快速诱导插管指南

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快速诱导插管的七个步骤
1. 术前准备 2. 预吸氧 3. 预处理 4. 诱导麻醉 5. 保护和摆体位 6. 证实插管到位 7. 插管后处理
1·术前准备
❖ 常规准备：高流速的供氧，可用吸氧面罩或简易 呼吸器；开放静脉通道；心电监护和氧饱和度监 测；咽喉镜、导管和吸引器。所备药物如利多卡 因、泮库溴铵或维库溴铵 、SCh、阿托品和镇静 麻醉剂。助手应协助固定头颈位置、通气、静脉 给药、下压甲状软骨和插管。
❖ 确定患者对RSI的适应证和禁忌证，气道困难评估, 做有效的弥补计划(喉罩插管, Needle环甲软骨切 开术, 外科环甲软骨切开术)
2·预吸氧
❖ 高浓度给氧3-5分钟 4次深呼吸（病人能够呼吸的最大深度）
❖ 充分氧和：短时间吸入纯氧，以完全置换出功能 残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停（3～ 5min）的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min 的高流量纯氧；呼吸不规律的患者通过简易呼吸 器给予5～10次深通气，并下压环状软骨，避免 返流和误吸。
3
通过药物提供良好的插管条件和减少插管并发症
原则
最主要的原 则是事先预计 插管成功机率， 并制定出可能 插管失败后的 应对方案。
适应症
1. 气道梗阻 2. 窒息 3. 呼吸衰竭
4. 意识状态受损(呼吸道失保护)
5. 失代偿性休克
禁忌症
❖快诱导插管与急诊气管插管的适应证基本 一致，不存在绝对禁忌证。
❖ 次要确认 • 检测食管监测器。 • 检测ETCO2监测仪（是导管位置的可靠指标；如果 缺失用另一种方法证明例如食管监测仪）。 • 定位核对 X线检查导管尖端
儿童在喉与隆突之间。 成人在隆突上2厘米。
7·插管后处理
❖ 1. 首先固定气管内导管，并检查导管的位置可能移动例如呼吸机 连接，X线检查，颈部位置检查等
快速诱导插管指南
分类
全麻诱导
快诱导
应用强效静脉诱导药和 速效肌松药使患者在极 短的时间内达到无意识 和肌肉麻痹以完成气管 插管的一项技术
慢诱导
用较缓的麻醉药和非去 极化肌松药、或保留自 主呼吸的情况下，在适 当长的时间内使患者达 到可行手术操作的状态
快诱导和慢诱导只是人们长期以来的一种习惯说法，在时间上没有严格的界限。
快诱导插管RSI(rapid sequence induction)
1
目的
2
原则
3
适应症
பைடு நூலகம்
4
禁忌症
5
步骤
6
药物选择
7
特殊病人
8
争议
目的
1
快速准确地控制气道，改善低氧状态。
2
避免血流动力学剧烈波动、颅内压增高等并发症。呼吸道神经 分布密集，如果不加干预，任何刺激都会引起剧烈的生理反应 ，尤其是对危重患者。
（2）根据病情放置体位 ：理想体位是呼吸道轴线(口
轴线—咽轴线—喉轴线)成一直线，头的枕部略垫高。 导管深度距牙齿22cm，注意置管时间不能超过30s；
6·证实插管到位
❖ 主要确认 • 在腹上部气体流动声音缺失的位置听诊。 • 肺野的听诊：前胸壁的左右侧，腋中线的左右侧。 • 观察呼吸时胸部的起伏。 • 观察气管插管呼气末的CO2。 • 观察病人情况的改善（例如氧分压的上升）。
5.依托咪酯（Etomidate）：具有类似GABA(γ－氨 基丁酸)样作用。目前所有诱导药中血流动力学最 稳定的，在所有诱导药中最安全，很少引起呼吸 和心肌抑制，还可降低颅内压。不良反应有呼吸 抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。
