下载文档原格式
传染病患者转诊表格尊敬的患者及家属：一、基本信息1. 姓名：_______________________2. 性别：_______________________3. 年龄：_______________________4. 身份证号：__________________5. 联系方式：__________________6. 家庭住址：__________________7. 工作单位：__________________8. 病史（包括既往病史、过敏史等）：____________________________二、病情描述1. 就诊科室：__________________2. 主要症状：__________________3. 症状持续时间：__________________4. 目前用药情况：__________________5. 初步诊断结果：__________________6. 传染病接触史：__________________7. 转诊原因：__________________三、检查与治疗1. 目前已完成的检查：__________________2. 需要进行的检查：__________________3. 治疗方案（包括已采取的治疗措施和拟采取的治疗措施）：__________________4. 预计转诊时间：__________________5. 转诊目的地：__________________6. 注意事项：__________________四、患者及家属意见1. 患者对病情及转诊意见：__________________2. 家属对病情及转诊意见：__________________此致敬礼！在我职业生涯的早期，我曾在一家大型医院的感染科工作，那里每天都是忙碌而紧张的。
医生、护士和工作人员们步履匆匆，患者的病情变化时刻牵动着我们的心。
在那段时间里，我深刻理解到了传染病患者转诊的重要性。
新生儿疾病筛查流程一、目的：为实施《中华人民共和国母婴保健法》和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，对新生儿先天性甲状腺功能低下症，苯丙酮尿症及时筛查。
二、范围档。
2、新生儿采血卡登记：负责人员必须如实、仔细、认真填写《新生儿采血卡片》上所有项目内容，字迹清晰，记录准确。
并请家长签字，保证信息采集准确，不得空项。
㈡、血标本的采集：1、血标本的采集方法⑴、采血时间:①新生儿出生后72小时（正常哺乳后72小时）后；②新生儿因病出院或转院治疗尚未取血者，接产医院负责通知其家长待患儿痊愈后到原接生单位采血检验。
⑵采血部位:足跟内外侧缘；幼保健所儿保科，双方核实签字后装入塑料袋内放置冰箱2-8度存放，于每周三（节假日延后）送到青岛市新生儿疾病筛查中心进行检测。
传递中尽量减少在室温中放置的时间，防止标本失活。
五、政策依据㈠《中华人民共和国母婴保健法》㈡《中华人民共和国母婴保健法实施方法》㈢卫生部《新生儿疾病疾病筛查技术规范》六、原始资料：（一）、新生儿疾病筛查登记本（二）、新生儿疾病筛查延期采血家长通知单（三）、新生儿疾病筛查拒绝采血家长通知单新生儿听力筛查流程一、目的：为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》，根据《青岛市聋儿早期干预工作实施意见》，在全区开展新生儿听力筛查工作，把听力筛查并入新生儿疾病筛查管理。
二、范围：单，并留有婴儿家长签字；对初筛未通过者书面通知复筛地点和时间。
2、复筛:应于婴儿生后42天在接产医院进行。
复筛未通过的，筛查人员按要求填写听力筛查三联单，并做好相关登记。
五、听力筛查信息管理制度:㈠、各听力筛查单位应由专人负责听力筛查的信息管理工作。
㈡、接产医院产科负责听力筛查的月报表和初筛未通过儿童登记月报表的上报工作，同时负责本单位听力筛查的初步质控工作，确保听力筛查覆盖率达到95%以上。
㈢、区妇幼保健所负责两种报表的汇总上报工作以及全㈣、听力筛查延期筛查通知单㈤、听力筛查月报表存根㈥、听力筛查未通过儿童报表存根七、上报资料：㈠、听力筛查月报表（上报时间：每月15号之前）㈡、听力筛查未通过儿童登记表（上报时间：每月15号㈢、听力筛查三联单第一联（上报时间：每月15号之前）八、工作流程图：二、范围：适用于青岛经济技术开发区内取得《母婴保健法技术服务执业许可证》并设有产科的医疗保健机构。
