第8章 医疗保险

单位医疗保险规章制度第一章总则第一条为规范单位医疗保险制度，维护职工的医疗权益，加强单位医疗保险管理，根据国家相关法律法规和政策，制定本规章。

第二条单位医疗保险是指单位为职工购买的医疗保险，用于职工从事工作期间因工作原因或其他公共活动所致的疾病或意外而产生的医疗费用。

第三条单位医疗保险适用范围包括但不限于企业、事业单位、机关等各类单位，具体实施细则由各单位根据本规章的规定进行制定。

第四条单位医疗保险资金来源包括单位和职工个人缴纳的医疗保险费用。

第五条单位医疗保险管理应当遵守公平、公正、合法、有序的原则，保护职工的合法权益，严禁涉及贪污、浪费、滥用、乱作为等行为。

第六条单位应当加强对医疗保险基金的管理和监督，确保医疗保险基金的安全和稳定，合理分配和使用医疗保险基金。

第七条单位医疗保险制度的具体实施细则，由单位制定并向职工公布，必须符合国家相关法律法规和政策的规定。

第八条单位应当建立健全单位医疗保险管理机构，明确各部门的职责，配备专业人员，加强对医疗保险制度的宣传和培训。

第二章缴费方式第九条单位和职工个人应当按照规定的标准按月缴纳医疗保险费用，单位应当及时足额地向保险公司缴纳医疗保险费用。

第十条单位医疗保险费用标准应当根据单位的规模、性质、所在地区等因素进行确定，具体实施细则由单位制定并向职工公布。

第十一条单位医疗保险费用的缴纳方式可以采用银行转账、现金缴纳等方式，单位应当及时向职工公布具体的缴费方式和时间。

第十二条职工个人应当按照单位规定的缴费标准和缴费期限，按时足额地缴纳医疗保险费用，否则将会受到相应的处罚。

第十三条单位应当建立健全医疗保险费用的管理制度，确保医疗保险费用的安全和稳定，杜绝贪污、浪费等行为的发生。

第十四条单位应当建立健全医疗保险费用的监督机制，聘请专业机构对医疗保险费用的使用情况进行审计和监督，及时发现和解决问题。

第三章报销流程第十五条职工患病或受伤后，应当及时向单位医疗保险管理机构报告，领取病假单并按照单位规定的程序进行治疗。

第一章医疗保障概述思考题1、医疗保障具备哪些特性？2、如何理解医疗保障的基本原则？第二章医疗保障的理论基础思考题1、医疗服务市场失灵和医疗保险市场失灵的表现有哪些？2、各国政府为什么都要干预医疗保障领域？第三章医疗保险体系及运行思考题1、简述医疗保险体系所涉及的主体及其基本机构。

2、试述医疗保险项目的各种分类。

3、试述医疗保险体系的基本层次。

4、试述医疗保险体系的基本构成。

5、试述基本医疗保险法建立的基本原则，并结合实际谈谈如何遵守这些原则。

第四章医疗保障学基金筹集讨论题医疗保障的筹措方式，从世界各国的实践经验看，归结起来主要有三种：强制征收社会保险费、征收社会保障税、强制储蓄。

讨论：究竟哪一种筹措更有利于我国医疗保障基金的筹措。

思考题1、医疗保障基金三种筹资模式的优缺点分别有哪些？2、医疗保障基金筹集渠道有哪些？3、医疗保障基金四种筹集方式的优缺点分别是什么？第五章医疗保险费用测算讨论题通过本章内容的学习，你认为章前案例中贝弗里奇所做的预算缺陷在于什么地方？思考题1、基本概念：保险因子、增加系数、赔付率。

2、简述医疗保障费用测算的基本原则。

3、简述医疗保险费用测算的基本方法。

第六章医疗保险费用支付与控制讨论题试述医疗保障体系中各方对医疗费用控制的博弈关系。

思考题：1、试比较医疗保障费用预付制和后付制的特点。

2、请分析按病种付费方式的优缺点。

3、医疗保障供方的费用支付方式主要有哪些？你认为采取哪种供方费用支付方式比较适合我国国情？第七章医疗保险基金管理1、医疗基金的管理原则是什么？2、简述医保基金投资原则和方式。