6.异丙酚：激活GABA受体—氯离子复合物,发挥镇 静催眠作用。抑制肾上腺皮质的程度低于依托咪 酯，但其降低颅内压的作用是以降低灌注压为代 价，在心肌抑制和扩张血管方面也较硫喷妥钠明 显，以上原因限制了异丙酚在急诊气管插管中的 应用。
新的更为安全的非去极化肌松药
❖ 罗库溴胺由于起效时间接近司可林而倍受关注，大量前瞻 性研究表明它能在60秒内达到良好的插管条件。
❖ SCh是目前唯一的真正速效、超短效的肌松药，应用于急诊饱胃 者的气管插管已有40余年的历史。
A、并发症：
a.高钾血症; b.增加肌纤维收缩; c.心动过缓,预防用药为阿托品。 d.组胺 释放。 e.恶性高热：治疗为硝苯呋海因（Dantrolene）1～10mg/kg静脉注射。 f.麻痹延迟：由于重复或过量使用SCh，或先天性或获得性假胆碱酯酶缺乏。
B、禁忌证：
a.肾功能障碍、大量输血等高钾血症患者；存在增加肌细胞膜对SCh敏 惠性的病情。 b.有恶性高热病史或家族史。 c.假胆碱脂酶缺乏。
C、临床应用：
肌纤维收缩时间维持10～15s，45s～2min肌肉松弛，3～5min呼吸暂停。 成人插管用药剂量为1～1.5mg/kg，静脉注射。为了拮抗肌纤维收缩，可先用 小剂量非除极化肌肉松弛剂（5岁以下的儿童禁用）。儿童插管用药剂量为 1～2mg/kg，静脉注射，预防用药阿托品0.02mg/㎏静脉注射。成人重复使用 SCh前，给予阿托品lmg静脉注射。5岁以下儿童禁止重复使用SCh．可导致 难以恢复的心脏停搏。
的咳嗽反应，减轻插管导致的颅内压及血压增高和心率增加，用 于颅脑外伤的患者。
❖ 3.联合应用小剂量艾司洛尔、拉贝洛尔、可乐定、维拉帕米、尼 卡地平、地尔硫卓等都被尝试用于抑制插管反应。
3·预处理
4.阿片类药物（例如芬太尼，建议剂量：1-2ug/kg）。 1. 缓解气管插管和喉镜检查伴随的交感兴奋和高颅内压 2. 阿片类药物的应用更多考虑一些确定的情况（如颅内高 压，颅内出血，主动脉夹层形成，主动脉破裂，心脏病） 3. 给药时间依赖于药物的药代动力学。
药物选择
❖尽管急诊气道维护的争论大多集中在气管 插管技术方面，但对危重患者而言，诱导 用药的选择较气管插管本身更为关键。针 对患者不同的情况选择不同的药物及剂量， 以期达到个体化，既可充分发挥快诱导插 管的优势，又不至于加重基础疾病。
1.诱导药
❖ 理想的诱导药应满足： ❖ 1、迅速平稳地达到无意识、无反应和遗忘； ❖ 2、能提供有效镇痛； ❖ 3、维持脑灌注压和血流动力学稳定； ❖ 4、作用能被迅速逆转； ❖ 5、副作用少。
❖ 2. 插管中血流动力学波动，继续检测SPO2和ETCO2 ❖ 3.RSI失败后30s的处理措施
（1）用简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。 （2）寻找失败原因：①肌肉松弛不完全见于SCh剂量不足、静 脉通路不畅、SCh导致的肌肉强直；②解剖结构异常；③未预料 到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物、喉气管损伤或横断。 （3）补救措施：寻找插管失败原因，重新插管；给子正压通气， 拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用，直到自主呼吸恢复；使用过渡 开放气道技术；环甲膜穿刺或切开；逆行性气管内插管；纤维支 气管镜引导气管内插管等。
3·预处理
❖ 预处理是预防由于插管和使用SCh所产生的不良反应或并发症。
