调脂治疗的目标与现状[1]

特殊人群血脂异常管理高血压、糖尿病等特殊人群血脂异常时，应如何结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理？本文将一文总结。

1.糖尿病糖尿病合并血脂异常主要表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高或正常。

（1）调脂目标：40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下，保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上。

（2）治疗方案：首选他汀类药物治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C 者，可采用他汀类与贝特类药物联合应用。

2.高血压高血压合并血脂异常者，应根据不同危险程度确定调脂目标值。

同时，调脂治疗能够使多数高血压患者获益，减少冠心病事件。

因此，高血压指南建议，中等危险的高血压患者应启动他汀治疗。

3.代谢综合征代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常[高TG血症和（或）低HDL-C血症]集结发病的临床征候群。

主要防治目标是预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）以及2型糖尿病，对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。

（1）调脂目标：LDL-C＜2.6mmol/L、TG＜1.7mmol/L、HDL-C≥1.0mmol/L。

（2）治疗方案：先启动生活方式干预，如不能达标应针对各个组份采取相应药物治疗。

4.慢性肾脏疾病（CKD）CKD常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD的发生。

（1）调脂目标：轻、中度CKD者，LDL-C＜2.6mmol/L，非-HDL-C＜3.4mmol/L；重度CKD、CKD合并高血压或糖尿病者，LDL-C＜1.8mmol/L，非-HDL-C＜2.6mmol/L。

（2）治疗方案：CKD患者应接受中等强度他汀类治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂；终末期肾病（ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗风险和获益，建议药物选择和LDL-C目标个体化。

应注意，CKD患者是他汀类引起肌病的高危人群，尤其是肾功能进行性减退或肾小球滤过率（GFR）＜30ml/（min·1.732 ）时，发病风险与他汀剂量密切相关，故应避免大剂量应用。

2021年老年人调脂治疗进展（全文）我国已经进入老龄化社会，心血管疾病的发病率随增龄显著升高，而血脂异常是心血管疾病的重要危险因素。

多项大规模临床研究证实，调脂治疗明显降低心脑血管病发病率和死亡率。

老年人在衰老过程中血脂异常发生率增加，如何加强血脂管理并兼顾多病并存、多药联用的特点，成为临床工作的难点。

本文盘点老年人调脂治疗的临床证据和指南/专家共识推荐。

一、临床研究进展2019年胆固醇治疗研究协作组（Cholesterol Treatment Trialists’Collaboration，CTT）对28项他汀降脂的随机对照研究（186854例）的荟萃分析显示，其中＞75岁患者14483例同样从调脂治疗中获益，LDL －C每降低1.0 mmol/L（40mg/dl）主要心血管事件相对风险减少21％（RR 0.79，95％CI 0.77－0.81）；他汀类药物减少主要血管事件的作用取决于LDL－C降低的绝对值和基线ASCVD风险，独立于包括年龄在内的所有已知危险因素，他汀对于无明确血管病的老年人获益较小。

2020年Baris Gencer等对29项临床试验荟萃分析显示，入选244090例患者，其中21492例≥75岁患者应用他汀类、依折麦布或PCSK9抑制剂每降低LDL－C 1mmol/L主要心血管事件风险降低26％（RR 0.74，95％CI 0.61－0.89 ）。

哥本哈根研究（Copenhagen General Population Study，CGPS）中无动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）或糖尿病且未服用他汀药物人群，中位随访时间为7.7年，结果显示LDL－C每增加1mmol/L，70－79岁老年人心肌梗死（HR 1.25，95％CI 1.12－1.40）和ASCVD（HR 1.12，95％CI 1.04－1.20）风险均增加，80－100岁老年人群风险增加更明显（心肌梗死HR 1.28，95％CI 1.08－1.52；ASCVD HR1.16，95％CI 1.05－1.29）；与LDL －C＜3.mmo/L组相比，年龄80－100岁的患者LDL－C≥5.0mmol/L 时心肌梗死风险明显增加（HR 2.99，95％CI 1.71－5.23），年龄70－79岁的患者LDL－C≥5.0mmol/L时心肌梗死风险亦较高（HR 1.82，95％CI 1.20－2.77）；经中等强度他汀药物治疗，70－100岁人群心肌梗死或ASCVD 5年的NNT（预防不良事件所需治疗的病人数）最低。