3、医保基金的风险因素有哪些？第八章医疗服务提供与监管讨论题请论述我国医疗保险对医疗服务管理的主要模式、特点及存在的问题。

思考题1、简述医疗保险与医疗服务提供的关系。

2、基本医疗保险服务目录管理的具体内容是什么？3、简述社区卫生服务纳入医疗保险体系的理由。

第九章医疗保障评价思考题1、医疗保障评价的基本原则是什么？评价包含的内容有哪些？2、针对中国目前的医疗保障体系，你将如何设计评价方案？第十章医疗保障管理信息系统讨论题1、讨论“对于一个医疗保障机构来说，可以没有计算机但不可以没有管理信息系统”这句话的正误及含义。

徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定第一章总则第一条为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发[1999]83号），结合本市实际，制定本暂行规定。

第二条城镇职工医疗保险制度改革的主要任务：建立适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平，能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

在本市逐步形成基本医疗保险与大病医疗救助、补充医疗保险、商业医疗保险以及职工医疗互助相结合，多层次、多途径的医疗保障体系，使全体城镇劳动者都能获得医疗保障。

第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与本市现阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，权利与义务相统一；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条城镇职工基本医疗保险分市、县（市）两个统筹层次，县（市）根据本暂行规定及经济发展水平，制定实施办法，经市政府审批后组织实施。

第五条劳动行政部门是基本医疗保险的主管部门，负责政策制定、组织实施和监督检查。

劳动行政部门所属医疗保险经办机构，负责基本医疗保险具体工作。

第六条卫生、财政、物价、医药管理等部门协同搞好基本医疗保险工作。

第二章范围和对象第七条本市所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工（以下简称参保单位、参保人员），均应参加基本医疗保险。

第八条跨地区、流动性大的省部属企业及其职工，在市区内的参加市级基本医疗保险；在市区外的，由其主管部门与市劳动行政部门协商，以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

大屯煤电（集团）有限责任公司参加市级基本医疗保险。

第九条城镇个体经济组织业主及从业人员，根据实施情况逐步参加基本医疗保险。

职工医疗保险条例全文第一章总则第一条(目的和依据)为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》，制定本办法。

第二条(适用范围)本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

第三条(管理部门)上海市医疗保险局(以下简称市医保局)是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。

各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。

第二章登记和缴费第四条(登记手续)用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

第五条(职工缴费基数的计算方式及缴费比例)在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。

本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数;低于上一年度本市在职职工月平均工资60%的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60%为缴费基数。

在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。

卫生信息管理学自测题第一章绪论(By精灵的挽歌)一选择题（每题2分）1．下面哪项是信息资源的独有特征（）。

A.需求性B.稀缺性C.不同一性D.可选择性2．信息资源具有非消耗性，信息资源一旦产生，不仅可以满足同时期人类的需要，还可以通过信息的保存、积累、传递达到时间点上的延续，这是信息的什么特性（）。

A.共享性B.累积性C.再生性D.稀缺性3．以下哪一项不是现阶段我国卫生信息化建设中的主要问题（）。

A.卫生管理体制条块分割B.卫生信息化水平呈现极不均衡C.标准的缺乏D.缺乏重视4．深化医药卫生体制改革是我国卫生信息化哪一阶段的标志（）。

A.第一阶段B.第二阶段C.第三阶段D.第四阶段5．以下哪一项不是2011年卫生信息化试点工作的内容（）。

A.基层医疗卫生机构信息平台建设B.新农合系统的建设C.远程会诊系统建设D.公立医院改革国家联系试点城市的信息化建设二判断题（每题2分）1．信息表现的形态不是一成不变的，它们之间能够相互转化。

——正确2．卫生信息管理学是研究卫生信息管理实践活动中各个环节与过程及其发展规律与方法的学科。

——正确3.卫生信息化的第一阶段实现了从管理信息系统建设阶段到临床信息系统和电子病历的应用的过渡。

——错误4．我国“十二五”卫生信息化规划的实现路径图可以归纳为“3521”工程。

——正确5．我国的卫生信息化建设缺乏同时具有医学、管理学背景知识和计算机技术的高级复合型人才。

——正确第二章卫生信息采集和组织一选择题（每题2分）1．（）信息源是指在一定的计算机软、硬件技术支持下，按照一定方式和结构组织起来的大量相关数据的集合，是卫生领域计算机信息管理的基本资源。

