广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省家庭医生签约服

广东省家庭医生签约服务实施方案广东省家庭医生签约服务实施方案近日，省委全面深化改革领导小组第21次会议审议通过了《广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》。

此文已由省医改办、省卫生计生委、省发展改革委、省 ___、省人力资源社会保障厅、省民政厅、省残联、省 ___等8部门联合印发。

为贯彻落实 ___医改办等部委《 ___推进家庭医生签约服务指导意见 ___》(国医改办发〔xx〕1号)，以及《中共广东省委广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》(粤发〔xx〕15号)和《广东___办公厅 ___广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》(粤办函〔xx〕232号)等文件精神，全面推进家庭医生签约服务制度建立，强化基层医疗卫生服务功能，结合我省实际，制定本实施方案。

(一)总体思路。

根据国家和省深化医药卫生体制改革的部署和要求，围绕卫生强省建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持以维护人民群众健康为中心，大力促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。

不断丰富和规范签约服务内容，突出中西医结合，增强群众主动签约的意愿;建立健全签约服务的内在激励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务的积极性;强化家庭医生团队建设，为开展签约服务提供人才保障;完善上下联动机制，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。

(二)工作目标。

在全面推开家庭医生签约服务的基础上，到xx年底，全省家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上;老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。

到xx 年，在全省范围内基本建立目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生签约服务制度。

家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

广东省卫生计生委、广东省财政厅、广东省人力资源社会保障厅、广东省中医药局关于印发广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见(试行)的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】粤卫[2016]109号【发布部门】广东省卫生和计划生育委员会广东省财政厅广东省人力资源和社会保障厅广东省中医药管理局【发布日期】2016.10.18【实施日期】2016.10.18【时效性】现行有效【效力级别】XP10广东省卫生计生委、广东省财政厅、广东省人力资源社会保障厅、广东省中医药局关于印发广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）的通知（粤卫〔2016〕109号）各地级以上市及顺德区卫生计生局（委）、财政（税）局（委）、人力资源社会保障（社会保障、民政和人力资源社会保障）局：为加快建立分级诊疗制度，根据我省全面推进城乡家庭医生签约服务工作的需要，我们组织制定了《广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）》，现印发给你们。

各地可结合本地工作进展实际情况，在此框架上制定本地化绩效评价方案，建立评价指标体系，加强对区域、机构家庭医生签约服务工作的绩效评价与指导，充分调动基层医护人员积极性，建立和完善家庭医生签约服务制度。

广东省卫生计生委广东省财政厅广东省人力资源社会保障厅广东省中医药局2016年10月18日广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）为稳步推进家庭医生签约服务工作，建立签约服务补偿与激励机制，现制定《广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）》，指导各地评价本地区家庭医生签约服务工作实效以及基层医疗卫生机构评价家庭医生团队绩效。

一、基本原则（一）导向性原则：通过规范开展家庭医生签约服务绩效评价，引导基层医疗卫生机构为居民提供以首诊性、连续性、可及性、综合性、协调性为特征的家庭医生签约服务，逐步构建分级诊疗的基层卫生服务体系。

（二）指导性原则：在省卫生计生部门制定的家庭医生签约服务绩效评价基础上，依据不同地市经济发展水平、基层卫生事业发展水平、信息化水平、居民卫生服务需求的差异，各地结合本地区实际情况制定家庭医生签约服务的本地化评价方案。

广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省家庭医生签约服务包(第一批)的通知【法规类别】卫生机构与人员【发文字号】粤卫函[2016]1279号【发布部门】广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药管理局【发布日期】2016.09.30【实施日期】2016.09.30【时效性】现行有效【效力级别】XP10广东省卫生计生委、广东省中医药局关于印发广东省家庭医生签约服务包（第一批）的通知（粤卫函〔2016〕1279号）各地级以上市及顺德区卫生计生局（委）：为贯彻落实《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），精细化推进我省家庭医生签约服务，推行分类签约、差别化签约、有偿签约，进一步满足不同群体的多层次健康需求，省卫生计生委、省中医药局联合制定了广东省家庭医生签约服务包（第一批）（见附件），现印发给你们，并就相关要求通知如下。

一、我省城乡家庭医生签约服务今后实行分类签约、有偿签约、差别化签约。

家庭医生签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包。

每类人群的服务包又分为免费包（即该类人群的基本公共卫生服务包）、初级包、中级包、高级包等4个档次，以满足多层次的健康需求。

签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种类型服务包。

二、各级卫生计生部门牵头，可根据省级服务包，确定本地化的各类服务包。

农村居民签约的服务包，以乡村医生为主体提供；服务包内容、职责分工和协作由乡镇卫生院医务人员和乡村医生组成的家庭医生团队确定，并共同提供服务。

三、签约服务包收付费的指导意见由省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅另文明确。

四、家庭医生签约服务包是家庭医生团队向签约居民提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，并可按照签约居民个人意愿和个体差异对同一类签约服务包的服务项目作出个别项目的微调。