新生儿听力筛查制度职责听力筛查室工作制度1. 严格遵守医院的规章制度及有关规定。
2. 自觉遵守组织纪律，上班不迟到不早退，不无故缺勤，有事先申请获批准后方可休假。
3. 树立全心全意为病人服务的思想，认真对待每一位新生儿，做到文明礼貌、耐心细致。
4. 上班时保持环境整洁，穿工作服配戴好胸牌。
5. 认真执行岗位责任制，做好本职工作确保筛查质量。
6. 贵重仪器妥善保管，专人负责维护保养。
7. 保持筛查室的卫生清洁。
8. 加强安全管理，下班时关好水源电源、门窗方可离开。
听力筛查人员职责1. 在科主任领导下，开展听力筛查工作。
2. 严格执行各项规章制度和耳声发射操作规程，严防差错事故。
3. 经常检查听力专用仪器的使用和保养情况。
4. 努力学习耳保健专业知识，熟悉掌握听力筛查方法，熟悉掌握听力分级。
5. 积极做好新生儿听力保健等健康教育和咨询工作6. 及时进行资料的收集、统计、分析工作。
7. 及时进行报表的收集、整理、上报工作。
新生儿听力筛查工作管理制度一、基本要求（一）人员要求从事听力筛查和检测的技术人员须经岗前培训，取得合格证后方可上岗。
（二）房屋要求设置1间相对比较安静的专用房间，配备诊查床和办公桌椅。
二、筛查（一）一般筛查1、初筛：在新生儿监护人签署知情同意同意书的前提下，在新生儿出生后2－5天进行初筛。
操作步骤：1、清洁耳道；2、使新生儿处于安静状态，必要时可使用镇静剂；3、两耳分别测试，如未通过，需重复2－3次测试。
2、复筛：初筛未通过者，发放复筛通知单，于生后42天内进行复筛。
3、复筛未通过者，于1个月内转到我院耳鼻喉科门诊进行ABR检查。
（二）重点筛查，听力高危因素筛查新生儿（0-28天内）：（1）母亲在怀孕期间使用耳毒性药物；（2）母亲患巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体引起的宫内感染；（3）出生体重小于1500克；（4）出生后1分钟Apgar评分低于4分;出生后5分钟Apgar评分低于6分；具有先在性或迟发性的小儿期听力损伤的家族史；父母近亲结婚；（5）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等;（6）有听力障碍家庭史;2、新生儿听力高危儿，在新生儿监护人签署知情同意同意书的前提下，于出院前或出生后1月在我院耳鼻喉科门诊进行OAE+AABR筛查。
河南省新生儿疾病筛查机构检查标准（试行）总分1000分检查项目标准检查方法扣分原则分值一、遗传代谢病筛查血样采集和听力筛查机构资格开展新生儿疾病筛查血样采集、听力筛查的机构其服务内容应在助产机构执业许可项目上注明。
抽查3家开展新生儿疾病筛查的助产机构执业许可证正副本。
发现1例未注明者扣30分，2例扣60分，3例扣100分。
100二、筛查检测机构资格新生儿疾病筛查检测机构应经过省级卫生行政部门审批许可。
1、查看血样送检和检测单位执业许可证；2、走访了解日常业务开展范围。
未经审批擅自开展专项服务扣100分，并由主管部门依照有关法规予以处罚。
100三、筛查率以县（市）为单位：2010年遗传代谢性疾病筛查率达45%、听力筛查率达35%；以后按照《全国新生儿疾病筛查工作规划》逐年递增。
实际筛查人数/出生证签发人数×100%。
1、遗传代谢性疾病筛查率每少1%扣5分；2、听力筛查率每少1%扣5分。
200四、知情同意书新生儿疾病筛查知情同意书签订率100%。
随机抽查产科出院病例10份，查看遗传代谢性疾病筛查和听力筛查知情同意书签订情况。
1、每少1例扣10分。
2、未开展新生儿疾病筛查知情同意书签订的单位将予以通报，限期整改。
100五、技术服务能力新生儿疾病筛查血样采集和听力筛查人员应经过省级专业技术培训并取得培训证书；技术熟练。
1、查看采血人员培训证书；2、随机抽查采血技能；3、抽查已采血片的合格情况和省筛查中心的统计情况；4、现场抽查（或模拟）听力筛查技术操作。
1、发现1例无证扣10分；2、采血技能和听力筛查不规范发现1例不合格扣10分。
100六、健康教育宣传定期在媒体宣传，常规进行院内宣传。
查看相关资料、宣传形式和内容，随机访问产妇和家属。
1、无媒体宣传扣30分；2、常规宣传缺1例扣5分。
501河南省新生儿疾病筛查机构检查标准（试行）总分1000分检查项目标准检查方法扣分原则分值七、追踪随访按照卫生部《新生儿疾病筛查追访与管理技术规范》要求对阳性及可疑阳性病例进行追踪随访。
