2017年1-6月药物不良事件持续改进

2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。

医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。

减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。

对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下：2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。

（图表一）（图二）一、医疗安全不良事件分析：今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。

在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。

分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简称书写。

化验单制度检验科室医务人员检验目的错误未认真核对操作流程不规范责任心不强未按流程接收沟通不到位规范查对制度操作流程标本接收制度书写正规字迹清楚未认真查对不细心未监督管理缺陷接收后未询问主观意识太强不用字母简称代替特殊检查标识明显页面干净管理制度（图表三）二、护理安全不良事件分析：今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：（图表四）（图表五）从图表四、五中可以发现上半年护理不良事件输液反应占2例，治疗错误占3例，导管滑脱占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ级不良事件1例，Ⅲ级8例，Ⅳ级8例，发生例数做多的为跌倒。

抗生素使用持续改进PDCA2017年01月份抗生素使用情况检查持续改进一、工作计划（P）：2017年度工作已经开始，通过去年的几次二级复审督导发现，抗生素使用方面主要存在的问题有：1.住院患者抗生素使用率持续改进效果差，改进措施不到位；2.预防性抗生素使用率未达标，预防用药时间过长；3.各项监测指标控制不稳定，持续性未体现。

抗生素合理使用工作始终是医疗工作监测的重点，不管是二甲复审还是日常的工作指标监测。

希望大家树立合理应用抗生素的意识，做好自我检查。

本月工作目标如下：1.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；2.I类切口预防性抗菌药物使用率<50%以下，一般不得超过48h；3.I类切口第一、二代头孢菌素使用率80%以上；I类切口感染率≤0.5%；4.抗菌药物使用强度≤40DDD；5.I线抗菌药物使用率≥35%，抗生素越级使用率<10%；6.院感发生率≤4%，治疗性使用抗菌药物病例病原微生物送检率≥40%；7.每月重点针对“住院患者抗生素使用率”未达标的医生的病历逐份进行分析点评。

二、实施（D）：1.每月对“住院患者抗生素使用率”不达标的医生的病历，逐份进行合理性分析。

并将分析情况较相关医生参阅、自省；2.科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况；3.院感医生检查运行病历，及时督导医生合理选择抗菌药物、控制I类切口抗菌药物的选择与时间、病原微生物及时送检、抗菌药物分线管理的执行、院感及时上报等；4.针对I类切口手术病人，举行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术后手卫生督导搜检。

5.通过三佳系统，严格控制抗菌药物审查制度，指导临床合理用药，把控抗菌药物应用指征、合理使用。

三、检查（C）：1月份门诊量408人次，入院病人130人次，出院病历数123份，手术50例。

1月份抗生素使用相关情况统计如下：1.1月份住院患者抗菌药物使用率为56%；门诊抗生素使用率19.33%；抗生素占总费用比 5.47%；抗生素占药费比22.67%；抗生素二联使用率5.45%。

给药错误护理不良事件分析持续改进药物给予是临床护理中非常重要的环节，正确的给药可以发挥药物的最大疗效，而给药错误则可能对患者产生严重的不良影响甚至危及患者的生命安全。

因此，对给药错误进行分析和持续改进至关重要，本文将结合一个给药错误的实际案例，进行详细分析和提出改进措施，以便护理人员能够更好地识别潜在的给药风险并采取相应的措施避免给药错误的发生。

案例描述：某医院B病区收治了一名60岁的患者，患者因胸闷、气短持续数日来院就诊。

经医生诊断为心绞痛，其主治医生开具了阿司匹林和硝酸甘油的治疗，每天服用一次。

护士A拿到了开药医嘱后，准备去医药库领药，这时护士B正好经过，看到了这个医嘱，便主动帮助护士A领取了阿司匹林，之后两名护士忙于其他工作，没有留意硝酸甘油的领取，也没有进行药物核对。

就这样，患者持续两天只服用了阿司匹林而没有服用到硝酸甘油。

分析：这个案例是一个明显的给药错误，主要涉及到两个环节，一个是药物的领取核对环节，另一个是给药环节。

药物领取核对环节：护士A和护士B在领取药物时没有进行核对，没有确保领取的药物和医嘱的药物一致性。

这个错误涉及到了护士的忽视和疏忽，也暴露出医院药物管理的问题。

给药环节：护士A在未核对药物的情况下给予了患者阿司匹林，而没有给予硝酸甘油。

这个错误是在给药操作中出现的，显示出护士在给药操作上的疏忽。

改进措施：1.加强药物管理培训：医院应加强对护士的药物管理培训，包括药物的领取、核对、储存和使用等方面的培训。

这些培训应重点强调药物的核对和领取流程，确保护士能够正确、规范地执行医嘱，避免因为疏忽而引发给药错误。

2.实施双人核对制度：医院应该建立严格的双人核对制度，对于涉及到危险药物和高风险药物的领取、核对和给药环节，必须由两名护理人员同时进行核对，确保领取的药物和医嘱一致，避免误用或重复使用的情况发生。