调脂治疗和降脂治疗有何不同
“降脂治疗”和“调脂治疗”只有一字之差，但二者之间有着不同意义。

以往在高脂血症的治疗方面所强调的是“降脂治疗”，从这个意义上讲，只要将过高的血脂降下来并恢复正常，就达到了治疗的目的。

但在近年，“降脂治疗”这一概念已被“调脂治疗”取代。

医生点评：现代医学认为，对高脂血症的干预，不单纯是为了降低血脂，而是要降低高脂血症的危险水平。

也就是通过对血脂的调节，使其处于合理分布状态并保持正常血清浓度，这才是临床想要达到的真正目的。

如果只考虑降低血脂而不注意血脂分布，那么就会好坏不分，使那些对心血管有保护作用的脂质，如高密度脂蛋白、磷脂等也一起被降下来，反而会加重动脉粥样硬化，增加冠心病的患病率。

所以，近年来，医学界在高脂血症的治疗上，逐渐形成了“调脂治疗”的新概念，强调对血脂的干预，不只是降低胆固醇及低密度脂蛋白，而是要降低高血脂的危险水平。

当前主要用于调脂治疗的药物，如他汀类，使调脂治疗成为可能，不仅能够降低“坏”血脂成分，如胆固醇和低密度脂蛋白，而且能够保护“好”血脂成分，如高密度脂蛋白和磷脂。

同时，还具有抗炎、抗氧化和改善血管内皮功能等
作用，使其兼具多种心血管保护效应。

药物调脂治疗1 调脂治疗的原则总的调脂治疗原则是“积极、谨慎”。

大量循证医学证据证实，“积极调脂治疗”可以获得明显的益处，故“积极调脂”观念已被大家普遍接受。

对不同患者根据血脂水平和危险因素进行危险分层，新的危险分层概念中，极高危患者的定义是急性冠脉综合征（ACS）或缺血性CVD合并糖尿病。

合理地选择低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）治疗目标值，同时关注低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）和高甘油三酯（TG）的治疗，从而确定调脂治疗方案。

“谨慎调脂治疗”指采用个体化调脂方案，按调脂强度选择合适的调脂药，在治疗过程中密切监测不良反应，不盲目加大剂量。

《中国成人血脂异常防治指南》规定血脂异常诊断的切点见表1。

2 调脂治疗的目标2.1 降低LDL-c水平是防治CVD的首要目标：LDL-c水平与心血管事件的发生率和死亡率呈高度正相关，这已经大量的临床研究得以证实，因此，就调脂治疗的核心是降低LDL-c水平已经达成共识，且LDL-c水平降得更低一些可以获得更大的临床效益。

LDL-c是CHD的重要危险因素，也是CHD独立预测因素，LDL-c沉积是导致AS斑块起源和进展的重要原因，而AS的罪魁祸首是动脉壁内形成的斑块。

降低LDL-c水平可使CHD危险性显著下降，两者之间呈对数线性关系；LDL-c水平降低还会带来额外益处，即AS斑块的逆转，总之，降低LDL-c水平可以显著降低各种心脑血管事件发生率和死亡率。

2004年美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗专家组（ATPⅢ）更新指南，提出了更积极的将LDL-c作为调脂的首要目标：将高危人群的LDL-c降至135 mg/dl时应调脂治疗；无明显CHD或新发糖尿病患者，10年心血管估计危险≥20%、LDL-c>135 mg/dl时，也应调脂治疗。

“中国CHD二级预防研究（CCSPS）”高血压亚组研究结果证明，心梗合并高血压患者长期服用血脂康胶囊（红曲天然发酵制成的调脂药）在血脂异常明显改善的同时（LDL-c降低21.8%、TG降低11.2%、TC降低10.8%、HDL-c升高4.5%，差异均有显著性），可减少CHD事件44.0%、CHD死亡率31.0%、总死亡率35.8%。