新生儿听力筛查技术规范新生儿听力筛查技术规〔卫生部2010年版〕新生儿听力筛查是早期发现新生儿听力障碍，开展早期诊断和早期干预的有效措施，是减少听力障碍对语言发育和其他神经精神发育的影响，促进儿童安康开展的有力保障。
一、根本要求〔一〕、机构设置。
省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据本行政区域规划的实际情况，开展新生儿听力筛查和诊断治疗工作，指定新生儿听力筛查中心或具有能力的医疗机构承当听力障碍诊治工作。
1、筛查机构应当设在有限产科和儿科诊疗科目的医疗机构中，配有专职人员及相应设备和设施，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门组织考核后指定。
2、诊治机构应当设在具有较强耳鼻咽喉科学和听力学技术水平的医疗机构中，至少配备一名新生儿听力障碍诊治高级技术职称医师和二名听力检测人员，并配置相应的设备和设施，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门组织考核后指定。
〔二〕人员要求1、筛查人员〔1〕具有与医学相关的中专以上学历〔2〕承受过省级以上卫生行政部门组织的新生儿的听力筛查相关知识和技能培训并取得技术合格证书。
2、诊治人员〔1〕从事听力障碍诊治的人员必须取得职业医师资格，并具有中级以上耳鼻咽喉科临床专业技术职称。
〔2〕从事听力检测的人员应当具有与医学相关的中专以上学历，通过省级以上卫生行政部门组织相关技术和技能培训并取得技术合格证书。
3、文案人员熟练掌握计算操作技术且有档案管理工作经历的人员。
〔三〕房屋与设备要求1、房屋筛查机构：设置1间通风良好、环境噪声≤45Db〔A〕的专用房间，并配备诊察床。
诊治机构：至少设置2间隔音室〔含屏蔽室1间〕，符合〔GB/T、GB/T〕，设置诊室和和综合用房各1间。
2、设备〔1〕筛查机构设备用途筛查型耳声发射仪和/或自动听新生儿听力筛查性脑干反响仪计算机并接驳网络〔2〕诊治机构设备诊断型听觉诱发电位仪用途数据录入、上传及分析诊断耳声发射仪诊断型声导抗议〔含226Hz和1000Hz探测音〕诊断型听力计，声场测试系统〔用评估听力损失的程度、性质及于行为观察测听、视觉强化测听、听力康复效果游戏测听和言语测听〕计算机并接驳网络二、机构职责（一）筛查机构1、严格按照卫生部新生儿疾病筛查管理方法相关条款执行。
听力筛查室工作制度
一、遵守医院及科室规章制度，衣着整洁、挂牌上岗，不迟到早退，不空岗串岗，不做与工作无关的事情。
二、筛查人员应对院内生后72小时的新生儿，以及住院的高危患儿出院前进行常规听力筛查，不得疏漏。
三、耐心向新生儿家长解释筛查注意事项，以便取得协作。
筛查前清理耳道时动作轻柔，筛查后及时消毒耳塞，防止交叉感染。
四、保持测试环境安静，严格按操作常规进行操作。
五、及时出具筛查报告并登记，筛查结果的解释科学适当。
六、若新生儿第一次未能通过筛查，书面告知家长42天来院进行复筛，如复筛仍未通过，应给家长发转诊单并告知家长带患儿到市新生儿(儿童)听力诊断中心进一步确诊。
转诊单上，必须标明详细地址电话等信息。
七、做好阳性病例复查及登记备案工作。
八、做好仪器的使用记录和日常保养检修，确保工作顺
利进行。
附表3
0-6岁儿童残疾复筛转介单（表3-1）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根
儿童姓名性别出生日期住址
家长姓名电话转介日期医生…………………………………………………………………………………………………………………
0-6岁儿童残疾复筛转介单
说明：此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人员填写，一式2份，1份存
— 1 —
档，1份由家长持有，并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。
0-6岁儿童残疾诊断转介单（表3-2）
0-6岁儿童残疾诊断申请单
编号
儿童姓名性别出生日期年龄
家长姓名宅电手机
复筛结果，疑似：□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症建议转介至进行诊断。
申请机构
医生签字
