门诊病历规范和评价细则

门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。

门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。

本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。

一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。

二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。

2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。

4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。

5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。

6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。

中心门诊病历质量考核评价标准
实施细则
(征求意见稿)
上海市公共卫生临床中心医务科
二○一○年
1
前言
1.本病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历三部分。

本病历质量考核评价标准总分400分，其中门诊病历总分100分，急诊病历总分100分，急诊留观病历总分200分，
2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。

4．对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。

5. 本版本为2009年试行版。

2
目录
1.门诊病历质量 (1)
2.急诊病历质量 (5)
3.急诊留观病历质量 (9)
3
考核标准（分值可变）一．门诊病历质量（100分）
4
5
6
注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。

7。

口腔专业门诊病历考核评价实施细则种植专业一、背景介绍随着现代牙科技术的不断发展和种植专业的迅速兴起，越来越多的患者选择进行种植牙修复。

为了提高种植专业的临床技术水平和服务质量，口腔专业门诊需要制定一套科学合理的病历考核评价实施细则。

二、考核内容（一）病历书写规范性1.病历书写应规范，包括患者基本信息、主诉与病史、口腔检查结果、诊断及治疗方案等内容。

2.病历应包括患者的身体状况、病情发展过程、术后恢复等详细记录。

（二）手术操作规范性1.手术前准备：患者以及手术器械、材料的准备都要符合卫生标准。

2.麻醉效果：手术过程中麻醉效果要良好，患者应不感到疼痛或不适。

3.手术操作技术：手术者应具备扎实的种植专业技能，包括种植体的选择、种植体的植入及术后护理等。

（三）术后病情治疗质量1.术后病人护理：包括口腔卫生教育、饮食指导、药物治疗等方面，以保证术后恢复良好。

2.定期复查：术后定期复查，观察种植体的固位情况及周围组织的状况，并及时处理相关问题。

三、实施细则（一）开展病历考核1.选取一定数量的种植专业门诊患者的病历进行随机抽查，包括手术前、手术中和术后的相关资料。

2.由专业人员对抽查的病历进行详细审核，并评价病历书写是否规范，是否全面准确反映了患者的临床情况。

（二）手术操作考核1.抽取一定数量的种植专业门诊手术患者进行随机抽查，专业人员对手术过程进行随机监测。

2.监测内容包括手术前准备、麻醉效果、手术操作技术等方面，评估手术者是否具备扎实的种植专业技能。

（三）术后病情治疗考核1.针对一定数量的种植专业术后患者进行随机抽查，专业人员对患者的术后治疗进行随机监测。

2.监测内容包括术后患者护理质量、定期复查情况等方面，评估患者术后恢复情况。

四、考核评价标准（一）病历书写评价标准1.书写规范性：病历书写清晰、字迹工整、无涂改。

2.信息完整性：病历包含患者基本信息、主诉与病史、口腔检查结果、诊断及治疗方案等内容。

（二）手术操作评价标准1.手术前准备：准备充分、手术器械、材料符合卫生标准。

门诊病历规范和评价细则病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于患者的诊疗效果和医院的医疗质量评价具有重要意义。