家庭医生团队应按约定的项目和年服务频次进行服务，既作为规范服务的依据，也作为家庭医生团队绩效考核的依据之一。

广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程家庭医生式签约服务是全科医生、专科医生、公共卫生医师和社区护理人员整合起来，通过签约与居民建立固定关系，并以团队的方式为居民实施医疗照顾和健康管理的一种服务模式。

家庭医生是家庭医生式签约服务的签约主体，在城市是以社区卫生服务机构的全科医生为主体，全科团队以及专科团队为支撑；在农村是以规划设置的村卫生站乡村医生为主体，乡镇卫生院团队以及专科团队为支撑。

通过组建家庭医生式服务团队进行职责分工并实施网格化管理。

一、团队组成及职责家庭医生式签约服务团队由由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件的地区可吸收中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工等加入团队。

签约对象为城乡社区居委（行政村）的常住居民，重点人群为老年人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。

家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。

所有的服务在团队里进行合理分工，团队成员相互协作，从而达到使签约居民少生病、早诊早治、减轻医疗费用负担的目的。

二、团队结构及团队人员职责分工（一）团队架构：由社区卫生服务中心主任、乡镇卫生院院长、取得《医疗机构执业许可证》的非政府办基层医疗卫生机构任命的家庭医生式服务监督管理者任工作总指挥，下设一个或若干个团队（T1，T2，T3……），团队数、团队中的成员构成视当地服务人口、工作量及机构人力资源等具体情况而定。

每个团队选出一位团队长，家庭医生与相对固定的一个或数个家庭医生助理组成签约服务单元，专科医生、公卫医生为签约服务单元提供协作。

（附图1、附图2）附图1专科医院或综合医院的专科医生 大责任 团队 家庭医生+助理 团队长 家庭医生 +助理 家庭医生 +助理 专科医生 公卫医生 基层医疗卫生机构内 家庭医生团队附图2（二）团队人员职责分工：1.团队长：由团队中组织协调能力较强，且有一定临床经验的人员担任团队长，原则上由全科医生担任，也可根据实际情况选择其他人员担任，团队长负责整个团队的工作安排及团队成员的绩效考核等工作。

关于广东省家庭医生签约服务包收付费的指导意见2016-10-25 16:45:49 省卫生计生委 | 阅读次数( 616) | 正文背景色：∙∙∙∙【办公室】字体粤卫〔2016〕111号各地级以上市及顺德区卫生计生局（委）、发展改革局（委）、财政（税）局（委）、人力资源社会保障（人力资源、社会保障、民政和人力资源社会保障）局：为贯彻落实《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），精细化推进我省家庭医生签约服务，推行分类签约、差别化签约、有偿签约，进一步满足不同群体的多层次健康需求，省卫生计生委、省中医药局联合组织制定下发了广东省家庭医生签约服务包的指引。

现就签约服务包收付费提出以下指导意见，请各地遵照执行。

一、我省城乡家庭医生签约服务实行分类签约、有偿签约、差别化签约。

家庭医生签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包。

每类人群的服务包又分为免费包（即该类人群的基本公共卫生项目包）、初级包、中级包、高级包等4个档次，以满足多层次的健康需求。

签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种类型服务包。

家庭医生签约服务包是家庭医生团队向签约居民提供的约定服务项目，须在签约协议书中列明，并可按照签约居民个人意愿和个体差异对同一类签约服务包的服务项目作出个别微调。

家庭医生团队应按约定的项目和年服务频次进行服务，既作为规范服务的依据，也作为家庭医生团队绩效考核的依据之一。

二、对已签约服务包的，除按规定收取年签约服务费外，不得另行收取其他费用。

家庭医生年签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担，有条件的地方财政予以适当支持。

年签约服务费以家庭医生与居民签定的服务包费用确定具体收费。

服务包费由签约服务包包含的基本医疗服务的各项目价格和个性化服务的各项目价格组成，由各地按照权限对不同类型服务包的服务项目，在原项目价格基础上给予一定让利优惠后分别制定服务包的年签约服务费标准，既要尊重成本合理体现基层医护人员的劳务价值和人文关怀价值，又要在一定程度上体现出让利于民，比单项接受服务的价格更加优惠，吸引群众签约。

关于推进广东省家庭医生签约服务高质量发展实施方案为贯彻落实新时期党的卫生健康工作方针、健康广东战略以及《广东省国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》（粤府（2021）28号）和国家卫生健康委等6部门《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发（2022）10号），进一步推动我省家庭医生签约服务高质量发展，制定本实施方案。

