如何做好快速序贯诱导插管——【病例讨论总结】

快速诱导插管指南（Guidelines on Rapid Sequence Intubation，RSI）Dr C B LO, Dr T W WONG温州市中心医院重症医学科尤荣开（译）序言定义快速诱导插管(Rapid Sequence Intubation ，RSI）：快速诱导插管是在应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者处于神志丧失和肌肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。

预防和维持病人呼吸道的畅通，是危重病人的气道管理上是一个非常重要的技能。

在急诊科，医生也经常需要通过带有套囊的气管内插管来控制病人的呼吸道。

适应症包括1.气道梗阻2.窒息3.呼吸衰竭（如：重症哮喘, COPD急性加重期）4.意识状态受损（保护呼吸道）（如：颅脑损伤，中风发作，药物过量）5.失代偿性休克快速诱导插管禁忌症绝对禁忌证： Nil （Walls, 2000a： 8）快速诱导插管的重点是判定病人是否可以成功插管，如果预计不能成功插管的话，那么一定要有备用的成功通气方法。

注意：1.预计出现的插管困难：运用LEMON 原则（“柠檬”原则）1)L 大致看2) E 评估3-3-2定律· 3指口径· 3指颏-舌骨· 2指口底-舌骨3)M Mallampati评分4)O 梗阻5)N 颈部活动度2.面部解剖学异常（例：先天性的，外伤性的，陈旧损伤性的）3.上呼吸道解剖学异常（例：肿瘤，大块的瘢痕形成）4.未减轻的上呼吸道梗阻5.尚未治愈的上呼吸道梗阻（例：会厌炎，喘鸣，吸入性损伤）·潜在的呼吸道困难从本质上来说并不是快速诱导插管的禁忌症，但是这说明准备一旦插管失败后的替代方案是必须的。

6．病史AMPLEA Allergies 变态反应M Medication 药物治疗P Past Medical History 既往史L Last Meal 末餐E Event 大事件现有疾病会影响药理的代谢（例如：休克，颅内压升高，哮喘）·低血压的存在将会使药理学代谢减慢，所以降低一些药物的浓度是必须的。

指引导管的到位技巧指引导管的到位技巧指引导管是一项关键的医疗技术，被广泛应用于各种临床操作中，如插管、穿刺、导管植入等。

它的正确使用对于减少损伤风险、提高成功率以及确保患者的安全至关重要。

然而，由于操作过程的复杂性和技术要求的高度，指引导管的到位成为了医护人员面临的挑战之一。

为了帮助医护人员更好地掌握指引导管的到位技巧，本文将从简单到详细的方式介绍这一重要的临床技术。

1. 初级技巧：正确选择导管和插入部位在进行指引导管操作之前，医护人员应该仔细选择合适的导管和插入部位。

导管的选择应根据患者的具体情况进行，考虑导管的尺寸、材料以及适用范围等因素。

插入部位的选择也应慎重，要考虑到易于操作、避免重要结构损伤以及减少患者的不适等因素。

2. 中级技巧：准确的定位和导引在将导管插入患者体内之后，准确的定位和导引是指引导管到位的关键步骤。

这一步骤旨在确保导管的正确位置，以便进一步进行相关的操作。

在定位和导引过程中，医护人员可以借助适当的影像学技术，如X线、超声等，来帮助确定导管的位置，并避免误操作和损伤。

3. 高级技巧：细致的调整和修正一旦导管定位和导引完成，医护人员需要进行细致的调整和修正，以确保导管正确到位。

这个步骤往往需要仔细观察和判断，根据患者的反应和情况进行相应的调整。

在这个过程中，医护人员应密切关注患者的生理指标和症状变化，并根据需要进行进一步的操作。

总结回顾：指引导管的到位技巧在临床操作中扮演着重要的角色。

通过以上简要介绍的初级、中级和高级技巧，医护人员可以更好地掌握这一技术，并在临床实践中取得更好的效果。

然而，需要注意的是，指引导管的到位不仅仅是一项技术，更是一项需要综合考虑患者因素、操作技巧以及团队合作的复杂过程。

医护人员在实践中应不断学习和提高，以应对各种复杂情况和挑战。

个人观点和理解：在我看来，指引导管的到位技巧是一项高难度的医疗技术，需要医护人员具备丰富的知识和经验。

我认为医护人员在操作过程中应始终以患者的安全和舒适为首要考虑，坚持不断学习和提高。

气管插管怎么插!手把手教程！转载自医学界急诊与重症频道作者：yinn 来源：医学界急诊与重症频道（转载请标明)气管插管是指将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。