规范和完善门诊病历的书写和评价细则，可以有效提高医疗服务质量，保障患者权益。

本文将针对门诊病历的规范和评价细则进行论述，以期引起相关医疗机构和从业医师的重视和关注。

一、门诊病历书写规范门诊病历书写规范是指医师在进行门诊诊疗服务时，按照统一的标准和规定，对患者的病情、诊断、治疗方案等进行详细记录，以备后续参考和查阅。

以下是门诊病历书写规范的基本要求：1. 基本信息：病历首部应包括患者姓名、性别、年龄、就诊时间等基本信息，以便于核对患者身份和追溯诊疗过程。

2. 主诉和现病史：对患者主诉的症状和病情进行准确、详细的记录，包括发病时间、病情变化和相关检查结果等信息。

3. 既往史和个人史：记录患者过往病史、手术史、药物过敏史等相关信息，以及与病情有关的个人生活史，如吸烟、饮酒等。

4. 体格检查：记录医师对患者进行的体格检查结果，包括常规检查和特殊检查，如血压、心肺听诊、腹部触诊等。

5. 辅助检查：对患者进行的各种检查结果进行准确记录，包括化验、影像学检查、病理等。

6. 诊断和鉴别诊断：对患者的病情进行准确判断和诊断，并与其他可能的疾病进行鉴别。

7. 治疗方案和用药建议：对患者的治疗方案和用药建议进行明确描述，包括药物名称、剂量、用法等。

8. 随访计划：对患者的随访计划进行详细规划，包括复查时间、频率以及进一步治疗方案等。

二、门诊病历评价细则门诊病历评价细则是指对医师书写的门诊病历进行评价和审核的标准和要求，以保证病历的质量和准确性。

以下是门诊病历评价细则的主要内容：1. 病历完整性：病历应包括患者基本信息、主诉和现病史、既往史和个人史、体格检查、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗方案和用药建议、随访计划等，各项内容应完整、准确。

2. 病历规范性：病历书写应按照统一的标准和规范进行，各项内容应符合医疗行业的规定和要求，避免出现模糊、不清晰或错误的信息。

医院门诊病历质量评分标准病人姓名门诊病历号医生
门诊病历评定说明及奖惩细则:
1、总分为100分,甲级病历>95分,乙级病历>75分且≤95分,丙级病历≤75分。

2、对病历中严重的不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。

3、每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分值累加不超过该项项目分值。

4、医院会不定期对门诊病历进行检查,每次每位门诊医师随机抽查门诊病历10份,按门诊病历质量评分标准进行评分和奖惩。

5、门诊病历要求达到甲级病历标准,凡每月抽查甲级病历>90%者,奖励100元。

6、每月抽查门诊病历,乙级病历不得超过10%,超过10%者以超出部分的平均数为计,即>75分且≤95分者,从95分开始,每下滑一分扣10元。

7、杜绝丙级病历,若为丙级病历者,即每月抽查病历平均≤75分者罚款300元,情节严重者罚款500元。

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。

评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。

医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。

注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。

门诊病历规范和评价细则在医学领域，门诊病历是医生诊断和治疗患者的重要文书。

良好的门诊病历规范和评价细则对提高医疗质量、减少医疗纠纷具有重要意义。

本文将探讨门诊病历的规范要求以及评价细则。

一、门诊病历规范要求1.基本信息：门诊病历应包含患者的个人基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于医生了解患者的身体状况和病史。

2.主诉和现病史：门诊病历中应清晰记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对自身不舒服的简要陈述，现病史则是详细描述患者当前的症状、持续时间等信息，这些信息有助于医生确定初步诊断和治疗方案。

3.既往史和个人史：门诊病历中应包含患者的既往病史、手术史、过敏史等重要信息，同时还应记录患者的家族病史和个人生活习惯等。

这些信息能够帮助医生全面了解患者的身体状况，为诊断和治疗提供依据。

4.体格检查：门诊病历应包含医生对患者进行的体格检查结果。

医生应记录相关指标，如体重、血压、心率等，同时描述患者的外貌特征和身体状况。

这些信息有助于医生全面评估患者的健康状况。

5.辅助检查：如果患者接受了任何辅助检查，如血液检验、X射线、CT等，门诊病历应将相关报告和结果记录在内。

这些检查结果能够为医生提供更全面的信息，帮助诊断和治疗疾病。

6.初步诊断和治疗建议：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生应明确患者的初步诊断，并提出相应的治疗建议。