申请日期
………………………………………………………………………………………………………………诊断记录
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
诊断机构医生签字诊断日期………………………………………………………………………………………………………………
诊断机构0-6岁儿童残疾诊断结果反馈单
编号
儿童姓名性别年龄
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
相关建议：
家长是否同意进行康复：□否□是，家长签字：
— 2 —
诊断机构医生签字诊断日期
— 3 —。
新生儿疾病筛查工作实施方案为贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》和《新生儿听力筛查技术规范》，进一步提高我县人口素质，对有遗传代谢性疾病和听力障碍的新生儿做到早发现、早诊断、早干预，根据《陕西省新生儿疾病筛查工作管理办法》和《商洛市新生儿听力筛查工作方案（试行）》文件要求，结合我县实际，制定本实施方案。
一、筛查项目（一）新生儿遗传代谢病筛查：包括新生儿先天性甲状腺功能减低症和新生儿苯丙酮尿症。
（二）新生儿听力筛查。
二、目标任务建立新生儿疾病筛查工作长效管理机制和操作规范。
建立疾病儿童的规范随访体系和转诊绿色通道，确保新生儿疾病筛查工作健康、可持续发展。
三、筛查机构取得《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》，具备《新生儿听力筛查技术规范》规定条件，开展助产服务的医疗保健机构，承担新生儿遗产代谢病筛查和听力筛查工作。
四、筛查对象在家长知情同意的情况下，筛查机构应对出生的新生儿进行听力筛查和遗传代谢病筛查。
无筛查条件的助产机构应向家长宣传新生儿疾病筛查的意义，建议到有条件的筛查机构进行筛查。
五、工作内容（一）新生儿遗传代谢病筛查：主要包括知情告知、采血、-18-血样收集、疑似阳性患儿召回治疗和随访4部分。
1、知情告知新生儿遗传代谢病筛查应当遵循“知情同意”的原则。
在对新生儿采血前，各助产机构项目执行人员对在本单位出生的活产新生儿监护人要做到100%的知情告知，及时将新生儿疾病筛查项目、条件、方式、费用等情况如实告知新生儿监护人。
在知情同意书签字后，方可对婴儿进行血样标本的采集。
2、采血新生儿疾病筛查的采血由助产机构承担，助产机构采血应当在新生儿出生72小时充分哺乳后，按照卫生部《新生儿遗传代谢性疾病筛查技术规范》要求进行采血，制成血样标本，并做好血片登记和资料保存等工作。
3、血样收集各级助产机构采集到的血样标本，在冰箱4℃以下保存,每周二送县新生儿疾病筛查管理中心，由县新生儿筛查管理办公室统一集中保存登记，每周三送商洛市新生儿疾病筛查中心，对不符合要求的标本立即退回，并要求及时重新采集上报。
甘肃省卫生健康委员会关于印发《2021年甘肃省贫困听障儿童救治项目实施方案》的通知文章属性•【制定机关】甘肃省卫生健康委员会•【公布日期】2021.04.20•【字号】甘卫妇幼函〔2021〕168号•【施行日期】2021.04.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】妇幼健康正文关于印发《2021年甘肃省贫困听障儿童救治项目实施方案》的通知各市州、兰州新区、甘肃矿区卫生健康委，兰州大学第二医院:为进一步做好贫困听障儿童救治项目工作，根据省财政厅、省卫生健康委《关于下达2021年省级有关转移支付补助资金的通知》（甘财社〔2021〕14号）要求，省卫生健康委制定了《2021年甘肃省贫困听障儿童救治项目实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
甘肃省卫生健康委员会2021年4月20日2021年甘肃省贫困听障儿童救治项目实施方案为使更多贫困听障患者得到救治，提高听障患儿生活质量，2021年我省继续组织实施贫困听障儿童救治项目。
为确保项目顺利实施，特制定本方案。
一、目标任务开展新生儿听力筛查，发现新生儿中的听障患儿；筛选符合手术条件的患儿；对贫困听障患儿实施110例人工耳蜗手术，并进行言语康复训练；对开展听力筛查、诊治的医护人员进行专业技术培训；对患儿家长开展家庭听力言语康复训练技能培训；补充购买项目执行有关设备；开展相关医学研究；聘请第三方机构进行听障项目10年绩效评估；提升市县级听力诊断水平，建立5个市县级听力医学诊断中心和听力康复中心。