根据CPR国际指南，气管插管术是建立人工气道的“金标准”之一，目前被广泛地应用在急诊科、各种ICU、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场,因此每位临床医师都应当掌握这项技术。

一、气管内插管术前准备1、评估病情：对患者神志、心跳、呼吸进行初步评估，判断是否需要行气管插管术。

如需行气管插管术首先清除口鼻分泌物，观察患者张口度、颈部活动度，是否有松动义齿，如有必须取出。

2、物品准备：检查喉镜亮度及气管插管包（选择合适气管导管、管芯、牙垫、口咽通气道、10ml注射器、吸痰管、胶布等），连接好吸引器作好吸痰准备,听诊器。

二、气管内插管术1、摆放插管体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部充分后仰，以便口、咽、喉呈一条直线（颈椎伤患者除外）。

2、面罩加压给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧2～3分钟（交予助手操作），使血氧饱和度保持在95%以上，保证气管插管时体内具有一定氧含量。

3、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人口唇及上下齿，左手紧握喉镜柄，将喉镜送入病人口腔的右侧向左推开舌体后居中，以避免舌体阻挡视线，缓慢地沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂（第一解剖标志）、咽和会厌（第二解剖标志），行至会厌和舌根之间，左手上提，挑起会厌，暴露声门。

注意：1、切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤；2、不要把牙齿作为支点而挑起会厌。

只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作--（1）喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好；（2）喉镜必须在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。

4、插入气管导管：操作者用右手将气管导管沿着喉镜气管槽插入口腔，并对准声门位置送入气管内，待导管通过声门裂约1cm后，嘱助手拨出管芯再将导管顺势插入气管，不允许带着管芯插到位。

