护理不良事件分析及持续改进表

《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。

2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。

1、加强责任心。

2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。

3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。

4、认真执行操作规范，加药后及时签名。

发放口服药（及时性、准确性）1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。

1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。

2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。

护士不考虑后果又去找病人及家属理论。

2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。

3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。

4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。

5、xx年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。

6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。

7、xx年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。

护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。

2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。

未认真核对及书写唯一标识—手表带。

宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。

交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。

护士工作分心（工作压力，家庭压力）。

措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。

新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。

责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。

宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。

对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。

2023护理不良事件分析（含案例、分析、对策）...........月肵亏跌倒是指患者突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上跌倒往往导致患者机体创伤，功能状态衰退，生活质量明显下降，同时延长住院时间和增加医疗、护理费用，甚至危及生命。

跌倒是医院内发生的最为常见的不良事件，很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标，预防住院患者跌倒一直是临床护理人员探索的课题之一。

护理不良事件－跌倒－分析案例11患者一般清况：患者，男性，85岁。

诊断：脑梗死，因左侧肢体力弱半年由急诊轮椅推行入科，来时神志清，精神一般，活动能力较差。

医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。

入院后护理查体：患者活动能力弱，跌倒危险评分7分属高危人群，床旁悬挂防跌倒标识嘱患者活动时需他人协助，遇有需求告知护士或陪护给予帮助，并向患者及家属交代注意事项和进行健康教育指导。

2.事件发生经过：患者千12:30千病房外走廊在家属陪同下，因站立不稳跌倒，护士立即赶至现场查看患者，并通知值班医生及护士长。

医生千12: 32赶至现场检查患者伤情，患者主诉左侧臀部疼痛。

查体发现患者左侧臀部有4cmx6cm瘢青，测量生命体征：体温36.3T，脉搏92次／分，血压122/78mmHg，协助患者返回病房卧床休息，遵医嘱由本科人员及家属陪同急诊行左侧臀部X线检查，请骨科医生急会诊。

会诊结果：左侧股骨颈骨折，遂转至骨科病房行进一步治疗3.本案例原因分析(1)患者高龄、体弱、行动不便平衡能力差。

(2)患者对自身能力认知过高，对发生跌倒的风险认识较差。

(3)患者严重违拗，不听取医护人员及家属的意见和建议。

(4)病区地面湿滑，光线不足，未采取必要的安全防范措施。

(5)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例21.患者一般渭况：患者，女性，38岁。

诊断：消化道出血，因黑便1天由门诊步行入科，入院时神志清，自理能力、心理状态良好。

护理质量管理与持续改良记录表科室：科年度：2013年护理质量持续改良记录表填写要求1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，并设有质控员，质控员职责明确。

2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改良方案，各质控员按职责定期进展检查并作好记录。

3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。

4、日常科室护理质量持续改良记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进展效果评价，由护士长审阅后签字。

5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进展认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。

6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进展总结。

科室护理质量管理小组成员及职责护理质量管理小组组长：阳成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、具体职责：负责科室日常护理质量与平安管理。

包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训〔包括新进人员培训〕、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。

每月底对科室质量控制情况进展认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进展培训，不断持续改良。

护士长签字：年月日2013年度科护理质量目标1、床护比≥1:0.42、护理不良事件发生次数〔压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等〕≤20人次；护理严重过失、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、安康教育90%。

护士长签字：年月日年度科室护理质量控制方案按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改良，提高护理质量。

