。

图3-B 对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。

图3-C和图3-D 从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。

图3-E在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。

图3-F 在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。

图3-G 应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。

图3-H 钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。

图3-I 拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。

在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。

图3-J和图3-K 术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。

67张解剖图谱，搞定12种腕关节手术入路！背侧入路01背侧入路可显露整个腕骨的背侧部分、腕掌关节、腕骨间关节（除了豆骨）和腕中关节、桡腕关节及桡尺远侧关节，包括三角纤维软骨与尺腕关节。

相比弧形切口，我们倾向于直切口。

虽然可用弧形或是Z型切口，但在显露及美观方面并没有可观的改善。

而对于有皮肤风险的患者，如类风湿关节炎的患者，明显的证据显示弧形或是成角的切口会增加皮瓣的坏死率。

背侧皮肤切口，以Lister结节为中心。

点状线，沿第2或3掌骨作斜行或直的切口。

虚线，以第三掌骨为纵轴的直切口。

数字3和4是各自的伸肌鞘管。

1.伸肌支持带的尺侧切口；2.伸肌支持带的桡侧切口将伸肌支持带及Lister结节截骨部掀起。

将包含指伸肌腱的伸肌支持带于骨膜下掀起一般用T型关节囊切口背侧韧带关节囊切口Mayo 关节囊背侧切口，桡侧基底位于腕骨间背侧韧带和背侧桡大多角骨韧带之间。

C头状骨；DIC桡腕背侧韧带；H钩骨；L月骨；LT Lister结节；R桡骨；S舟骨；T三角骨。

皮肤切开并牵开，于第四伸肌鞘管尺侧纵行切开。

伸肌支持带桡侧掀起，显露桡腕及腕中关节。

尺侧牵开伸肌腱，桡侧牵开腕伸肌腱。

闭合过程中，横行切开伸肌支持带，近侧部分置于伸肌腱的浅层作为滑车用，远侧部分置于伸肌腱的掌侧保护肌腱不被磨损。

桡背侧入路02选择桡侧切开是为了显露桡骨茎突，舟骨的桡侧部分和STT关节。

当背侧或掌侧入路不适合的时候，这个入路也可用于桡骨远端骨折的显露，如桡骨茎突骨折的内固定，或是桡骨远端舟骨窝的关节内骨折。

皮肤切口于拇长伸肌腱与伸长展、拇短伸肌腱之间。

伸肌支持带的切口与皮肤方向一致。

确认桡骨远端，舟骨，关节囊周围脂肪组织下面的大多角骨。

分离关节囊周围脂肪组织直至腕关节囊，显露腕关节桡侧；舟骨，大、小多角骨，桡骨远端及其相连的腕骨间韧带。

桡侧入路扩展到前臂远端，将肱桡肌自桡骨骨膜下切断，掀起第1和2伸肌鞘管：可用于桡骨远端的骨移植的理想入路。