导管参与手术的技巧和经历之青柳念文创作股动脉穿刺穿刺部位(大腿根部) 惯例消毒,铺消毒巾,术者惯例站于患者右侧,用左手环指（无名指，位置是第四只手指）与中指触摸股动脉搏动.摸清股动脉搏动的部位后,中指远端置于环指下方的股动脉搏动点;将食指置于环、中指下方股动脉搏动点连线的延长线上,食指下方即为部分麻醉,穿刺皮肤的进针点.局麻后用尖刀片切开部分皮肤,再将环、中指远端置于搏动的股动脉上.中指下的股动脉搏动点,即穿刺针进入股动脉前壁的穿刺点.确定股动脉穿刺点后,再将股动脉前壁穿刺针由下方的皮肤进针点采取45°穿刺向中指下的股动脉搏动点,待针尖触到股动脉搏动的前壁后,再持续用力,将股动脉穿刺针刺向股动脉腔内.针尖与针柄的轴线要始终朝向环、中指下股动脉的轴心线走向.穿刺针喷血后,再拔出导引钢丝,沿导丝再拔出动脉防漏套鞘或导管停止诊断性DSA 或行参与治疗.桡动脉穿刺1、穿刺点：手腕背侧垫一无菌巾，胶布固定手掌，取腕横纹近心端约2-3cm桡动脉搏动强处为进针点，此处桡动脉形态相对平直，容易穿中.2、1%利多先打个小皮丘即可（开端打多了影响穿刺，增加痉挛），中指和环指伸直以指腹触摸动脉，穿刺针与皮肤大约10-15度角缓慢进针，到中指下方时再稍微抬高针尾，再继续进针，如果未见回血，则稍后撤，多数能成功.3、送入导丝后再大胆补麻药，然后再扩皮，置入5F动脉鞘3/4长度（减少痉挛发生率），补硝甘，肝素（这是我们的习惯，用2000u-3000u，先回抽动脉血稀释一倍，推出来一半液体，再抽动脉血稀释，后完全推出来，以减轻肝素对血管的刺激），后静推1%利多2ml.整个参与过程病人感觉很舒适，也没有出现过痉挛现象.学参与从拔鞘做起：能够是高手们都不屑于再谈拔股动脉鞘，从台上下来，只要在科里，我都是主动去拔鞘，谈谈自己的体会：1、先观察患者的生命体征，一般BP要维持在90-100mmhg、HR60/min以上，如果患者的平时基础心率低，至少节制在50/min以上，严密监护下也可以拔鞘.2、备用利多、多巴胺、阿托品、肾上腺素，加快输液速度（200-250ml/h，对心衰者要节制速度！），摇低床头，让患者躺平，取一个舒适的平卧体位，3分钟监测一次血压.3、局麻：习惯对穿刺内口停止局麻，1%利多沿着鞘管从皮肤一直麻醉到内口周围，以减少拔鞘时对血管的刺激，引起迷走反射.4、开端拔鞘时，先和患者交谈，转移其注意力.习惯左手中指顺着鞘管摸到内口—顺藤摸管，右手抓住鞘管平速拔出.当鞘管分开内口一瞬间，中指才加压按住内口（个人感觉一根中指就够了，呵呵），过早按住内口会造成内膜撕裂.晚点按压喷出来一串血液也不妨，至多也只吓唬病人.就要让它出点血！呵呵.5、按压内口的力气：感觉开端5min内容易出血，这时可以稍微中指加压，5min后力气不需要太大，也不需要把股动脉给完全压瘪了.6、按压时间：老诚恳实按压20分钟吧.后绷带卷+弹力绷带加压包扎6h.7、至于拔鞘前是否需要注射器回抽2-3ml血液看看鞘管里有无血栓形成，一般说来，术中用了肝素，以及术后肝素盐水冲管了，术后6h内鞘管一般不会长血栓.8、遇到血肿的处理：按住内口，尽能够把血挤出来，实在是剩一点挤不出来，日后也会渐渐吸收，影响不大.但是如果第二天还是有部分包块，需听诊是否有杂音，最好做个超声检查.如果是假性动脉瘤，再重新挤！至于特殊情况：如穿刺造成动静脉瘘、比较严重的外周血管性疾病，如何拔鞘，还需高手们指点.血管闭合器真是个好东西啊，可分明减轻我们的工作压力.就是有点贵.在台上如何即刻断定造影成果：这是我刚入门时比较挠头的事情，也花了很多心思，看了很多图谱，后来师傅说：回旋支跟着影像增强器走，影像增强器到那边，回旋支就到那边.详细说来，影像增强器到了蜘蛛位，回旋支就跑向屏幕下方；影像增强器跑到左肩位，回旋支就跑向屏幕的左上角.别的，一般前降支近中段都有很多分支，如D1、2，S1、2支等，而回旋支一般只有钝缘支发出（远端或有左室后支、后降支），所以影像上有杨柳枝样的分支，大多是前降支.还有，前降支往往指向心尖，甚至包绕心尖.