组长：阳〔主管护师〕。

副组长：侯茂华〔护师〕、静〔护师〕、欧敏〔护师〕小组成员：侯茂华〔护师〕、欧敏〔护师〕、周超琴〔护师〕、勋明〔护师〕、江利霞〔护士〕静〔护师〕、黄耀皿〔护师〕、徐春〔护师〕、维〔护师〕、林巧〔护师〕、丹〔护师〕小组职责：1、护理文书质控小组：侯茂华、静2、消毒隔离质控小组：林巧、成凤3、病区管理质控小组：勋明、黄耀皿4、特、一级护理质控小组：欧敏5、根底护理质控小组：周超琴、黄娅玲6、急救药品，护理器材准备质控小组：黄娅玲、黄耀皿7、护理技术操作质控小组：静/胡艳利、欧敏/王渝8、医嘱质控小组：维、江利霞9、护理不良事件通讯员：邹英巧利10、培训：阳、欧敏等二、具体分工及职责：组长：阳全面负责全科护理质量及平安管理1、负责本科室护理质量管理，督导各项护理管理方案、护理核心制度落实，定期检查。

护理不良事件持续改进记录本一、事件概述事件时间：2024年5月1日上午8:30事件地点：XX医院事件主体：护士甲事件内容：护士甲在为病人采集血液标本时，由于不注意操作规范，导致血沉标本凝血，影响了病人的检查时间和检查结果的准确性。

二、事件分析1.事件原因（1）护士甲在采集血液标本时没有正确执行操作规范，未按照要求缓慢而均匀地采集血液。

（2）护士甲在操作过程中可能回采过快，导致血液凝固。

（3）护士甲未及时观察病人的禁止活动，可能导致病人血液凝固的情况得不到及时处理。

2.事件后果（1）由于血液标本的凝固，导致病人需要重新采集血液标本，延长了病人的等待和就诊时间。

（2）因为血液凝固，病人的检查结果可能与真实情况不符，影响了后续的诊断和治疗。

3.事件责任（1）护士甲作为执行标本采集的护士，应对操作规范有足够的认知，并且正确执行操作步骤。

（2）护士甲应该注重对病人的观察和处理，及时发现问题并进行纠正。

三、改进措施1.加强培训（1）对所有参与血液标本采集的护士进行培训，重点讲解血液标本采集的操作规范和注意事项，并进行操作演示和实操训练。

（2）提醒护士甲关注并学习相关操作规范，增强操作技能和专业知识。

2.建立监测机制（1）建立血液标本采集的质控小组，定期对护士进行操作质量的评估和监测。

（2）定期组织护士甲参加操作技能培训和考核，确保其操作的规范和准确性。

3.加强沟通与团队协作（1）建议护士甲与其他护士进行经验交流，在实践中发现问题及时求助和共享经验。

（2）鼓励护士甲与相关科室和医生建立良好的沟通和协作关系，共同提高血液标本采集质量。

四、改进效果评估1.定期评估护士甲的操作质量，并与改进前进行比较，评估改进措施的有效性。

2.对采集血液标本的操作规范进行监测和记录，及时发现问题并进行纠正。

五、其他1.事件发生后，护士甲已经接受了必要的惩罚，并表示会认真反思和改进自己的操作。

2.对护士甲进行一定的心理辅导，帮助其减轻心理负担，保持良好的工作状态和态度。

20xx年给药错误事件分析及持续改进◆20xx年上半年给药错误事件药物途径情况分析：◆20xx年下半年给药错误的途径发生情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表可见给药错误主要途径为：口服给药、静脉、皮下途径给药，其中漏给药 6例。

◆20xx年上半年给药错误药品风险级别情况分析：◆20xx年下半年给药错误药品风险级别情况分析：◆根据8/2定律，从以上图表分析，20xx年给药错误药物风险级别主要是非高危药物。

◆利用系统原理、鱼骨图分析给药错误的主要原因及整改措施：◆改进目标：严格执行给药流程及查对制度，提高全院护理人员的风险意识，加强药品安全管理，有效的降低给药错误不良事件的发生。