门诊病历应准确记录这些信息，确保医生和患者之间的沟通顺利进行。

7.随访和复诊计划：如果患者需要随访或复诊，门诊病历应明确记录相关安排，包括时间、地点和医生要求患者注意的事项等。

这有助于提高患者的治疗依从性和疾病管理效果。

二、门诊病历评价细则1.完整性：门诊病历的完整性是衡量其质量的重要指标之一。

即使是轻微的病情，病历也应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。

2.准确性：门诊病历应准确无误地记录患者的信息和医生的观察结果。

门诊医疗质量考核要求及细则一、背景为了提高门诊医疗服务的质量和安全水平，制定本文档，明确门诊医疗质量考核的要求和细则。

二、考核目标本考核旨在评估门诊医疗的质量和安全情况，提供改进和优化的方向。

三、考核内容1. 门诊医疗流程考核：评估门诊医疗的整体流程、各环节的协调性和效率。

2. 门诊医疗服务质量考核：评估门诊医疗的服务态度、专业水平和诊疗效果。

3. 医疗设备维护保养考核：评估医疗设备的维护保养情况，确保设备的可靠性和安全性。

4. 医疗文书书写规范考核：评估医疗人员的文书书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。

四、考核要求1. 定期组织考核：每季度进行一次门诊医疗质量考核，确保考核的持续性和及时性。

2. 考核指标设置：根据门诊医疗的特点和需求，明确考核指标的内容和标准。

3. 考核数据来源：考核数据来源可以包括医疗记录、患者满意度调查、门诊医疗流程记录等。

4. 考核结果分析：对考核结果进行定量和定性分析，找出问题和改进措施。

5. 改进措施实施：根据考核结果，制定改进措施并追踪落实情况。

五、考核细则1. 门诊医疗流程考核细则：- 医生就诊时间的合理性和准确性。

- 患者就诊前的检查和准备工作是否到位。

- 不同科室之间的信息沟通和协作情况。

2. 门诊医疗服务质量考核细则：- 医生和护士的沟通和态度是否友好和专业。

- 医生的诊断和治疗方案是否符合规范和准确。

- 患者对医疗服务的满意程度。

3. 医疗设备维护保养考核细则：- 设备维护计划的制定和执行情况。

- 设备使用规范和操作流程是否正确。

- 设备故障和维修记录的完整性。

4. 医疗文书书写规范考核细则：- 病历记录的完整性和准确性。

- 报告书写的规范性和清晰度。

- 医嘱的书写和执行情况。

六、考核结果处理根据考核结果，对出现的问题和不足进行整改和改进，确保门诊医疗质量的持续提升。

以上为门诊医疗质量考核要求及细则内容。

科室：考核评分项目分值医疗质量10 分组织与管理首诊负责制 5 分收费项目和价格公示及按标10 分准收费医疗规章医疗安全制度制度10 分病历书写合格10 分率≥ 95%医院门诊医疗质量考核评分标准得分：考核内容考核检查方法扣分原因得分建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月 1 次医疗、收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开护理质量自查 ( 病历质量、医疗规章、医疗安全 ) ，对存在问题有改进展工作扣 2 分；无记录每本手册扣1分；没有不得措施和意见。

分。

接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危重病人会诊等）首诊医师负责制收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生2 三次确诊、上级会诊、专科会诊制度 2 门诊手术患者相关制度 2 门一次扣 5 分。

诊留观、治疗操作有关制度2 医疗缺陷管理及报告制度查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目示）的项目和价格收费。

擅自修改价格扣 5 分。

发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人务部处理医疗纠纷一起扣 6 分，发生大差错、医疗要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。

事故不得分。

门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95%1.项目填写齐全、无漏项；2.初诊、复诊记录按要求书写；门诊病历不书写，每份扣 5 分；3.记录完整、重点突出、简明扼要；病历记录不全扣 2 分；责任人罚20 元。

4.诊断、治疗及时、合理字迹清楚、医学术语准确扣 1 分。

5.字迹清楚、医学术语准确、粘贴整齐、清洁门诊处方合格率≥ 95%抽查门诊当日处方，一项不达标扣0.1 分1.药物名称、规格、剂型、剂量、数量、用法、用量； 1.药物名称、规格、剂型、剂量、数量、用法、2.处方一律用规范的中文或英文名称书写。

病历质控方案及细则一、背景病历质量是医疗机构医疗质量管理中的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、确保患者安全具有重要意义。