有时候D1（或中间支）比前降支还粗，但不管前降支怎么细小，总会有S或D发出吧？！而从D、S上发出的分支就更少了.在我们参与中心见到两例特别有意思的病例，这种病例能够很多人都遇到过，是否真的依照要求去做了呢？该患者曾在外院以急性心肌梗死先后两次行冠状动脉造影，RCA-M完全闭塞并置入支架，后转到我院.在我们行冠状动脉造影时发现LAD和LCX完全闭塞，患者没有胸痛，幸好是我们经历丰富的陈主任，认为如果是急性闭塞患者必定会出现胸痛，而间隔患者上次冠状动脉造影时间不符合慢性完全闭塞病变，别的一种罕见的情况就是反复发生的冠状动脉痉挛，术中先后5次给于200ug硝酸甘油冠脉内注射，最后一次造影发现，冠脉管腔形态上完全正常.从这个病例上提醒各位参与专家的是：即使是以AMI来诊行冠状动脉造影不要忘记硝酸甘油的使用，看似是小事，但是确实对医患都是非常重要的，由此可以减少误治的同时，也为患者省去了不需要的费用，也为自己积累经历.我是名研二的学生，我说个压股动脉的事.我们有个女病人LAD近段90%狭窄，搭了个支架.术后盐袋压迫4小时，我去拔股动脉鞘管，成果过去一看病人就傻眼了.这个病人右腿鞘管侧出现了宏大血肿.后来经询问知道是，病人回科里后，没有咨询医生，就擅自将床摇起15到30度左右，并解小便，估计是在这个过程中，右腿关节活动导致出血.由于大血肿在拔鞘管的时候，触摸股动脉穿刺点坚苦，成果导致拔掉鞘管却始终压不住血管.后来教师亲自上手才最终压迫住.教师告诉我象这种大血肿病人，在寻找内口时，动脉搏动很难摸到，可以左手加力内压寻找鞘管结尾，右手将鞘管稍微配合拔出来一点再送回去一点，这样可以体会到鞘管的结尾位置.别的压迫这样血肿病人的股动脉时，应该摸到位置后，将手往腿内侧压，但手的力道是往外抠住压.因为这样的病人，如果往腿内侧推着压，能够会将股动脉推进骨盆间隙，那样的话是很难压住的.这件事给我感觉收获挺大的.虽然CAG已做了很多例，其中遇上2例室颤至今仍记忆犹新.愿与大家分享.1例是经右桡动脉途径CAG，JR4.0入CB（圆锥支）致CB阻塞时发生室颤；1例是CAG RCA时注入造影剂时间过长、剂量过大导致室颤.幸亏2例抢救都很及时，否则后果不堪设想.昨日和主任做1例CAG RCA时JR4.0超选入CB时（该患者RCA启齿距CB启齿较短），主任当即叫我撤出导管少许以防止阻塞CB血流而致室颤......所以大家在做RCA时千万不成掉以轻心！动床记住床子跟着机头走，机头就是探测器（影像增强器）影像增强器往哪里去，病人就往哪里去，根据成像原理来动床是根本，水平移动要连系上下移动，才干够让病人的心脏正好颠末机头和影像增强器的联线.别的，冠脉造影时造影导管的位置，除了在蜘蛛位时处于屏幕中央以外，其他体位都应该处于屏幕10点到11点的位置，即左上角（左冠造影），这时候导管头部就相当于动床手柄，你想叫导管头部向阿谁位置移动，动床手柄就向哪一个位置移动便可以了.比方说，右肩位造影，机头角度调整好了，透视时你发现导管头部在屏幕中央，导管头部应该向左上角移动，这时候，你就应该移动动床手柄，向左上角方向移动！桡动脉穿刺技巧的小小增补：1）要相对自信，在桡侧腕屈肌和桡骨之间20mm宽的皮面下，有一根约3mm宽的血管，即使“地毯式轰炸”也能穿到. 2）麻药的固定作用，在摸到搏动的内侧2mm左右注射麻药，然后用纱布把皮丘撸平，可以防止桡动脉滑动.3）由于腕部皮面是弧形的，摸到桡动脉走行后，把穿刺点向内侧移动1mm左右有助于一次成功.4）进针要快，退针要慢，进了动脉再退出来，很容易造成血肿.对导管打结的认识我昨日为一例CABG术后的患者作冠脉造影.在作股动脉穿刺时即发现右髂动脉迂曲，但能顺利地完成左、右冠脉造影（JL4、JR4），但在钩左乳内动脉时导管运动反应反常，但因钩桥经历缺乏一直未及时注意导管打结的能够.最终发现导管打双结，但有惊无险，老板将导管顺利取出，过程：将导管送往近心端，反向旋转消除远心端结，近心端结太死，随后紧慎地从股动脉连鞘撤出.总结经历如下：1．