一、主要目标从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1~3个百分点，逐年提高满意度。

到2025年，家庭医生签约服务激励和保障机制更加完善，家庭医生队伍得到壮大，签约服务内涵更加丰富。

到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。

二、主要任务（一）加强家庭医生队伍建设。

1 .有序扩大家庭医生来源。

现阶段我省家庭医生来源包含全科医生、其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生，及退休临床医师（含中医类别）。

到2025年，力争以地市为单位每万常住人口家庭医生数不低于4.66人。

各地合理增配镇（街）村（社区）两级基层医疗卫生机构人员，动态调整编制总量，到2025年每千常住人口基层卫生人员数应不低于3.5人。

各地要结合定向免费培养、对口支援、退休返聘、执业医师晋升副高前下基层等政策，加大宣传并在执业、聘用等环节开设绿色通道，引导符合条件的二级及以上医疗机构的医师到基层医疗卫生机构参与家庭医生签约服务。

家庭医生签约服务团队实行统一管理，在省、市家庭医生签约服务管理平台备案，家庭医生为签约居民开展的相关诊疗服务须与执业注册范围一致。

2 .不断优化服务团队。

家庭医生可以家庭医生个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务。

家庭医生签约服务团队可由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、康复治疗师等组成，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的志愿者等加入团队。

广东省卫生计生委办公室关于进一步做好我省城乡家庭医生
式服务试点工作的通知
【法规类别】医务工作
【发文字号】粤卫办函[2014]357号
【发布部门】广东省卫生和计划生育委员会
【发布日期】2014.08.26
【实施日期】2014.08.26
【时效性】现行有效
【效力级别】地方规范性文件
广东省卫生计生委办公室关于进一步做好我省城乡家庭医生式服务试点工作的通知
（粤卫办函〔2014〕357号）
各地级以上市及顺德区卫生计生局（委）：
近期，我省各地按要求陆续上报了城乡家庭医生式服务试点进展情况，我委也赴部分试点进行了指导调研。

现就调研指导中发现的问题以及广东省城乡家庭医生式服务专家指导组固定联系组人员安排提出以下要求：
一、工作要求
（一）各地要按照《广东省城乡家庭医生式服务试点工作实施方案（2014-2016年）》要求，搭建县域内整合性服务体系平台，建立医联体，包括签约服务、预约诊疗、双向转诊等服务，建立县域内不同层级医疗机构间上下联动、纵向分工协作的协同工作机
制，构建良好的基层首诊、急慢分治、分级诊疗、双向转诊平台，使签约服务对象在家门口即可享受到医联体内上级医疗机构的优质服务资源，以预留门诊号、设立联动病床，上级医生到基层医疗机构联合查房等多种形式，为签约城乡居民提供个性化连续型、综合性的服务。

（二）各地要坚决扭转将基本医疗和基本公共卫生服务割裂开来的做法，始终将签约服务对象视为一个个。

*******社区卫生服务中心家庭医生签约服务实施方案为贯彻落实广东省卫生计生委《广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程》（粤卫办〔2016〕47号）和《广东省家庭医生签约服务绩效评价指导意见（试行）》（粤卫〔2016〕109号），结合我中心实际，制定本实施方案。

一、目的和意义推行以全科医生团队为核心的家庭医生签约服务，完成重点人群和全人群签约任务，为居民提供以首诊性、连续性、可及性、综合性、协调性为特征的家庭医生签约服务。

二、工作目标2017年签约辖区服务覆盖率30%和重点人群（包括65岁以上老年人、高血压糖尿病等慢性病患者、0-6岁儿童、孕产妇、重性精神障碍患者、残疾人）60%。

三、组织机构（一）成立家庭医生签约服务工作领导小组和工作小组。

成员由院领导班子、医务科、公共卫生科、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。

（二）职责分工公卫科:制定家庭医生签约服务实施方案；负责指导和协调服务团队签订《增城区家庭医生签约服务协议书》，简称《协议书》（详见附件1）；负责汇总上报《增城区推行家庭医生签约服务进度月报表》；负责家庭医生签约服务培训和质控等工作。

医务科：负责家庭医生签约服务的组织协调、督导评估等工作；落实双向转诊以及家庭医生签约服务的业务指导和考核；家庭医生签约服务团队的管理等。

如家庭医生服务团队医师因工作或休息不能出诊，负责统一调配医师出诊。

服务团队：负责签订《协议书》，录入个人健康信息采集表，每周五报工作量。

全科医师任团队长，为任务责任人，乡医、护士、药剂人员和公卫医师协助团队长签订《协议书》，公卫医师负责社区联系及团队层面质控。

三、工作安排（一）网格分组和家庭医生团队组成1.网格分组：分成4个服务网格。

2.家庭医生团队。

每个服务网格配备1个团队。

全科医师任团队长，公卫医师兼职政府网格员。

《协议书》签订和健康信息采集表采集任务分到各团队。

广东省家庭医生签约服务方案广东省家庭医生签约服务方案广东省家庭医生签约服务方案已经出台，具体情况如何呢?今天我们就一起来了解一下吧!xx年10月11日上午，省委全面深化改革领导小组第21次会议审议通过了《广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案》。