❖ 1.阿托品（0.02mg/kg，儿童最小剂量0.1mg，总量为lmg） 阿托品可阻滞SCh产生的心动过缓，用于5岁以下的儿童和重复 SCh剂量的成人、心动过缓的患者。
❖ 2.利多卡因 （插管前1-2分钟静脉注射利多卡因1.5mg/kg) 1. 减轻支气管插管时支气管痉挛来防止重症哮喘。 2. 缓解颅内压来防止高颅内压。利多卡因可抑制插管和气道刺激
❖ 迄今为止，这样的药物还不存在。常用诱导药包括超短 效巴比妥类（如硫喷妥钠）、苯二氮卓类（如咪唑安定） 和其它（如依托咪酯、氯胺酮、异丙酚等）。
❖ 1.巴比妥类：硫喷妥钠（Thiopental）很长的一段时间内 作为标准的诱导药，但近年来逐渐被新型的、更为卓越的 药物替代，目前它主要用于癫痫持续状态者的快诱导插管。 用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，可降低颅内压和 脑代谢。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支 气管痉挛、喉痉挛。紫质症、哮喘持续状态者禁用
5. 非除极化肌肉松弛剂 （用法：使用SCh前1～3min给予10％麻痹剂量的非除极化
肌肉松弛剂（如维库溴铵0.01～0.02mg/㎏） 小剂量的非除极化肌肉松弛剂，可消除SCh引起的胃内压、 颅内压及眼内压增高，用于饱胃、颅脑外伤及眼球破裂患 者和5岁以上的儿童。
4·诱导麻醉
（1）镇静麻醉剂：给予一定剂量的快速作用药物 来引起迅速的意识丧失。
2. 面部解剖学异常（例：先天性的，外伤性的，陈旧损伤性的）
3. 上呼吸道解剖学异常（例：肿瘤，大块的瘢痕形成）
4.尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：会厌炎，哮吼，吸入性损伤）
5. 病史 AMPLE（Allergies 变态反应Medication 药物治疗 既往病史Last Meal 末餐Event 大事件）
2·肌松药
❖ 由于绝大多数需要进行气管内插管的ICU患者都可能并非 出于空腹状态，因此选择RSI是比较合理的，然而着手进 行气道开放操作前，监护室医师应该充分认识到，一旦意 外遭遇“无法进行插管，不能有效通气”的情况，除了进 一步实施外科手术开放气道的方法以外，就很难再有其它 的选择余地了。此外，由于对危重患者使用琥珀胆碱是禁 忌 的，因此这个最快速可靠的RSI肌松药只好被排除在选 择范围之外，在ICU里，选择药物诱导下进行气道开放操 作之前，应该事先判定是否需要在气管内插管的过程中保 留患者的自主呼吸。
理想肌松药
❖ 充分的肌松不但能提高气管插管的成功率，也可减 少并发症。
❖ 快诱导插管理想肌松药的条件： ❖ 1、速效，能减少误吸和低氧的风险； ❖ 2、短效，以便在插管困难时能很快恢复自主呼吸； ❖ 3、对血流动力学影响轻微； ❖ 4、全身性副作用少。
❖ 目前尚没有肌松药能达到以上的要求。
氯琥珀胆碱（司可林，SCh）
❖ 4.氯胺酮（Ketamine）：具有神经分离性麻醉及强的镇痛 作用，可扩张支气管，保持上呼吸道张力。主要适用于哮 喘或其它反应性气道疾病者；不良反应为增加颅内压、眼 内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，增加口腔和 支气管的分泌，可有幻觉、焦虑的精神症状。颅内压增高、 眼内压增高、心血管疾病、精神异常、上呼吸道感染及小 于3个月的婴儿禁忌使用。当剂量超过1.5mg/kg时，可引 起心肌抑制。此外，氯胺酮还可增加分泌物和导致喉痉挛， 需合用阿托品。