3.优化药物信息系统：医院应优化药物信息系统，将药物医嘱的信息与病区药房、医药库的药物信息进行关联，实现医嘱到药物的全程追踪，确保患者能够获得正确的药物治疗。

《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。

2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。

1、加强责任心。

2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。

3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。

4、认真执行操作规范，加药后及时签名。

发放口服药（及时性、准确性）1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。

1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。

2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。

护士不考虑后果又去找病人及家属理论。

2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。

3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。

4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。

5、xx年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。

6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。

7、xx年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。

年-月药物不良事件持续改进————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2药物事件管理持续改进根据2017年上半年不良事件统计显示（1-6月份）药物事件共主动上报7例，占总不良事件的29%。

护理部组织讨论，运用PDCA 循环找出药物事件发生的原因，提出改进措施并实施，从而降低药物不良事件的发生。

一、 计划。

1、2017年1-6月科室主动上报给药错误事件共7例，分别是：漏给药（1例）、错误的病人（3例）、错误的用法（护士书写不清楚）（2例）、药物外渗（1例） 。

（1）、各种药物发生比例（如图1）：药物外渗 114%漏给药 1 14%错误的病人 343%错误的用法 229%漏给药错误的病人错误的用法药物外渗各种给药错误发生比例图1（饼图）（2）、各科药物事件发生比例（如图2柱形图）：1234一病区四、五病区急诊科八病区十病区十一病区上报例数2、成立医务科、药剂科、护理部和病区护士长组成的药物不良事件CQI项目组，以降低药物不良事件发生率给药错误CQI管理组工作计划（如图3甘特图）时间7月8月负责人周次程序第一周第二周第三周第四周第一周第二周主题选定……护理部原因分析★……项目组成员现状把握……护理部对策拟定★……项目组成员实施对策……药剂科护理部效果确认★……护理部标准化★……项目组成员检讨改进……项目组成员注：……表示计划线；★表示召开会议管理组工作计划图2（甘特图）3、原因分析（如图4鱼骨图）⑴、人：工作责任心不强、工作态度不严谨、用药安全意识差、操作时粗心大意、不认真遵守操作规程、身份识别不规范、病人配合身份识别能力差。

⑵、法：医嘱查对（执行）不规范、“三查、八对”落实不到位、口服给药规范不健全、药品管理规范落实不到位、病人用药相关宣教不到位、陪客管理不规范。

⑶、环：病房管理不够（病人乱睡他人病床），陪客多、乱睡病床。

20xx年给药错误事件分析及持续改进◆20xx年上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆20xx年下半年给药错误的途径发生情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药 6例。

◆20xx年上半年给药错误药品风险级别情况分析：◆20xx年下半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，20xx年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。

◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。

护士因素1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表现思想不集中，工作缺乏责任心。

2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现病人用药剂量或种类更改。

3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携带长期口服药发放签名单5、对病人及家属用药知识宣教不足6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种药物，护士不了解1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一起分发口服药，病人不在时立即记录。

2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施3、加强安全教育学习，4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可以组织全科人员学习。

医生因素1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。

1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情况下尽量由本组医生完成医嘱录入。

要求医生按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质医嘱一致。

2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并要求医生开完整后在执行，否则不予执行◆ 效果评价：◆ 20xx年第1—4季度给药错误发生情况：◆ 通过持续改进后20xx年给药错误全年发生情况：◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上报护理不良事件的激励机制。

药物不良事件整改措施讨论药物不良事件是指在使用药物过程中出现的不良反应或者损伤，这是一个非常严重的问题，需要采取有效的整改措施来预防和解决。

本文将针对药物不良事件的整改措施展开讨论。

首先，药物不良事件整改措施的核心是提高药品生产和质量管理的水平。

药品的生产过程应该严格按照相关法规和标准操作，确保药物的质量符合要求。

同时，应该加强药品质量监管，加大对药品生产企业的检查力度，建立健全药品制造和质量控制的监管体系，防止不合格药品流入市场。

其次，加强药品使用的监测和评估工作。

医疗机构应该建立有效的药品不良事件报告和处理机制，及时收集和汇总药物不良事件的数据，并进行原因分析和评估。

在这个基础上，制定相应的预防措施，包括修改药品的使用说明书、警示通报等措施，提高医务人员和患者对药物的认识和正确使用。

此外，加强医务人员的药学知识和技能培训也是不可忽视的一环。

医务人员是药物使用的直接执行者，他们的专业知识和技能直接影响着药物的使用效果和安全性。

因此，医院和药店要定期组织药学知识和技能培训，提高医务人员的药品知识水平，规范他们的用药行为，减少药物应用的误区和不良反应。

此外，加强药品监测和安全提示系统的建设也是一个重要的举措。

通过建设药品监测系统和安全提示系统，可以及时收集和系统分析药品的使用情况和不良反应，提供及时的预警，并提示医务人员和患者注意药物的潜在风险和安全问题，预防药物不良事件的发生。