为了加强对病历质量的管理和控制，制定病历质控方案及细则是必要的。

二、目的本病历质控方案旨在建立一套科学、规范的病历质控机制，通过开展病历质量评价、持续改进工作，提高病历质量，提升医疗服务质量。

三、评价内容按照国家相关政策、法律法规以及医疗机构内部要求，对病历进行全面、系统的评价。

主要评价内容包括：1.病历书写规范：包括病历格式、书写规范、签名日期等。

2.病历完整性：包括病史、体格检查、实验室检查、病理检查、诊断、治疗等内容的完整性。

3.病历信息准确性：包括主要病情描述、诊断和治疗等信息的准确性。

4.病历合理性评价：包括诊断和治疗方案的合理性评价。

5.病历记录的及时性：包括病历记录时间与实际操作时间的符合程度。

四、评价方法评价方法主要采用抽样的方式，分别从住院病案和门诊病历中抽取一定比例的病历进行评价。

评价时需对病历质量评价表进行填写，记录评价结果，并根据评价结果制定相应的改进措施。

五、评价周期病历评价应每月至少进行一次。

对评价结果较差的科室或个人，可根据情况进行特殊评价或指导辅导，确保医疗服务质量的持续改进。

六、改进措施根据病历评价结果，医疗机构应制定针对性的改进措施。

具体包括：1.加强病历书写培训：对书写不规范的医务人员进行培训，提高病历书写质量。

2.建立病历书写规范：制定病历书写细则，明确书写要求，有效规范病历书写行为。

3.强化病历信息采集：加强对病历信息的采集，提高病历完整性，防止遗漏重要信息。

4.建立病历审核机制：设置专门的病历审核岗位，对病历进行审核，提高病历准确性和合理性。

5.定期开展病历质量培训：定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历质量的重视程度。

七、目标与监测通过开展病历质量评价和持续改进工作，逐步提高病历质量，确保医疗服务质量的提升。

为达到该目标，需要设立监测指标，并进行定期监测。

门诊病人综合评价制度第一章总则第一条为了提高医院服务质量，建立科学、公正、有效的门诊病人评价机制，促进医患关系的良好发展，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于本医院全部门诊病人。

门诊病人可以自己乐意参加评价，评价内容将对医院、医生及其他服务人员的综合业务本领进行评估，为医院改进服务供应参考。

第三条门诊病人综合评价采取匿名方式进行，评价结果将作为医院人事考核、职称评定、奖惩措施等依据之一，对病人本人不产生任何不利影响。

第二章评价指标第四条门诊病人综合评价重要包含以下指标：1.诊疗效果：病情是否得到缓解或病愈情况。

2.医疗态度：医生及其他服务人员对病人是否友善、耐性、礼貌。

3.诊疗流程：就诊排队、挂号、检查、取药等是否顺畅、高效。

4.医疗费用：收费是否明确、合理，是否存在乱收费、加价等行为。

5.诊疗环境：门诊大厅、诊室、卫生间等卫生环境是否乾净舒适。

6.信息服务：病人信息告知是否及时、准确，诊疗过程中的沟通是否充分。

评价指标采用五分制，分值范围为1—5分，1分为差，5分为优秀。

第六条病人在评价门诊病人综合评价指标时，应依据实际经过对每个指标进行打分，并可以附加文字描述，以更具体地表达对医院和服务人员的评价。

第三章评价程序第七条门诊病人评价由医院内设的病人评价办公室负责管理，具体执行由医务部门承当。

第八条病人在门诊结束后，可以通过医院门诊病人评价系统进行评价。

评价方式重要包含以下途径：1.在医院的评价终端机上进行评价。

2.扫描医院评价二维码进行评价。

第九条病人评价信息将自动上传至医院评价系统，由病人评价办公室统一进行汇总和分析。

第十条医院评价办公室将依照肯定的时间周期对评价结果进行汇总和分析，制作评价报告，并将结果公示，以接受社会监督。

第四章评价结果处理第十一条评价结果将成为医院改进服务的紧要参考，医院将及时整理评价结果，对表现出色的医生和服务人员进行激励，对差评情况进行处理，以提升整体服务水平。

医院将对评价结果进行归档保管，并按相关规定进行保密处理，不得泄露病人隐私信息。

门诊病历管理制度一、总则门诊病历是医疗机构为门诊患者建立的记录患者病情、诊断治疗、用药情况等资料的文件，在医疗活动中具有重要的法律、医学和管理意义。

为了规范门诊病历管理工作，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、门诊病历的基本要求（一）完整性：门诊病历应包括患者的基本资料、就诊日期、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查资料、辅助检查结果、诊断和治疗措施、疗效评价等内容。