二、项目实施及部门职责省卫生健康委牵头负责，各级卫生健康行政部门和兰大二院具体实施。
省卫生健康委负责组织人工耳蜗和临床听力诊断中心相关设备的采购，组织听力筛查及诊断相关技术培训，开展项目监督检查工作，督促相关医疗机构加强县级听力医学诊断中心和听力康复中心标准化建设，并对市县级听力医学诊断中心和听力康复中心建设情况进行验收。
组织聘请第三方机构进行听障项目10年绩效评估。
中国残疾人联合会办公厅、国家卫生计生委办公厅关于印发《0―6岁儿童残疾筛查工作规范(试行)》的通知文章属性•【制定机关】中国残疾人联合会,国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2013.10.12•【文号】残联厅发[2013]8号•【施行日期】2013.10.12•【效力等级】团体规定•【时效性】现行有效•【主题分类】残疾人保障正文中国残疾人联合会办公厅、国家卫生计生委办公厅关于印发《0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）》的通知（残联厅发〔2013〕8号）各省、自治区、直辖市残联、卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团残联、卫生局：早期发现、早期干预对预防儿童残疾、减轻残疾程度至关重要。
根据《残疾人保障法》关于“建立健全出生缺陷预防和早期发现、早期治疗机制”的相关规定，为进一步加强部门间合作，规范0-6岁儿童残疾早期筛查、治疗和康复工作，建立0-6岁儿童残疾筛查工作机制，使残疾儿童能够及时发现并得到康复服务，国家卫生和计划生育委员会、中国残疾人联合会委托中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织相关专家制定了《0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）》。
现印发给你们，请遵照执行。
中国残联办公厅国家卫生计生委办公厅2013年10月12日0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）前言我国有0-6岁残疾儿童167.8万人。
残疾给儿童及其家庭和社会带来沉重的经济和精神负担，儿童残疾已成为各级政府、有关部门和全社会面临的问题和挑战。
长期以来，党和政府高度重视预防出生缺陷和减少儿童残疾工作，通过加强三级预防策略及相关的医疗、康复干预，预防和减少了残疾的发生，减轻了残疾的严重程度。
儿童期是人身心发展的关键期。
通过进行早期康复，多数儿童可以重建生活自理、学习以及社会交往的正常能力，康复效果显著。
但是，我国残疾儿童早期筛查、早期诊断、早期干预的工作机制尚未有效建立，大多数残疾儿童不能在发现残疾后的第一时间接受康复训练，贻误了早期康复训练的最佳时机。
新生儿听力筛查工作制度一、我院新生儿科作为免费新生儿听力筛查机构要严格按照《新生儿疾病筛查技术规范》开展筛查、诊治、信息报送等工作。
二、省新生儿听力筛查中心设在省妇幼保健院，负责制定省新生儿听力筛查和诊断常规，对全省新生儿听力筛查、诊治的技术指导、培训、质量控制工作；与全省筛查机构和诊治机构建立工作联系，对筛查、复查未通过儿童进行确诊；对全省新生儿听力筛查、诊断结果进行统计、分析，提出改进工作的意见与措施；需要听力语言康复训练的，应负责联系残联进行康复训练。
三、从事新生儿听力筛查的人员必须是专职人员，经过省级组织的培训考核并取得《河南省新生儿疾病筛查培训合格证书》；严格执行各项规章制度和听力筛查设备操作规程，按照技术规范和服务流程要求进行筛查，出具规范的筛查报告，负责筛查结果的解释；做好初筛未通过者的随访和复筛及转诊，协助做好听力障碍高危儿的随访监测工作；及时进行筛查资料及报表的收集、整理、统计、分析等工作，每月按时报送月报表。
四、新生儿听力筛查报告要按照《河南省儿童（新生儿）听力筛（复）查报告单》格式出具，一式两联，第一联和原始筛查记录由新筛机构保存于病历中存档。
五、对复筛未通过者立即出具筛查报告，解释筛查结果，及时开具转诊单，告知、督促、协助其监护人在42天～3个月内将可疑阳性患儿转诊至新生儿听力障碍诊治机构进行诊断，尽早给予治疗及干预。
