降压药物治疗的对象,血压控制目标,降压治疗方案

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高血压治疗--临床执业医师考试辅导《心血管系统》第四单元讲义5
高血压
五、治疗
治疗目标与原则
药物治疗
分类
适应症
禁忌症或注意事项
药物选择
特殊人群降压
顽固性高血压
降压治疗的目标
减少心血管疾病和肾脏疾病的发生率和死亡率
血压控制目标是＜140/90 mm Hg，如耐受可进一步降低;合并糖尿病或肾病者，降压目标是＜130/80 mm Hg 控制危险因素
原则
改善生活行为
降压药治疗对象
血压控制目标值原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg
多重心血管危险因素协同控制
改善生活行为
减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在<25 （BMI）=体重（kg）/身高（m）⒉ 70kg/（1.75×1.75）=22.86 减少钠盐摄入
：<6g
补充钙和钾盐
减少脂肪摄入
戒烟、限制饮酒
增加运动。

2003 ESH-ESC利尿剂AT1-受体阻滞剂b-阻滞剂钙通道拮抗剂a-阻滞剂ACE 抑制剂不同抗高血压药物的联合方案最合理的联合方案用粗线条表示该图标明了药物干预实验中证实有效的抗高血压药物种类药物选择的临床参考降压药常见药物名称推荐使用人群禁忌证限制应用利尿剂双氢克尿塞吲达帕胺心力衰竭、收缩期高血压老年高血压痛风血脂异常、妊娠美托洛尔劳力性心绞病、心肌梗塞高甘油三酯血症、 1哮喘、慢性阻塞性肺β- 阻滞剂比索洛尔拉贝洛尔后、快速心律失常、心力病、周围血管病、II－III 度心脏传导阻型糠尿病、体力劳动衰竭者滞血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利依那普利福辛普利心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病微量蛋白尿妊娠双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞3mg/dl 、高血钾重度血容量减少，重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎、重度充血性心衰血管紧张素受体拮抗剂（ARB）氯沙坦缬沙坦替米沙坦同上及ACEI 所致咳嗽者或不能耐受其他降压药者同上同上尼群地平心绞痛、周围血管病、老心力衰竭、心脏传导氨氯地平钙拮抗剂年高血压、收缩期高血压、妊娠阻滞（非二氢吡啶非洛地平糖耐量减低类）α- 阻滞剂哌唑嗪前列腺肥大、糖耐量减低体位性低血压充血性心力衰竭血压控制目标:1、一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg 以下；2、65 岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低；3、伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可以将血压降至130/80 mmHg 以下；4、舒张压低于60 mmHg 的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

原则：降压达标并非越快越好。

大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。

年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

下列关于降压药物应用的基本原则的说法降压药物是治疗高血压的主要药物，通过调节血压水平来预防高血压引起的并发症。

下面是降压药物应用的基本原则：1.个体化治疗：每个人的血压调节机制不同，应根据个体情况进行个体化治疗，根据高血压类型、伴随疾病以及其他个体因素选择合适的降压药物方案。