（二）准确性：门诊病历应真实、准确地反映患者的病情、诊断和治疗情况，内容详尽，无遗漏和误导。

（三）连续性：门诊病历应在每次就诊后及时、连续地填写，形成病情的连续记录，便于医师和患者了解病情发展及治疗进程。

（四）保密性：医务人员应绝对保守患者的隐私信息，门诊病历应存放在指定的机构内，不得擅自外传泄露。

三、门诊病历的管理（一）建立门诊病历档案：医疗机构应对每位患者建立门诊病历档案，对就诊的患者信息进行登记，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息，保证患者的信息完整、真实、准确。

（二）规范填写：医务人员在对患者进行问诊和检查后，应及时准确地填写门诊病历，不得以“无改动”、“同前”等简单方式虚假填写病历内容。

（三）审核和签字：门诊病历应由主治医生审核核对后签字确认，如有特殊情况需由医务主管或专家复核签字确认。

（四）存档管理：门诊病历应按规定存放在指定的档案柜内，分类整理并保持干净整洁，以免病历文件的遗失、损坏等情况发生。

（五）保密管理：医务人员应妥善保管门诊病历，不得将病历随意外借、丢失、泄露给他人，确保患者信息的保密性。

四、门诊病历的查阅和应用（一）患者查阅：患者有权查阅自己的门诊病历，并可向医务人员要求了解相关病历内容，医务人员应耐心解答并提供必要的协助。

（二）医务人员应用：医务人员在诊疗过程中需要参考门诊病历进行病情评估、诊断和治疗决策，对病历内容有疑义或不足的应及时向主治医师或专家核对。

（三）审计利用：医疗机构在进行医疗质量审计、医疗纠纷处理、科研、教学等方面需要利用门诊病历时，应当符合相关的法律法规和医德医风要求，确保病历信息的真实、准确。

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。

第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。

第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。

第四条门诊部负责病历的管理工作。

第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。

第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。

第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。

第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。

具体内容应根据患者情况进行适当调整。

第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。

第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。

第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。

第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。

第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。

第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。

第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。

第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。

第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。

第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。

第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。

门诊病人病历管理制度范本第一章总则第一条根据医疗法规、政策要求及我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊部门病历的管理工作。

第三条门诊部门病历管理应严格遵守国家法律法规、医院规章制度及医疗质量管理要求。

第四条门诊部门病历管理应坚持“保密、规范、及时、完整”的原则。

第五条病历管理工作为门诊部门全体医务人员的共同责任。

第六条本制度由门诊部门负责人负责解释并执行。

第二章病历的建立、保存及销毁第七条门诊部门医生应根据国家卫生部门规定和本院数据管理办法的规定，对门诊病人建立病历。

第八条门诊部门医生应在患者进行初诊及复诊时，建立或进行病历记录。

第九条病历应按规定格式填写，病历内容应真实、完整。

第十条病历应及时整理归档，保持病历的准确性和完整性。

第十一条病历应根据规定进行保存，并按规定审查销毁。

第十二条病历应按规定归档保存时间后，按规定销毁。

第三章病历的管理和使用第十三条门诊医生须在病历中如实记录患者基本信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗以及门诊医嘱等内容。

第十四条门诊医生在处理门诊患者病历时，应严格遵守相关法律法规，严格保护患者隐私，确保病历内容的真实性和准确性。

第十五条患者要求查看自己的医疗记录时，医务人员应给予相应答复和协助。

第十六条门诊医生可根据患者病历内容，对患者进行合理治疗，并告知患者。

第十七条门诊部门医务人员在处理患者病历时，应本着负责任的原则进行操作，并做好信息安全工作。

第四章病历的传递与保管第十八条门诊部门医务人员不得私自带出病历材料，不得泄露患者隐私信息。

第十九条病历应妥善保管，确保病历不被外界非法取用。

第二十条需要传递病历时，应通过规定的程序进行传递，并在传递过程中保证病历的安全性。

第二十一条门诊部门医务人员不得随意修、删、增患者病历内容，如需修改，应按规定程序进行。

第五章病历的统计汇总及质量控制第二十二条门诊医务人员应按照院内规定要求，对门诊病历进行统计汇总，并定期进行质量评价。