同时及时报告给相应片区责任诊治机构。
如联系不到监护人，则要逐级通知到相关的诊治机构，并做好详细记录。
新生儿听力障碍诊治机构按照技术规范开展诊断、干预、随访和康复，并逐级将诊断结果反馈至各筛查机构。
六、新生儿科应建立新生儿听力筛查追踪随访制度。
新生儿听力筛查机构对听力初筛未通过新生儿随访，告知42天内复筛，并进行专案管理。
加强对具有听力损失高危因素的新生儿进行随访，即使通过听力筛查也要在3年内每年至少随访1次。
在随访过程中怀疑有听力损失时，应当及时转诊到新生儿听力障碍诊治机构。
患者病情评估表科室病床住院号住院患者病情再评估表转诊（转院）审批表后方可转院,本表留医务科备案；2.非正常上班时间需转院，科主任先电话报请医务科及主管院长，批准转院后方可转院；患者转出后正常上班第一天补批本审批表，并将本表留医务科备案。
转诊讨论表住院患者转院流程图院内患者转科流程图转科、转院知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况和检验、检查结果，患者最主要的疾病不属于我科诊疗范围，我科已经邀请相关专业医师或外院进行了会诊，为使患者得到更加专业的治疗，建议转入我院科（转院）继续治疗。
特此向患者•、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知：1.如果不及时转科（转院）进一步诊治，有可能导致病情治疗时间延长或进步加重，从而为以后的诊⅛i和治疗增加困难，使疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致患者死亡；2.转科（转院）后，患者将得到专业的治疗，但病情仍有可能继续加重，治疗仍然需要一个过程，请按照接管医生的治疗方案积极配合治疗，对与治疗有关的一切问题请直接和转入科室的医生进行沟通。
3淇他；患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经将上述转科（转院）的必要性和不转科（转院）的风险及有可能发生的其他风险向我作出了详细的告知，我也完全理解上述所说的内容。
本人经过慎重考虑后选择：口转科（转院）口不转科（转院）（自愿承担不转科（转院）所带来的风险和不良后果。
本人不转科（转院）产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或授权亲属签名签名日期年月日与患者的关系：医护人员陈述：我已经将患者转科（转院）接受治疗的重要性和必要性以及不转科（转院）所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于转科的相关问题。
医护人员签字: 签名日期年月日交接工作流程及考评标准住院危重患者交接单表姓名性别—年龄—住院号。
新生儿疾病筛查流程一、目的：为实施《中华人民共和国母婴保健法》和《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，对新生儿先天性甲状腺功能低下症，苯丙酮尿症及时筛查。
二、范围适用于青岛经济技术开发区内出生的新生儿。
三、职责㈠区妇幼保健所儿保科：1、负责黄岛区域内各级医疗保健机构新生儿疾病筛查工作的质量控制、管理。
2、负责血标本的质控、验收、递送。
㈡各医疗保健机构产科：1、负责新生儿疾病筛查的宣传教育，宣传资料的发放。
2、负责新生儿采血登记和采血卡填写及血标本的采集、保存、递送。
3、负责新生儿异常情况的复筛、追访及延筛儿童的采血及管理。
4、负责新筛工作的质量控制。
四、工作程序㈠、血标本采集前的准备工作：1、新生儿疾病筛查登记:各医疗保健机构产科将血标本采集及有关新生儿筛查登记本要求的情况详细记录在青岛市《新生儿疾病筛查登记本》上,采血人员及工作人员签名留档。
2、新生儿采血卡登记：负责人员必须如实、仔细、认真填写《新生儿采血卡片》上所有项目内容，字迹清晰，记录准确。
并请家长签字，保证信息采集准确，不得空项。
㈡、血标本的采集：1、血标本的采集方法⑴、采血时间:①新生儿出生后72小时（正常哺乳后72小时）后；②新生儿因病出院或转院治疗尚未取血者，接产医院负责通知其家长待患儿痊愈后到原接生单位采血检验。
⑵采血部位:足跟内外侧缘；⑶采血方法:取足跟血；按摩足跟，使局部充血，用75%酒精局部消毒（不能使用碘剂消毒），待干，将取血部位绷紧，用一次性取血针刺入皮肤2-3mm，使血液自然流出。
