周军教授临床路径法律问题学习资料PPT课件

神经外科脊髓脱髓鞘病误诊为脊髓肿瘤 案，罕见病例误诊，依照循证医学实施 诊断、治疗行为，误诊不构成过错。但 告知存在缺陷
案例（告知不充分）
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辅助沟通工具
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临床路径管理功能
与电子化、信息化结合 提高行政管理效率 扩大监督管理范围22Fra bibliotek表格化路径
日期
住院第1天 （进入CCU24h内）
住院第2天 （进入CCU24-48h）
住院第3天 （进入CCU48-72h）
□上级医师查房：危险性分层 □上级医师查房：危险性分层 □上级医师查房：危险性分层、
、心功能、监护强度和治疗效 、监护强度和治疗效果评估 监护强度和治疗效果评估
果评估
□完成上级医师查房纪录
□完成上级医师查房纪录
□确定下一步诊疗方案
□急性心肌梗死“常规治疗” □急性心肌梗死“常规治疗”
临床路径法律问题与医疗安全
北京大学人民医院 周钧
临床路径概述
临床路径（clinical pathway，CP）是针对一组 特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检 验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等 多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合 治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序 和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式， 达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升 医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程 的目的。
循证医学
判定诊疗措施是否安全的标准 制定、修改临床路径的依据 第三方机构判定医疗行为是否存在过错
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循证医学
关节置换术 术后止血 凝医嘱包）
术后抗凝（抗
早产儿抢救 高浓度吸氧 用氧指南、早产儿路径）
规范用氧（
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循证医学证据的分级
大样本多中心RCT或者收集这些RCT所作的系统评价 和/或荟萃分析； 单个的大样本RCT； 设有对照组（但未用随机方法分组）的临床试验； 无对照组的系列研究； 专家意见、描述性研究和病案报告。
嘱 □床旁胸片
□床旁超声心动图
ARB治疗） □口服硝酸脂类药物
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使 □阿司匹林、氯比格雷联合应
用）
用
□ACEI（不能耐受者可选用 □术后应用低分子肝素2-8天
ARB治疗）
□调脂治疗：他汀类药物
□口服硝酸脂类药物
□阿司匹林、氯比格雷联合应
用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：他汀类药物
□预防与中心导管、呼吸机、 CCU标准）
（参见急性心肌梗死转出CCU标 准）
作 导尿管相关的感染
□将可以转出CCU的患者转出 □将可以转出CCU的患者转出
□将“诊疗计划书”交给患者 CCU
CCU
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日期
住院第1天 （进入CCU24h内）
住院第2天 （进入CCU24-48h）
□急性心肌梗死护理常规
□急性心肌梗死护理常规
临床路径专业依据——诊疗规范
临床诊疗指南 临床诊疗规范 临床操作技术规范 权威专著、教科书（实用内科学、外科 学）
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循证医学 对专业文献进行统计分析 诊疗规范 专家制定、依程序制定 临床路径 具体执行的诊疗行为
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临床路径法律性质
医疗服务合同条款（医师版、患者版路径） 服务合同执行计划书 合同条款变更、合同终止
□病危通知
□特级护理或Ⅰ级护理
□特级护理
□卧床或床旁活动
□卧床
□流食或半流食
□流食或半流食
□保持大便通畅
□保持大便通畅
□吸氧
□镇静止痛
□重症监护（持续心电、血压
□重症监护（持续心电、血压 和血氧饱和度监测等）
和血氧饱和度监测等）
□β 阻滞剂（无禁忌证者常规
□心肌酶动态监测
医 □感染性疾病筛查
使用） □ACEI（不能耐受者可选用
□完成“首次病程纪录”
□预防手术并发症
□预防手术并发症
□完成“大病历”
诊 □完成上级医师查房纪录
□预防与中心导管、呼吸机、 □预防与中心导管、呼吸机、导
导尿管相关的感染
尿管相关的感染
疗 □急性心肌梗死“常规治疗” □确定患者是否可以转出CCU □确定患者是否可以转出CCU
工
□预防手术并发症
□（参见急性心肌梗死转出
循证医学建议的分类
第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断 /治疗是有益的、有帮助的且有效的；（有效） 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学 证据和/或分歧；（有争议） Ⅱa 类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； Ⅱb 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且 在有些情况下是有害的 （有害）
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临床路径专业性质
临床路径是诊疗计划 病历中的医嘱、化验检查、手术操作记 录是已实施的诊疗行为 判定诊疗行为是否过错，依据循证医学 、诊疗规范，而不是诊疗计划
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临床路径中的告知问题
产科妊娠合并结缔组织病案，风险告知不足。 眼科视网膜牵牛花综合征案，完成高难度手术 ，但风险告知不足。
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案例（告知不及时）
发展背景
工业领域管理技术 20世纪80年代对某些采取DRG管理的病例 按既定的医疗护理计划进行诊疗护理。 保证疗效同时，缩短住院日、节约费用 推广应用，控制费用、管理医疗质量的 工具
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临床路径实质
医疗行政管理手段 预先制定的诊疗方案 质量控制工具
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临床路径意义
提高医疗质量 保证病人安全 医疗质量控制 为病种付费做准备
临床路径相关法律文件
民法通则 侵权责任法（57条 与当时医疗水平相应的诊 疗义务；58条 有关诊疗规范的规定） 医疗事故处理条例（医疗卫生管理法律、行政 法规、部门规章和诊疗护理规范、常规）
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临床路径相关法律文件
卫生部临床路径相关文件
临床路径管理指导原则（试行） 卫医管发（2009）99号 卫生部临床路径（2010版）
住院第3天 （进入CCU48-72h）
□急性心肌梗死护理常规 □Ⅰ级护理 □床旁活动 □半流食 □保持大便通畅 □吸氧 □重症监护（持续心电、血压和 血氧饱和度监测等） □β 阻滞剂（无禁忌证者常规使 用） □ACEI（不能耐受者可选用ARB 治疗） □口服硝酸脂类药物 □阿司匹林、氯比格雷联合应用 □术后应用低分子肝素2-8天 □调脂治疗：他汀类药物
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临床路径专业依据——循证医学
循证医学是慎重、准确和合理地应用目前可获 取的最佳研究证据，同时结合医生经验以及患 者意愿，以做出准确诊断，选择最佳治疗方案 。
循证医学
1、任何医疗决策的确定，都要基于临床科 研所取得的最佳证据； 2、证据主要来源是医学期刊的研究报告， 特 别 是 临 床 随 机 对 照 试 验 （ RCT ） 研 究 成 果，以及对这些研究的Meta分析； 3、关键内容是根据临床面临问题进行系统 文献检索，及科学评价以获得最佳证据。