哪些情况有导管打结能够：①相对于股动脉而言，经桡动脉参与导管较易打结，因为桡动脉较细，且桡动脉入路比较迂曲，但操纵不当时，经股动脉入路导管也并不是不会打结；②血管入路严重弯曲（如本例）、痉挛时，导管易打结；③升主动脉高度扩大时，因为导管易回弹至原塑形，易打结. 2．提示导管打结的征象：①从导管走行上讲，导管失去正常的反应性，如需要过度旋转才可见到导管旋转，或操纵导管时导管的运动与正常情况不同较大，如本例的经历；②持续监测压力时，压力下降.3．怎样防止导管打结：①对于主动脉较宽者，由于在退出左冠导管后因导管在主动脉内会回弹至原塑形，若自觉撤出导管，导管能够会打结，因此应在透视下撤出导管；②在旋转导管时心中应大白导管已旋转了几圈，切勿一个方向持续旋转，若已持续旋转，应观察压力的变更或透视导管全程，我自己遇到的3例导管打结，均是在导管无分明反应性或反应性比较慢的情况下持续地旋转导管所致，所以不要过度旋转以防止打结，操纵应轻柔.4．导管打结怎样处理：自己经历有限，有兴趣的战友可以多传几个病例.之所以讨论这个病例，是因为这个结太凶险，想起来都后怕.如果不克不及顺利取出，就只有开刀了.换个角度想，从这个病例也学到了很多，例如对于导管旋转到何种程度能够会打结的感性认识，私下里想：并发症或许是前进的门路，但代价太高了，做导管还是得靠悟性，每步操纵都应思前想后才是.短小前降支这是今天遇到的一例患者，左冠造影示前降支短小，其实不像多数患者那样前降支可走行至心尖部分并或多或少地绕过心尖.起先我以为前降支远段闭塞了，但仔细寻找并未发现闭塞段，左、右冠造影均未见“想象”中的侧枝.上级医生指教：前降支变异.如下图所示.熟悉冠脉剖解是冠脉参与治疗的第一步，服膺各种变异是非常需要的.置疑：此图应该是RAO+CRAN体位，开端以为LM短，但是看到回旋支显影分明比前降支黑，导管伸进左主干比较多，有些超选了，这样造成了LAD造影剂的量有些缺乏.LCX和LAD 均是个满盈性病变，特别是LAD，从近段开端（D1前）就分明变细了，中段还好一些，远段又分明变细了，加上造影剂的量缺乏，远段即心尖部的显影能够不是很充分，D1代偿性变粗了，故认为LAD是个满盈性病变，不是变异.显影不敷，慢血流？电影时再踩久一些.术中没有看到心尖部搏动减弱呢？可以再做个左室造影.与上图为同一患者，右冠造影未见至左冠的侧枝.右冠也是个满盈性病变，后降支远端中断了，不知其他体位有没有看到侧枝呢？三支病变.左锁骨下静脉参与穿刺的个人经历.锁骨下静脉穿刺：摆好体位：导管室护士会训练病人“把头转向右边，把脸贴在床上”，“把左边的肩膀贴在床上”，这样一说，病人一般就大白了；麻药要充分，尤其是锁骨，对疼痛很敏感，需要麻好；穿刺时针的斜面向下，大约45°进针，找锁骨，遇到锁骨回撤针，稍抬高角度，过锁骨；一旦过锁骨，必须把针尾下压，恨不得平着胸廓进针，回抽到有暗红色血液后，送导丝；送导丝的技巧很重要，一定要把导丝的软头的弯朝下，否则导丝很容易到颈部；要在X线指引下确定导丝进入下腔静脉，否则不克不及证实是在静脉系统——这点很重要，不克不及简单地根据血液的颜色和压力来断定是静脉还是动脉，因为有些缺氧、酸中毒、心衰等重症患者这些诊断都不成靠！；证实在静脉系统后才干上血管穿刺鞘.如果扎到动脉，说明扎深了，在没有上鞘管时可以革除穿刺针，压迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以进针浅些（深度和角度都要注意）.颈内静脉穿刺的个人经历.如果患者比较瘦、脖子较长，或者锁骨下静脉穿刺分歧适或不顺利的患者我选择颈内静脉穿刺.其实颈内静脉穿刺是很容易穿刺的.1）消毒前要训练病人摆好正确的体位：我一般穿刺右侧颈内静脉，因此训练患者平躺后头朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，几经往返后，就可以很好地显示“等腰三角”2）用10ml注射器抽取3-5ml麻药，在三角的中上1/3处45°进针（部分麻醉皮丘）.