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学生健康情况统计表
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学生健康情况统计表
校区
班级
任课教师
科目
基本信息(有效期1wk.baidu.com天)
序 号
学员姓名
年龄
联系方式
返校日期 (公校)
未按时返 校原因
本人及家人
有无疫情高 发区(湖北 、国外)居
如有,填写详细起止时间及地 点
住/旅行史
本人及家 人有无新 冠确诊或 疑似病人
本人及家 人有无曾 被要求隔 离医学观 察(或居
本人或家 本人/家人
人有无新 有无发热
冠密切接 、干咳等
触者
症状
1
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3
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7
8
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1.本人及家人如有疫情高发区居住/旅行史,入学必须携带健康情况自查表; 2.本人或家人如有确诊/疑似病例/被要求医学隔离/密切接触者,入学必须携带健康证明和健康情况自查表,或者延迟入学 3.本人或家人有发热、干咳等症状,请说明患者与学员关系及诊断情况。入学携带健康情况自查表或者延迟入学
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