A.文献B.数据库C.组织机构D.网络2．按信息的重要性组织信息的方法称作（）。

A.概率组织法B.集成组织法C.主题组织法D.权值组织法3．以下不属于语法组织方法的是（）。

A.字顺组织法B.时序组织法C.分类组织法D.代码法4．ISBD和DC分别包含了（）个规定的描述项。

第二章世界社会保障制度形成与发展一、社会保障制度产生的标志1.社会保障制度的萌芽1601年，英国颁布了《济贫法》2.社会保障制度的诞生1）德国1883年颁布《疾病社会保险法》2）德国先于其他国家制定社会保险制度的历史原因：a德国工人运动的迅猛发展b为了加快工业发展和对外扩张c 德国新历史学派的出现3.继续向外扩展美国1935年颁布《社会保障法》二、社会保障体系的形成标志1.福利国家的形成2.社会保障模式的多样化三、社会保障体系的基本内容1.社会保险“核心”2.社会救济“辅助”3.社会福利“最高层次”四、社会保障体系的社会功能1.社会保障体系是保持社会稳定和经济发展的必要手段2.社会保障体系促进社会文明进步3.社会保障体系维护社会公平4.社会保障体系是影响人们的消费、就业等行为的政策工具5.由社会控制的工具演变为多元化的功能五、社会保障体系的改革和发展1.社会保障体系的改革动因直接动因-财政危机1）石油危机的爆发，经济停滞不前2）社会保障制度成熟面临入不敷出的财政预算危机3）全球范围出现人口老龄化现象2.社会保障体系面临的难题1）全球面临人口老龄化的难题2）福利扩张的速度快于经济增长3）医疗费用膨胀，收入补贴增长4）失业率普遍上升，失业救济费入不敷出5）政府在社会保障中的职能受到新的挑战3.世界社会保障体系改革的主要趋势1）在公平与效率的选择上，福利国家开始重视社会保障的激励功能2）养老保险体系由单一支柱走向多支柱制度3）养老保险模式开始由给付确定制向缴费确定制转变4）养老基金由完全的公共管理转变向公共管理和私人管理并存，并且私人管理的比重逐渐加大，私有化趋势日趋明显第三章社会保障模式的国际比较一、社会保障模式分类 1.自保公助型（德国美国日本）2.国家福利性（英国瑞典）3.自我积累型（新加坡智利）二、自保公助型的特征1．立法前提，强制保险２．三方负担，个人缴费３．广覆盖，项目多４．基金管理压力大（主要问题）５．兼顾公平与效率；体现权利与义务的对应关系；保障基本生活三、国家福利型的特征１．强调公平，实行收入所得再分配，实行累进税２．实行充分就业３．实行全方位社会保障制度，保障对象为全社会成员４．社会保障制度立法先行，依法实行５．福利开支基本是企业和政府负担，６．保障项目齐全７．保障水平高四、（新加坡）中央公积金型制度的特征１．强制储蓄自我保障２．雇主和雇员共同缴费３．不具备再分配与互助调剂功能４．注重效率，激励功能明显５．综合化趋势６．立法规范，实施严格，集中管理五、（智利）储蓄积累型制度的特征１．养老金个人账户的完全积累２．私营化管理３．支付方式多元４．市场化投资运营，严格规范５．政府有限责任六、社会保障模式多元化实践１．福利国家型－政府减负ａ限制政府责任，引入市场竞争机制ｂ多主体参与，多层次制度２．自保公助型－开源节流－调整改革－具体制度的修修补补３．自我积累型－修补－增加公平性与互助互济功能七、多元化社会保障模式的启示１．权利与义务兼顾２．公平效率结合３．保障水平与经济发展相适应４．加强低层次保障，加大救助投入八、社会保障水平及支出增长率比较（图表３－２）１．自保公助型和自我积累型社会保障模式优于国家福利模式２．在社会保障支出水平上，实行国家福利型社会保障制度的国家高于自保公助型国家３．在控制支出方面，福利国家的改革力度与难度比较大４．在支出水平控制方面自保公助型国家要优于福利国家九、人均国民生产总值增长率比较（表３－３）１．社会保障支出越高，国民经济增速越慢２．福利国家的国民经济增速慢于其他类型３．自保公助型社保模式有利于经济增长４．自我积累型对国民经济增长的促进作用更为明显第四章社会保障基金的筹集模式及资金运营国际比较一、现收现付制（一种社会保障短期横向财务平衡模式，以支定收，不留积累，既定给付－受益确定制，参与主体缴纳税费）的特点：优点１.短期平衡的灵活性２.代际再分配功能３.强调社会公平性４.操作简单，管理成本低５.没有保值增值压力缺点：６短期平衡，缺乏必要的积累，无法应对人口老龄化７.受社会保障刚性影响，保障水平不断上升，支付压力日益增重８.抵御突发性风险的能力较弱９.对个人储蓄有挤出效应二、基金积累制的特点：１.是社会保障长期的平衡机制，提取比列稳定，具有储蓄功能２.是一种纵向收入分配，能应对人口老龄化危机３.完全个人账户积累，有较强的激励作用４.基金透明度高５.基金经济效益好三、社会保障基金投资的原则比较１.灵活运用投资原则２.规定最低收益率３.选择良好的投资主体４．兼顾经济效益与社会效益５.投资注重科学组合第五章社会保障水平国际比较一、中国社会保障水平内部要素比较１.分项研究表明，职工养老保险类保障支出占总支出比重最大，在职职工保险福利支出比重次之，两者相加占整个保障支出“小口径”的９０％以上２.加总研究，以“小口径”计算，中国社会保障水平呈现小波动上升趋势，以“中口径”计算，中国保障总水平呈现大波动略向上发展趋势，以“大口径”计算，呈现微小波动持平发展趋势。