2.综合治疗：降压治疗应综合考虑生活方式干预、饮食控制和药物治疗三个方面。

药物治疗只是治疗高血压的一种手段，而非唯一手段。

非药物治疗可通过控制体重、适量运动、限制糖盐摄入等方式达到降压效果。

3.渐进治疗：根据血压水平的高低、并发症的严重程度以及个体情况，选择合适的降压药物，初始剂量适中，逐渐增加以达到稳定的控制目标。

过分追求快速降压会导致血压下降过大，导致低血压、晕厥等不良反应。

4.长期治疗：高血压是一种慢性疾病，治疗需要长期坚持。

即使在血压达到控制目标后，仍然需要继续服药维持，以防止血压反弹。

5.药物友好性：降压药物在选择时应考虑其不良反应的副作用，尽量选择安全性高且耐受性好的药物。

不同药物的不同不良反应可以根据个体情况选择适合的药物。

6.联合用药：对于一些血压较高或有并发症的患者，单一药物治疗效果可能不理想，此时可以考虑联合用药。

联合用药可以提高降压治疗的有效性，减少不良反应，并且降低单一药物剂量，减少药物相互作用。

7.定期复查：高血压患者在药物治疗的过程中应定期复查血压水平，以确保血压控制达到预期目标。

当发现血压异常时，应重新评估治疗方案，合理调整药物剂量或联合用药。

8.关注合并疾病：降压药物治疗时应注意是否存在合并疾病，如糖尿病、心血管疾病等，这些疾病可能对药物的选择和用量产生影响，应加以考虑。

总之，降压药物应用的基本原则是个体化治疗、综合治疗、渐进治疗、长期治疗、药物友好性、联合用药、定期复查和关注合并疾病。

通过遵循这些原则，可以更好地控制高血压，预防高血压引起的并发症，提高生活质量。

高血压治疗指南（1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为＜130/85mmHg（1毫米汞柱＝0．133千帕）；18岁以上成年人高血压定义为收缩≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，高血压分1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压130-139 mmHg和／或舒张压85-89 mmHg 定义为正常高值范围。

（3）治疗策略：制定治疗计划。

所有患者都应该改善生活行为。

高危和极高危患者应实施降压药物治疗。

中危患者3-6个月内或低危患者6-12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。

血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130／85 mmHg，甚至小于120／80 mmHg；在老年患者，小于140／90 mmHg。

（4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25％以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒烟；增加体力活动和运动。

（5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。

目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ拮抗剂。

（6）长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。

5.1 治疗目标治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。

心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。

因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想水平。

大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。

HOT研究中随机分入降压达舒张压≤90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。

血压控制目标:1、一般高血压患者，应将血压降至140/90 mmHg以下；2、65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；3、伴有慢性肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可以将血压降至130/80 mmHg以下；4、舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。

原则：降压达标并非越快越好。

大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内（而非数天）将血压逐渐降至目标水平。

年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可快一点；但老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度则应慢一点。

策略：1、高危、很高危或3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。

2、2级高血压患者，应考虑开始药物治疗3、1级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍≥140/90 mmHg时，再开始降压药物治疗。

降压药物应用的基本原则：1、长期治疗原则：一般来说，高血压病人需要终身服药。

对部分1、2级高血压患者在较长时间理想降压治疗的基础上，可以在医生的指导下减量或逐渐停药观察。

若血压再次升高，必须恢复药物治疗。

2、个体化原则：由于每位高血压患者的具体情况都有所不同，其发病机理也不尽相同，对治疗（药物及非药物疗法）的反应也不一样，因此在临床治疗的过程中必须分别对待，选择最合适治疗方法、药物及剂量，以期获得最佳疗效。

3、小剂量开始：先从小剂量开始，以减少不良反应；降压药的不良反应为剂量依赖性的（当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应和毒性可呈对数级增加）；应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。

4、优先选择长效制剂：长效降压药（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险；可提高患者治疗的依从性：Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。

中国2型糖尿病血压控制目标2型糖尿病血压控制是一个重要的治疗目标，因为高血压是2型糖尿病患者常见的并发症之一。

控制高血压能够减少心血管疾病和肾脏疾病等并发症的风险，提高患者的生活质量。

根据中国2型糖尿病防治指南，中国2型糖尿病血压控制目标如下：1. 血压目标：对于2型糖尿病患者，血压控制的目标值为收缩压（SBP）<130 mmHg和舒张压（DBP）<80 mmHg。