护士因素1、责任心不强：个别护士因兼职，工作表现思想不集中，工作缺乏责任心。

2、定势心理：凭主观心理，未能及时发现病人用药剂量或种类更改。

3、违反操作流程，分发药品时未推口服药车或携带长期口服药发放签名单5、对病人及家属用药知识宣教不足6、思想不重视，用药错误中，分发口服药最为常见，认为患者服错药“不严重”，存在侥幸心理7、业务因素，专业知识不够，如肠内营养有多种药物，护士不了解1、要求将长期口服药发放签名单随发药车一起分发口服药，病人不在时立即记录。

2、重视重点人群管理，对于反复教育责任心仍不强的护士，汇报护理部，给予调岗等措施3、加强安全教育学习，4、加强科内护士学习，特别是有新药物时可以组织全科人员学习。

医生因素1、医嘱录入较多为实习医生或规培医生完成，易造成录入错误或者医嘱未开药品全名等。

1、护士长与科主任协商，加强对实习医生或规培医生的入科培训，在这些医生不熟练的情况下尽量由本组医生完成医嘱录入。

要求医生按规范开医嘱，药品要开全称，而且要与纸质医嘱一致。

2、加强护士安全意识教育，执行医嘱时护士发现有疑问或不完整的医嘱，要及时问清，并要求医生开完整后在执行，否则不予执行◆ 效果评价：◆ 20xx年第1—4季度给药错误发生情况：◆ 通过持续改进后20xx年给药错误全年发生情况：◆通过护理改进措施的实施，上半年与下半年的给药错误成效对比：◆针对以上上半年与下半年的给药错误率对比，通过护理改进措施的实施有给药错误发生率想持平，但是12月分有增加，可能与以下原因有关：1、实行建立不良事件报告系统，坚持主动、自愿、保密、鼓励、真实和公开的原则，实行主动上报护理不良事件的激励机制。

2023年给药错误护理不良事件分析持续改进一、引言医疗事故是指医务人员在医疗服务过程中，因过失、疏忽或其他错误行为，造成病人损害的事件。

给药错误是医疗事故中的一种常见类型，它可能导致病人出现严重的不良反应，甚至危及病人的生命。

因此，对给药错误进行分析和持续改进是非常重要的。

二、给药错误的定义和分类给药错误是指在药物的开具、配制、给药以及药物管理等环节中发生的错误。

根据错误的严重程度和造成的后果，可以将给药错误分为以下几类：1.用药错误：包括给药途径错误、药物剂量错误、药物配伍错误等；2.时间错误：给药时间与医嘱不符；3.用药频次错误：给药频次与医嘱不符；4.病人身份错误：将药物给予错误的病人；5.药物准备错误：错误配制药物，如加错液体或浓度错误；6.药物识别错误：将药物给错或将错药物包装；7.信息传递错误：医嘱不清晰或不准确，导致错误给药。

三、2023年给药错误护理不良事件分析2023年，某医院发生了一起给药错误护理不良事件，病人小李因为护士给药错误，导致严重的不良反应，幸好最终得到及时救治。

经过调查和分析，事件的具体过程如下：1.事件发生过程：小李于某日入院，由于她患有高血压和糖尿病，医生为她开具了一份药物治疗方案。

然而，在一次给药中，护士将小李的药物途径和剂量搞错了，致使小李出现严重不良反应，需要紧急救治。

2.事件原因分析：经过调查，该事件的主要原因是护士在给药过程中疏忽大意。

护士未仔细核对医嘱，也未正确识别药物，导致了给药错误的发生。

此外，医院在药物管理方面也存在一些不足，如未设置药物核对机制、医嘱书写不规范等。

3.事件后果分析：由于给药错误，小李出现了严重的不良反应，情况危急，最终幸好得到了及时救治。

然而，病人和家属对医院的信任度大幅下降，医院声誉受损。

四、持续改进措施为了避免类似的给药错误事件再次发生，医院采取了一系列持续改进措施：1.完善药物管理制度：医院重新审查和完善了药物管理政策和流程，加强药品储存、配伍和使用环节的监督，确保药物的安全性和正确性。