医院医保内部控制制度医保内部控制制度第一章总则根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。

第二章医保科工作制度医保科应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保工作的顺利进行。

第三章医保科工作职责医保科主要负责医疗保险的管理和服务工作，包括参保管理、医疗费用审核、医疗费用结算等。

第四章基本医疗保险管理规定医院应当认真核对病人身份，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。

对于不能确认外伤性质、原因的病人不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。

门急诊医生应当如实记录病史，严禁弄虚作假。

第五章基本医疗保险就医管理规定住院病人应当在规定时间内提供医疗卡和相关证件。

医院应当严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。

对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。

第六章计算机系统管理员职责计算机系统管理员应当严格遵守相关规定，确保医疗保险信息系统的安全和稳定运行。

第七章门诊医保结算工作人员职责门诊医保结算工作人员应当认真核对病人身份，确保医保结算工作的准确、及时。

第八章医保病历管理制度医院应当建立医保病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确。

第九章医保处方管理制度医院应当严格按照《处方管理办法》有关规定执行，确保处方的合理、规范。

第十章医保特殊病门诊就医管理规定医院应当建立医保特殊病门诊就医管理规定，确保特殊病人的就医管理工作的顺利进行。

第十一章医保病人身份核对制度医院应当建立医保病人身份核对制度，确保病人身份的真实、准确。

第十二章医保管理联席工作制度医保管理联席应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医保管理工作的顺利进行。

第十三章医疗保险病历、处方审核制度医院应当建立医疗保险病历、处方审核制度，确保病历和处方的真实、准确。

第十四章医疗保险结算制度医院应当建立医疗保险结算制度，确保医疗保险结算工作的准确、及时。

医疗保险及费用结算管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院内医疗保险及费用结算管理工作，确保医疗服务的质量和费用的合理性，保障患者的权益，依据国家有关法律法规和政策，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于医院内的各项医疗保险及费用结算管理工作。

第三条责任主体医院的管理负责人对医疗保险及费用结算管理工作负有直接责任，各相关部门负责医疗保险及费用结算管理工作的执行。

第二章医疗保险管理第四条医疗保险类型医院接受各类医疗保险，包含但不限于社会医疗保险、商业医疗保险、大病保险等。

第五条医疗保险准入管理1.患者来院就诊前，需明确供应医疗保险信息，并由相关部门核实真实性和有效性。

2.医院接受符合条件的医疗保险持卡人就医，并依照医保政策执行。

第六条医疗保险报销管理1.医院在患者治疗完成后，将相关医疗费用的收据、病历等资料归档保管。

2.医疗保险持卡人可凭医院供应的发票和结算单等料子，申请医疗保险报销。

3.医院将帮助保险持卡人办理医疗保险报销手续，确保报销申请的及时、准确。

第七条医疗保险欺诈与违规行为处理1.对于涉嫌医疗保险欺诈行为的患者，医院将立刻中断其享受医疗保险待遇，并报告相关部门进行调查。

2.涉嫌违规行为的患者，医院将依照相应法规和规定进行处理，并及时向有关部门报告。

第三章费用结算管理第八条收费标准1.医院将依照国家规定的医疗服务价格执行收费标准。

2.各项服务费用收费标准将公示在医院明显位置，并及时更新。

第九条费用结算方式1.患者在就诊前需明确选择自费、医保支出或其他特定方式进行费用结算。

2.医院将依据患者选择的费用结算方式进行收费和结算。

第十条费用明细与收据开具1.医院在收费过程中，应向患者供应费用明细，并确保明细的准确性和合理性。

2.医院应及时供应符合规定的收据，以便患者进行费用报销。

第十一条费用监管与审计1.医院将建立费用监管制度，定期开展费用审计，确保费用的合理性和合规性。

2.如发现违规收费等欠妥行为，医院将立刻矫正，并追究相关责任人的责任。

医疗保险条例第一章总则第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：（一）企业及其从业人员；（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。