擦去第一滴血，再次流出一大滴血后，用采血卡片上贴的滤纸轻轻触血滴，使血液自行吸入滤纸中，轻轻压挤足跟，使两面的血斑直径为1厘米。
每张卡片取个三个血斑，以备送检。
如血流不畅，可把局部放松，然后从较大范围内向伤口推压，切忌局部用力挤捏，以免组织液挤出使血液稀释。
采血完毕，用棉球盖上伤口，并加胶条固定，不出血后送回病房。
2、血标本的保存血样采集后，在室温下自然干燥（约2-4小时），然后装入塑料袋内放置冰箱2-8度存放，避免潮湿及直接日照。
甘肃省新生儿听力筛查登记表2、“初筛结果”项填写方法：“pass”表示双耳均“通过”；“L:refer”表示“左耳未通过”；“refer”表示双耳均未“通过”3、”病房”选项－可填写“产科”或“儿科”“NICU"4、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如：-5、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。
6、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查”新生儿听力筛查和检测季报表填表单位：年第季度①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。
②复查人数中“本院所复查数”指在本院诞生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。
甘肃省听力筛查转诊单编号姓名性别诞生日期年龄地址初筛结果初筛方式初筛日期复筛结果复筛方式复筛日期转诊医院转诊人因转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。
就医地址：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。
就医检查诊断咨询联系人：刘晓雯、程世红公交搭车线路：1、兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。
2、兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰大二院下车。
听力学检查前注意事项：1、请家长务必提早打预约听力学检查时刻。
2、为了受试者能配合好听力检查及检查结果免受干扰，使受试者确保听力检查时处于安静状态，请受试者于检查前一天必需减少睡眠时刻，称好体重。
新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单检查单位：编号：家长姓名：新生儿姓名：性别：诞生：年月日时初查日期：年月日时复查日期：年月日时检查方式：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）2.快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过左耳（1）通过（2）未通过意见：１．通过２．未通过，请于婴儿诞生后42天到本院（所）或本地妇幼保健机构复查。
３．复查未通过，请于婴儿诞生后３个月到诊断机构检查。
患者信息登记表
活动期。
2、非视力原因生活不能自理或全身衰竭者。
3、精神障碍，不能配合手术者。
4、恶性肿瘤患者。
患者筛查转诊知情同意书
根据《国家卫生健康委港澳台办关于健康快车2019年工作安排的通知》（国卫港澳台便函[2019]109号），健康快车将于4月中旬至6月为我市贫困白内障患者开展免费复明手术。
现就白内障患者筛查及转诊手术治疗相关事宜告知如下：
健康快车白内障免费复明手术患者术前筛查分三个环节：初筛（在乡镇卫生院检查完成）、复筛（在区人民医院完成，由武汉市武昌医院协助）、终筛（在基地医院完成术前检查后，至健康快车由眼科手术专家再次确认，基地医院地址：*******号）三个环节，筛查时间由专人电话通知。
如果您自愿参加本次筛查及筛查后的转诊手术治疗，请在本知情同意书上签名。
本次筛查可要耽误您一些时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息保密。
本人已经完全了解筛查及筛查后的转诊手术治疗的相关事宜，同意参加筛查及筛查后的转诊手术治疗。
身份证号码：
签名：
日期：年月日。