调脂治疗的靶标探索1913年Anitschkow的动物模型揭示：没有胆固醇，就没有动脉粥样硬化。

通过用富含胆固醇的饮食喂养兔，可以诱导出动脉粥样硬化疾病；无论大体及显微镜下均非常类似人类动脉病变。

1984年，NIH发布《降低胆固醇预防心脏病共识》，确立了控制胆固醇预防心脏病的地位。

该共识的撰写是基于Framingham、MRFIT等研究结果的证实。

随着胆固醇水平升高，冠心病发生率和死亡率也会随之增加。

LDL-C累积暴露量越大，动脉粥样硬化斑块负荷越重，心血管风险越高。

根据2005年14项荟萃分析结果显示，LDL-C每降低1mmol/L，主要冠状动脉事件减少23%，主要心血管事件减少21%。

由此可见，LDL-C水平绝对降低是相对风险降低的主要预测指标。

2016中国成人血脂异常防治指南指出，临床上血脂检测的基本项目包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

LDL-C是导致动脉粥样硬化发生、发展的主要危险因素。

2018 AHA血脂管理指南推荐，年龄≥20岁人群应通过LDL-C水平评估ASCVD风险（推荐级别Ⅰ/证据级别B-NR）。

大量大型血脂管理RCT研究均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。

LDL-C目标值的变迁根据他汀的循证探索依据，LDL-C低一点更好；但LDL-C水平能否再低一些？IMPROVET-IT研究显示，LDL-C降至53.2 mg/dL进一步降低CVD事件（Figure 1）；ODYSSEY研究显示，LDL-C降至37.6 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 2）；FOURIER研究显示，LDL-C降至30 mg/dL进一步降低心血管事件（Figure 3）；GLAGOV研究显示，LDL-C平均降低至36.6 mg/dL，更多患者发生斑块逆转（Figure 4）。

Figure 1他汀+依折麦布与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 2他汀+Alirocumab单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 3他汀+依洛尤单抗与他汀+安慰剂对心血管事件影响的比较Figure 4安慰剂组与依洛尤单克对LDL-C降低的比较2018 CTTC荟萃分析显示，对于LDL-C已经很低（70 mg/dL以下）的患者，LDL-C进一步降低仍可带来获益。

2024血脂异常药物治疗新进展血脂异常可以是血浆中总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C入甘油三酷(TG)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平降低，或上述异常指标的混合物。

换句话说，它们构成了与脂质谱相关的代谢紊乱。

血脂异常患病率在过去几年中有所增加，而且往往是心血管疾病的起点。

高脂血症极大地增加了心血管事件的风险，因此需要适当关注。

然而，由千特定药物和营养药物的应用，饮食方式的改变和锻炼，我们有能力纠正血脂异常，从而降低患者的心血管风险。

常规降脂疗法面临的困境和研发新降脂药物迫切性常规降脂疗法(LLT)及健康的生活方式是降低胆固醇水平的基础。

LLT包括他汀类药物，依折麦布和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶－kexin(P S K9)抑制剂。

他汀类药物可通过选择性抑制经甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶来降低细胞内胆固醇含量，从而限制胆固醇的生物合成。

对62项试验进行的荼萃分析显示，他汀类药物相关不良反应，如肌肉问题（肌痛、肌病或横纹肌溶解入肝肾功能障碍等或限制他汀类药物的应用[1]。

在进行最大耐受剂量的他汀治疗后，如果LDL-C仍未达标，则可与依折麦布联合使用。

依折麦布通过抑制肠道对胆固醇的吸收而起作用，其有效性取决于尼曼－匹克1(Niemann-Pick1-like)样蛋白的存在[2]。

他汀类药物联合依折麦布治疗可进一步降低LDL-C水平，改善心血管预后[3]。

然而，GOUD研究显示，仅21%（基线LDL-C> 2.6 mmol/L)和33.9%（基线LDL-C: 1.8~2.56 mmol/L)的常规LLTs患者在2年时LDL-C < 1.8 mmol/L.更重要的是，仅10%（基线LDL-C:2.6 mmol/L) 和11.9%（基线LDL-C1.8~2.56 mmol/L)的患者在2年时达到LDL-C 水平<1.4mmol/L [4]。

除传统LLT的副作用外，遗传因素和LDL受体产生减少[5-7]等也是阻碍应用LLT患者胆固醇水平达标的重要原因。