登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。

社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

一、单项选择题1、世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家是（C ）。

A、美国B、英国C、德国D、日本2、商业医疗保险属于商业行为，是否投保及投保几份完全由投保人自主决定，别人无权干涉，它贯彻（ D ）。

A、国家意志原则B、最大利益原则C、最大利润原则D、买卖自由原则3、实施储蓄型医疗保障模式医疗保障制度的典型国家是（B ）。

A、德国B、新加坡C、法国D、中国4、国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度是指（B）。

A、国家卫生服务模式B、社会医疗保险模式C、商业医疗保险模式D、储蓄型医疗保险模式5、医疗保障资金主要来自于税收，其主体是（A ）。

A、政府B、企业C、社区D、公民6、实施国家卫生服务模式医疗保障的典型国家是（B ）。

A、美国B、英国C、德国D、日本7、实施商业医疗保险模式医疗保障制度的典型国家是（A ）。

A、美国B、中国C、法国D、日本8、新加坡政府于1990年开始实施（B ），以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。

A、医疗储蓄计划B、健保双全C、医疗救助基金D、公费医疗9、在新加坡保健基金建立于1993年，是（A ）设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。

A、政府B、企业C、医生D、医院10、在美国，主要针对65岁以上的老年人、领取社会保障残障保险津贴超过24个月的残疾人的医疗保障计划是（ A ）。

A、医疗照顾计划B、医疗储蓄计划C、医疗救助基金D、劳保医疗计划11、医疗服务市场发生的费用不再由患者直接支付给医疗服务提供方（要求自付的部分除外），而是由医疗保险机构全部或者部分支付费用给医疗服务提供方是指（ A ）。

A、第三方支付B、第四方支付C、第五方支付D、第六方支付12、由保险人和被保人共同负担医疗费用是指（B ）。

A、自付额B、共同保险C、最高限额D、限定保险报销13、保险合同中规定某一额度内的医疗费用由当事人自己承担的部分是指（A ）。

医疗保险重点1、疾病风险：（狭义）：指因为人身所患疾病而带来的经济、心理、心理等损掉的风险（广义）：包含人身的疾病、生育以及损害等方面存在或引起的风险2、社会保险：是依照国度司法规定，由劳动者地点单位、社区或当局多方合营筹资，在劳动者及其亲属或遗属遭受工伤、疾病、生育、年迈、逝世亡和掉业等风险时，赐与物质赞助，以保证其全然生活须要的一种社会保证轨制，是社会保证体系的核心和最全然的内容。

3、社会保险的功能：⑴保证劳动者的全然生活⑵促进社会安定⑶促进劳动力合理流淌⑷有利于调剂花费构造，积聚扶植资金，促进经济成长⑸废止养儿防老的旧不雅念，对操纵人口和筹划生育有积极感化4、医疗保险：（一样认为）以社会保险情势建立的，为居平易近供给因疾病所需医疗费用赞助的一种保险轨制。

（具体说来）是经由过程国度立法，强迫性由国度、单位、小我集资建立医疗保险基金，当小我因病接收必须的医疗办事时，由社会医疗保险机构供给医疗费用补偿的一种社会医疗保险。

5、医疗保险的基来源差不多则：⑴社会化原则⑵强迫性原则⑶全员参保原则⑷保证性原则⑸费用分担原则⑹公平与效力原则⑺属地治理原则第二章医疗保险体系1、医疗保险体系：是一个以保持医疗保险的正常运转和科学治理为目标的，重要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗办事的供给者和有关当局部分构成，以规范医疗保险费用的筹集、医疗办事的供给、医疗费用的付出功能的有机整体。

2、现代医疗保险体系构成的全然情势：由保险方、被保险方、办事方和当局构成的立体的三角四方关系（P16,图2-4）3、医疗保险机构：指在医疗保险工作中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、治理和付出等医疗保险营业的机构，即医疗保险体系中的保险方4、医疗保险机构的分类⑴当局主导型：主假如包管当局保险政策目标的落实，全然上按照当局的有关筹划和规定行事，没有自力的经营余地。