边进针，边少量麻药（切忌不要多，多了会引起部分肿胀，引起部分血管移位，因为颈内布局是比较松散的，血管容易移位），边回抽，看看是否扎中静脉. 3）如果回抽显示进入静脉，注意麻药针的进针部位、角度、深度，革除麻针，用穿刺针带着麻药（我习惯穿刺针带着1%利多卡因穿刺，这样病人疼痛时可以少量推注麻药）按相同的部位、角度、深度进针，就很容易穿刺成功了.4）送导丝也很重要，这时候需要把弯头的弯头朝上，把针头的尾端下压，就很容易进入血管内，否则导丝送入坚苦. 5）送鞘管前在X线下证实导丝进入下腔静脉同样非常重要.颈内静脉穿刺的特殊部分在于不宜反复穿刺，若穿刺到动脉，必须充分压迫止血，否则容易至血管移位引起穿刺坚苦.用麻药针探路是很简便、平安、有效的方法.应用多功能管做右冠时容易进圆锥支，助手一定林注意“冒烟”量，否则易发生室颤.来讲一下我见过的最触目惊心的一次手术，虽然没有参与手术，还是记忆犹新.患者典型的心绞痛症状，造影时顺利进入右冠，冒点烟出来就发现右冠自第一段中部起非常迂曲，正头位造影管同轴杰出，造影发现中段有病变，切换至右前斜位，发现导管同轴性稍差，未作调整即行造影，成果患者突发室颤，造影发现右冠自第二段内膜全程撕裂.旁边的人一边电除颤，一边由主任上台行支架植入，共计除颤32次，右冠全程植入6根支架吧，详细记的不太清楚了.术后病人住了3个月才走，一直认为是操纵引起的内膜撕裂并准备申请医疗事故鉴定.后来请来周围几家医院的主任分析，患者出现撕裂能够有其自身的原因，因为撕裂部位与导管头部有一段间隔.经历：导管同轴很重要，导管进入冠脉后一定要注意压力波形.其实已经注意到了，因为头位同轴性杰出，只是在右前斜位稍差未作调整.当时要是调整到位，也就不会有后面的一堆费事.股静脉置管术，自己写的手术过程，手术者带口罩帽子，患者仰卧位，备皮，大腿外展外旋，惯例消毒腹股沟至大腿根部部分皮肤，铺无菌巾，术者左手手指在腹股沟中1／3处摸到股动脉的搏动后，右手持注射器部分皮肤注射利多卡因，沿搏动最分明处之内侧约0.5CM斜上30°角左右进针，回抽见暗红色静脉血，退出注射器，换置管穿刺针针头，进针回抽见静脉血后，退出注射器针管，进入导丝，退出针头，沿导丝置入两腔导管，应用肝素分别在动静脉端封管，部分缝合皮肤固定导管，敷料包扎，手术完毕.患者无不适，瞩患者防止部分激烈活动及注意伤口渗血情况，逐日肝素冲管.一开端常常不成功，主要是静脉位置欠好找，有时常进入动脉，还是熟能生巧，做的多了，现在成功率也高了，有时一个置管5分钟完成，很快.现在有时遇到的困难是病人自己血管问题等原因，有时进导丝不顺利，进不去多深就当住了，这时一个是可以做血管黑色B超看，但是手术相当与失败了，损失比较大，请了几次主任来，可以把导管针头进深一些探路，或者进针靠上一些，然后在进导丝，几次都是这样的方法成功的.在做PTCA或STENT时，球囊惯例抽负压，而支架球囊不要抽负压，以免支架脱落.记得和一进修医生上台做一前降支病变，指引导管到位，导丝顺利通过病变，给予直接支架，嘱进修医生不要抽负压，以免支架脱落，支架成功定位后，14大气压释放支架，支架放置很成功，接着电影，支架处远端完全不显影，病人诉胸闷，看压力正常，莫非是冠脉痉挛或无再流，给予硝甘200微克，再电影仍然不显影，病人胸闷加重，惊出一身盗汗，当即请示传授，还是传授见多识广，检查压力泵，原来释放支架后没抽负压，支架球囊没有回缩，当即抽负压撤出球囊再电影，支架远端显影杰出，TIMI3级，病人症状也随之缓解.算是一经历经历，与大家共享！我来讲说“桡动脉穿刺”，欢迎大家指正！1、穿刺点选择：明白桡动脉走行的一个有效的方法就是用食指、中指、环指同时放置在桡动脉搏动最强处，也就是将要穿刺的位置.使用3个手指的原因就是3个手指更能反映桡动脉的途径，为将来穿刺钢针指引方向.通常穿刺处在桡骨茎突1cm处，穿刺处近端动脉走行通常较直，动脉较为表浅，是桡动脉抱负的穿刺处.2、部分麻醉：惯例方法是1％利多卡因沿桡动脉走行注射，麻醉药量要适中，太多容易掩盖桡动脉搏动，麻药剂量缺乏容易因疼痛诱发桡动脉痉挛及迷走反射.3、桡动脉穿刺（1）穿刺角度：穿刺针和皮肤的角度通常为30－45度，但不是相对固定不变的，一般是越瘦越表浅其角度越小；桡动脉细，进针角度要偏小；桡动脉较粗，进针角度可适当加大.