对于老年患者和有心脏疾病的患者，舒张压目标值可适当放宽至<85 mmHg。

2. 生活方式干预：生活方式的改变对于血压控制是非常重要的。

患者应该通过饮食控制、体重管理、戒烟和限制酒精摄入等措施来降低血压。

建议采用低盐饮食，限制钠的摄入量；适量增加膳食中的钙、钾和镁的摄入；加强有氧运动和适度的体力活动等。

3. 药物治疗：如果生活方式改变无法满足血压控制目标，药物治疗是必要的。

常用的降压药物包括钙离子拮抗剂、ACE抑制剂、ARB受体拮抗剂和利尿剂等。

具体的药物选择应该根据患者的风险因素、肾功能和个体差异等因素来确定。

4. 管理高血压的其他方面：除了药物治疗外，患者还应该定期检测血压，并进行血压监测。

在治疗过程中，需要密切监测患者的肾功能、血脂、血糖和其他相关指标，以确定治疗的效果，并及时调整治疗计划。

5. 个体化治疗：考虑到患者个体差异和不同的心血管风险，治疗方案应该进行个体化的制定。

根据患者的年龄、性别、病史、肾功能和合并症等方面的信息，选择适合患者的药物和治疗方案。

2型糖尿病患者的血压控制是非常重要的，能够减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

在治疗过程中，应该采取综合治疗措施，包括生活方式的改变和药物治疗，同时也应该进行定期的检测和监测，以及制定个体化的治疗方案。

高血压启动降压药物治疗阈值、血压控制目标及降压药物选择等临床意见
诊断高血压界值
沿用重复测量诊室血压≥140/90 mmHg。

降压药物治疗阈值
18-79岁高血压患者血压超过140/90 mmHg启动降压药物治疗；
≥80岁高血压患者诊室收缩压≥160 mmHg启动降压药物治疗；
≥80岁收缩压140-160 mmHg考虑启动降压药物治疗；
合并心血管病者血压≥130/80 mmHg启动降压药物治疗。

血压控制目标
18-64岁高血压患者的诊室血压控制目标为＜130/80 mmHg（IA）；
65-79岁患者初级目标为＜140/80 mmHg，耐受良好可考虑降至＜130/80 mmHg；
65-79岁单纯收缩期高血压患者，初级目标为收缩压140-150 mmHg；
年龄≥80岁诊室收缩压应降至140-150 mmHg且舒张压＜80 mmHg，耐受良好收缩压可降至130-139 mmHg；
启动降压药物治疗时诊室血压不宜＜120/70 mmHg。

降压药物选择
降压治疗获益主要源自血压下降，ABCD5大类药物均可用于降压并预防心血管事件。

降压药的联合用药方案第1篇降压药的联合用药方案一、背景与目的随着我国高血压患者数量的持续增长，单一降压药物治疗在部分患者中难以达到理想的降压效果。

为提高血压控制率，临床常采用联合用药方案。

本方案旨在规范降压药物的联合应用，实现血压的平稳控制，降低心血管事件风险。

二、适用人群1. 单一降压药物治疗效果不佳的患者；2. 伴有其他并发症，如糖尿病、冠心病等的高血压患者；3. 高血压2级（中度）及以上患者；4. 高危或极高危高血压患者。

三、药物选择原则1. 选择具有不同作用机制的药物，实现协同降压效果；2. 选择具有互补作用的药物，减少药物不良反应；3. 根据患者病情、年龄、性别、并发症等因素，个体化选择药物；4. 优先选择我国指南推荐的降压药物。

四、联合用药方案1. ACEI/ARB + 利尿剂- 适应症：适用于高血压伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等并发症的患者；- 作用机制：ACEI/ARB通过抑制血管紧张素系统，降低血压；利尿剂通过排除钠离子，降低血容量，协同降压；- 注意事项：注意监测肾功能、电解质平衡。

2. 钙通道阻滞剂（CCB）+ β受体阻滞剂- 适应症：适用于高血压伴有冠心病、心绞痛、心率偏快的患者；- 作用机制：CCB通过阻断钙离子通道，降低心肌收缩力，扩张血管；β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌耗氧量，协同降压；- 注意事项：注意监测心率、血压，避免心动过缓。

3. 利尿剂 + β受体阻滞剂- 适应症：适用于高血压伴有肥胖、心率偏快的患者；- 作用机制：利尿剂通过排除钠离子，降低血容量；β受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌耗氧量，协同降压；- 注意事项：注意监测心率、电解质平衡。

4. ACEI/ARB + CCB- 适应症：适用于高血压伴有冠心病、糖尿病等并发症的患者；- 作用机制：ACEI/ARB通过抑制血管紧张素系统，降低血压；CCB通过阻断钙离子通道，扩张血管，协同降压；- 注意事项：注意监测肾功能、电解质平衡。