最后，加强药物不良事件的宣传和教育，提高患者的药品安全意识和用药自我管理能力。

医疗机构可以通过宣传栏、宣传册、宣传片等形式，向患者普及药物不良事件的相关知识，告知患者如何正确使用药物，避免不良反应的发生。

此外，还可以加强患者的自我管理培训，引导患者根据医嘱正确用药，并提供药物相关的知识和技能。

综上所述，药物不良事件的整改措施涉及到药品生产、质量管理、药品使用、药物监测和评估、医务人员培训、药品监测和安全提示系统的建设以及患者教育等方面。

医院药品/器械不良反应监测报告及持续改进措施2017年来，我科在主管院长正确领导下，全体工作人员各尽职责，各科室的积极配合下，积极开展医院药品/器械不良反应监测工作的宣传、培训、收集、评价和上报工作，现将2017年药品不良反应监测情况汇报如下。

一、药品/器械不良反应监测工作情况1、为提升我院药品/器械不良反应监测能力，有效应对药品/器械不良反应事件的发生，院医教科举办2017年药品/器械不良反应检测培训班，授课专家阐述了就药品/器械不良反应监测培训的目的和意义，着重讲解了药品/器械不良反应监测的收集、评价和上报工作要求，并针对药品/器械不良事件舆情监测与应对处置工作，确保突发安全事件得到有效应对、妥善处置。

2、我院2017年向广东省药品不良反应管理平台上报了53份，其中新的和严重的（新的一般+新的严重+严重的）药品不良反应为20份,占报告总数的37.73%；医疗器械不良事件上报了30份，其中严重报告表为5份,占报告总数的16.67%。

3、主要存在问题：药品/器械不良反应过程描述不够完善和上报时限超时。

二、药品不良反应监测持续改进措施1、对于积极上报药品器械不良反应的人员给予奖励，每上报一例奖励20元（及时上报且网络上报药品器械不良反应监测中心审核通过的）。

2、鼓励各科室积极上报新的、严重的药品器械不良反应，每上报一例奖励50元。

3、每发现药品器械不良反应迟报或漏报的，对相关医务人员每例罚款50元，情节严重并造成不良后果的，按相关法律法规进行处罚。

4、将根据每年制定的科室药品器械不良反应监测工作纳入各科年终考核制度，对未完成监测目标数（附件1）的科室扣除该科室负责人的管理绩效的20%。

2018年1月4日XX大学生实习报告总结3000字社会实践只是一种磨练的过程。

对于结果，我们应该有这样的胸襟：不以成败论英雄，不一定非要用成功来作为自己的目标和要求。

人生需要设计，但是这种设计不是凭空出来的，是需要成本的，失败就是一种成本，有了成本的投入，就预示着的人生的收获即将开始。

为加强我院医疗安全管理，提高医疗质量，更好的保障安全，减少不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2017年1-6月不良事件报告统计分析如下：2017年从1月至6月，共发生护理不良事件11类，57例，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：跌倒/坠床、暴力危险。

一、2017年上半年全院不良事件汇总2017年全院1-6月不良事件类别统图一：我院上半年不良事件类别共11类，57例。

其中跌倒/坠床26例，占总例数的45.6%；暴力危险20例，占总例数的35.1%；出走1例，占总例数的1.8%；10 20 30 26201 1 1 31 1 1 1 1 45.6% 35.1% 1.8% 1.8% 1.8% 5.3% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8% 1.8%例 数百分比烫伤1例，占总例数的1.8%；碰伤1例，占总例数的1.8%；医嘱下达错误3例，占总例数的5.3%；失火1例，占总例数的1.8%；吞食异物1例，占总例数的1.8%；噎食1例，占总例数的1.8%；医嘱执行漏缺1例，占总例数的1.8%；给药错误1例，占总例数的1.8%。

2017年全院1-6月不良事件科室分布图二：由上表（图二）可见1-6月不良事件中发生率最高的是慢性精神一科，共16例，占总例数的28.1%；其次是老年精神科，共15例，占总例数的26.3%;依次是急性精神科共9例，占总例数的15.8%；慢性精神二科6例，占总例数的10.5%；内外科3例，占总例数的5.3%；荣军科3例，占总例数的14.0%。

2017年全院1-6月不良事件等级统计2 4 6 8 10 12 14 16 1691563828.1%15.8%26.3%10.5%5.3%14.0%例 数 百分比图三：由上表（图三）可见，我院Ⅱ级不良事件共4例，占总例数的7.0%；Ⅲ级不良事件共46例，占总例数的80.7%；Ⅳ不良事件共7例，占总例数的12.3%。

2017年全院1-6月不良事件发生年龄统计图四：由上表（图四）可见，我院不良事件高发年龄段为50-69岁，共29例，10 20 30 40 50 Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级 44677.0%80.7%12.3%例 数 百分比5 10 15 20 25 30 15-29岁30-49岁50-69岁70-89岁6192979.8%31.1% 47.5%11.5% 例 数 百分比占高发年龄的47.5%；其次为30-49岁，共19例，占高发年龄的31.1%；70-89岁，共7例，占11.5%；15-29岁，共6例，占高发年龄的9.8%。