（2）切皮：切皮是为了动脉鞘更顺畅的进入动脉血管腔内，减少患者的疼痛.切皮的时候要谨严，不要太深，防止损伤皮下桡动脉和表浅静脉.（3）穿刺方法：侧壁穿透法，钢针穿过前壁回血后，继续前进0.5－1cm，然后回撤，当涌出动脉血时停止回撤，送入导丝.桡动脉穿刺争取一针成功，否则痉挛的能够性很大.我来讲一下支架脱落血管内.患者左前降支特别迂曲，33MM 支架不容易到达远端，强行通过后支架卡在近中段，先用导丝球囊通过支架远端打开，回撤球囊，但支架卡住不动，撤出导丝球囊，换小球囊通过支架，远端打开，回撤，任不克不及使支架回撤至导管内，而且颠末几次球囊的回撤，支架已部分张开，再次送入支架球囊，在原处将支架打开.这次的经历是特别迂曲的血管不要强行通过，特别是长支架.参与中血管破裂的告急处理.我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影视后降支狭窄90%，在给与后降支植入支架的时候，没有太大的压力下植入支架，造影显示后降支支架结尾出现破口（有蘑菇云状渗血），当时当即用球囊堵住岀血口半小时，造影视仍有渗出，按经历来讲，应该用鱼精蛋白中合肝素，但是由于患者血管条件欠好，参与持续时间较长，容易形成血栓，因此不予思索中合肝素，再次压迫10分钟，仍有渗血，撤出球囊，送入微导管进入后降支，用多个弹簧圈封住后降支远端，渗出停止，患者安返病房.带膜支架一般医院不会惯例备用，因此当出现血管破裂时首先采纳的应该是球囊压迫，如果破溃在远端，可以思索弹簧圈栓塞止血.各位高手如有此外方法，请多指教.冠状静脉逆行造影CRT起搏器左室电极植入时较重要的步调——冠状静脉逆行造影，该步调往往容易出现并发症，最近仔细学了下，连系上级医生的讲解与大家分享.逆行造影时，由于各种原因造成冠状静脉管壁损伤，严重时管壁分离或穿孔，可出现相应的临床症状，影像学可见造影剂潴留、充盈缺损、造影剂回流缓慢、属支启齿闭塞、腔径增大或假腔形成及造影剂在心包腔显影等，称为冠状静脉损伤：包含冠状静脉窦夹层、穿孔和心包压塞.引起冠状静脉窦损伤的原因：心脏静脉歪曲、存在“憩室”样布局或闭塞性病变，或由于把持不当、操纵时间过长、进入心脏静脉上游过深且张力过大、造影球囊直径相对偏大、造影时球囊移位至静脉属支等.根据损伤程度分歧，患者可以无任何症状，也可出现胸痛、胸闷、呼吸坚苦、出汗、晕厥、休克甚至猝死.操纵过程中应注意下列问题：1.熟悉剖解布局，选择亲水软头的PTCA导引钢丝，操纵时要动作轻柔、速度缓慢.2.造影剂“冒烟”时切勿用力，以免人为地造成或扩展夹层.3.若出现左室侧壁或侧后壁心脏静脉纤细或缺如，应仔细观察是否有遗漏的未显影的心脏静脉，在没有的情况下亦可将左心室导线定位于临近心脏静脉或选择经胸途径植入.4.对于静脉严重狭窄或闭塞的患者，可测验测验行血管腔内成形术，操纵与冠状动脉内成形术相似.5.一旦发生夹层或穿孔，需严密观察患者的生命体征、造影剂的滞留情况，需要时心脏超声显示积液的多少等.病情稳定者可继续完成手术；但对病情发展迅速者，应及时行心包穿刺引流，需要时行外科手术治疗.多数情况下，冠状静脉夹层后几周左室导线仍可再次植入.球囊惯例抽负压，而支架球囊不要抽负压，以免支架脱落.参与手术中能够出现的意外 1.造影剂反应非离子造影剂反应的发生率为3. 13％,离子型造影剂为 12.669%.造影剂反应分为急性反应和迟发反应.急性反应为注射造影剂30分钟内出现恶心、吐逆、热感、荨麻疹、打喷嚏、喉头水肿、呼吸坚苦等.慢性反应可在注射造影剂30分钟后～7天内出现.2.心、脑血管意外多为自发性或原有心、脑血管疾病者，发生率极低.3.导管、导丝在血管内打结，成襻或折断.4.导丝、导管穿通血管引起大出血死亡，发生率极低.5.穿刺部分出血或血肿形成多为凝血机制障碍，反复穿刺，。