（代表：加拿大年夜）⑵自力经营型：总体上按照国度有关医疗保险的律例干事，接收国度的监督，但在经营上全然自力，有经营决定打算权，对经营对象有选择权，自负盈亏，能够成长，也能够倒闭。

医疗保险条例(2023年)第一章总则第一条为了保障人民群众的健康权益，加强医疗保险制度建设，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康法》，制定本条例。

第二条本条例适用于中华人民共和国境内从事保险活动的保险机构、被保险人以及享受医疗保险待遇的人员。

第二章医保权利和义务第三条保险机构应当依法设立并合理收取保费，确保医疗保险基金的可持续发展。

第四条被保险人应当按时足额缴纳医疗保险费，并享受相应的医疗保险待遇。

第五条享受医疗保险待遇的人员应当按规定的内容、方式和程序使用医疗服务，并尊重医疗机构的管理和规定。

第三章医疗保险待遇第六条医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和补充医疗保险待遇。

第七条基本医疗保险待遇应当覆盖基本医疗服务项目、基本药物、特殊疾病救治以及其他必需费用。

第八条补充医疗保险待遇可以由个人自愿参加，并覆盖基本医疗保险未包含的项目。

第四章医疗保险管理第九条医疗保险基金应当由保险机构按照法律法规和监管要求合规经营，确保基金的安全、合理和可持续。

第十条保险机构应当建立医疗保险业务管理制度，规范医疗保险业务的开展和管理。

第十一条医疗保险待遇的支付应当及时、准确，保障被保险人的合法权益。

第五章法律责任第十二条对于不履行医疗保险义务、违法违规从事医疗保险活动的单位和个人，依法给予行政处罚或者追究法律责任。

第十三条被保险人故意骗取医疗保险待遇的，应当按照法律规定追究其责任，追缴医疗保险金，并可能面临其他法律责任。

第六章附则第十四条本条例自公布之日起施行。

第十五条原有相关规定与本条例不一致的，以本条例为准。

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【精编】中华人民共和国医疗保险法全文解读第一章总则第一条为了加强和改进医疗保险制度建设，保障广大人民群众的基本医疗需求，依法推行基本医疗保险制度，制定本法。

第二条本法所称医疗保险，是指国家通过对参加医疗保险的人员，按照一定的费率，缴纳医疗保险费，合理支出，形成基本医疗保险基金，用以保障参保人员在保险范围内获取一定的医疗待遇。

第三条基本医疗保险制度采取政府主导、社会参与、多层次、全覆盖的原则。

第四条国家在医疗保险制度中实行统筹，各级人民政府对本行政区域内参加医疗保险的人员以及从事医疗保险管理、服务的机构进行管理和监督。

第五条基本医疗保险的费用由参加医疗保险的人员和用人单位按规定的费率缴纳，由政府给予补贴。

第六条参加医疗保险的人员和享受医疗保险待遇的对象，对拒不参加或者恶意欺骗享受医疗保险待遇的行为，应当依法追究法律责任。

第七条医疗保险基金主要由医疗保险费和其他政府投入组成。

医疗保险基金的筹集、使用、监督和有关活动应当公开透明、廉洁高效。

禁止将医疗保险基金用于其他用途，禁止挪用医疗保险基金。

第八条国家鼓励和支持基本医疗保险基金多渠道筹集，拓宽基本医疗保险制度的筹资来源。

第二章参加和退出医疗保险第九条具备下列条件之一的人员，应当参加基本医疗保险：（一）城乡居民人口；（二）用工单位的职工；（三）灵活就业人员、退役士兵、新生儿出生人员等。

第十条参加基本医疗保险的人员应当按照规定的程序办理参保手续。

第十一条参保人员退休后，自动转为基本医疗保险参保人员。

第十二条参加基本医疗保险的人员退出参保的，依法办理退出手续。

第三章医疗保险基金第十三条各级人民政府应当制定医疗保险基金筹集和使用的制度，确保医疗保险基金的收支平衡。

第十四条医疗保险基金的筹集包括：（一）用人单位和参加医疗保险的人员按规定缴纳的医疗保险费；（二）政府投入的医疗保险资金。

第十五条医疗保险基金主要用于：（一）向参保人员支付基本医疗保险待遇；（二）评估医疗服务费相关费用；（三）其他医疗保险基金支出。