胃管置入运用诱导加穴位按摩效果好作者：刘涛来源：《健康必读·下旬刊》2011年第03期临床上置胃管常见目的用于肠梗阻的胃肠减压，鼻饲，胃肠道手术的术前准备，安插胃管是一项常用的护理技能。

在实际操作中，针对病人吞咽动作困难，恶心，呕吐等常见副作用，作者总结了诱导方法产生自觉吞咽再加上传统的中医穴位按摩，能很快缓解恶心，呕吐等不适症状，增加一次成功率。

现介绍如下：1.临床资料：作者已经为27例患者实施了这种诱导加穴位按摩安插胃管。

年龄12岁―77岁，其中25例为清醒患者，2例为浅昏迷患者。

安插时间平均10分钟，包括准备物品。

一次成功率为百分之百。

其中3例为常规方法安插失败改为诱导加穴位按摩后成功。

自从2005年使用该方法以来，未发生不良反应。

2．使用方法：安插胃管物品准备和置入方法上同常规，只是在嘱病人做吞咽动作时，常规的干咽动作病人实施起来困难无法在短时间内达到置入者所需要的完整吞咽以及多次的吞咽，所以，在插入前，嘱病人口腔含住约10毫升温开水，在插入胃管时听护士的命令徐徐咽下，胃管成功置入。

同时，助手或者家属掐准两手的合谷，内关，揉按至酸麻胀痛，迅速缓解不适。

3．讨论：吞咽由一系列的反射性动作组成，以食团在吞咽时所经过的部位将其分为三个时期，第二期(食团从咽到食管上端)与胃管插入的关系最密切。

食团刺激软腭引起反射性动作的结果是［1］：软腭上升，咽后壁前突封闭鼻咽通路；声带收紧，喉头升高并向前紧贴会厌，封闭咽气管通路；喉头前移而食管上口张开。

所以常规下胃管至患者咽喉部时都要嘱其做吞咽动作，以利胃管经张开的食管上口进入胃内。

反之，不吞咽时咽喉部的状况是：声带松弛，咽气管通路开放，食管上口闭合。

此时常规胃管导入法难以奏效，强行插入胃管还易造成各种意外情况［2］：误入气管及支气管，误入喉头致喉头痉挛，声带麻痹，粘膜损伤等。

诱导法就是通过实物，产生有效的序列的吞咽动作，插管时就不会有明显阻力，插管痛苦小，成功率高。