家庭医生制度是实施分级诊疗制度的基础，是降低卫生总费用、促进居民健康的重要举措，我省的家庭医生签约服务重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、家庭医生激励机制以及基层家庭医生资源不足等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人，以及慢性病患者和严重精神障碍患者，力争到2020年，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

《实施方案》共分三个部分。

第一部分是总体要求，包括总体思路和工作目标。

总体思路是：以维护人民群众健康为中心，大力促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合分级诊疗制度实施和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。

工作目标是：到xx年底，全省家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上;到xx年，全省家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上;到2020年，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

第二部分是工作任务。

一是明确签约服务主体。

包括：明确家庭医生为签约服务第一责任人，实行团队签约服务，鼓励组合式签约，鼓励举办家庭医生诊所。

二是规范签约服务内容。

包括：完善和规范签约服务项目，实行签约分类管理。

三是建立健全签约服务收付费和绩效考核机制。

包括：完善家庭医生团队收入分配激励机制，发挥家庭医生控费作用，规范其他诊疗服务收费，建立签约服务绩效考核机制。

四是完善上下联动机制。

包括：增强签约服务吸引力，全科—专科联动协作，构建“三环”联动的一体化服务体系。

五是强化家庭医生团队建设。

包括：加强全科医生团队能力建设，落实全科医生执业，加强对基层医疗卫生机构支持力度。

广东省卫生计生委办公室关于做好2016年城乡家庭医生式服
务工作的通知
【法规类别】医务工作
【发文字号】粤卫办函[2016]49号
【发布部门】广东省卫生和计划生育委员会
【发布日期】2016.02.05
【实施日期】2016.02.05
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
广东省卫生计生委办公室关于做好2016年城乡家庭医生式服务工作的通知
（粤卫办函〔2016〕49号）
各地级以上市及顺德区卫生计生局（委）：
按照《中共广东省委广东省人民政府关于建设卫生强省的决定》（粤发〔2015〕15号）精神，2017年我省将作出顶层设计，全面建立家庭医生制度。

2016年是家庭医生式服务试点工作的最后一年，为进一步推动家庭医生式服务的开展，为分级诊疗打下坚实基础，现就2016年全省城乡家庭医生式服务工作提出以下要求：
一、扩大试点，全面铺开，提高重点人群签约率和履约率
各地应在现有试点基础上，以点带面，扩大试点范围，并提高慢性病患者和老年人等重点人群的签约率和履约率，稳步推开至辖区所有城乡基层医疗机构。

一是引导城乡基
层医疗机构转变服务模式，把专科看病模式转变为全科诊疗和健康管理融为一体的家庭医生式服务模式，建立家庭医生团队与居民的连续的、固定式的契约服务关系；二是基层医疗机构要相应设置全科诊室，设置导诊台，负责介绍家庭医生式服务内涵，根据居民的签约情况把病人分流给签约的各家庭医生诊室。

并逐步运用现场预约、手机预约、微信预约、电话预约等各种手段，推行签约人群的预约服务。

《广东省家庭医生签约服务实施方案：为健康护航，筑幸福家园》引言在新时代的健康中国战略背景下，广东省积极推进家庭医生签约服务，为广大居民提供更加便捷、高效、个性化的医疗服务。

家庭医生签约服务犹如一颗璀璨的明珠，照亮了居民健康之路，成为提升全民健康水平的重要举措。

一、家庭医生签约服务的背景与意义随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，对医疗服务的需求也日益多样化和个性化。

传统的医疗模式已经难以满足居民的需求，家庭医生签约服务应运而生。

家庭医生签约服务是指以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，为居民提供长期、稳定、连续的医疗服务。

广东省作为我国经济发达地区，人口众多，医疗需求巨大。

实施家庭医生签约服务，对于优化医疗资源配置、提高医疗服务效率、降低医疗费用、促进分级诊疗制度的建立具有重要意义。

家庭医生签约服务可以让居民在家门口就能享受到优质的医疗服务，减少居民就医的时间和成本，提高居民的就医满意度。

同时，家庭医生签约服务也可以促进医疗资源的合理分配，提高基层医疗机构的服务能力和水平，缓解大医院的就诊压力。

二、广东省家庭医生签约服务的主要内容1. 服务团队组成广东省家庭医生签约服务团队由家庭医生、护士、公共卫生医师等组成。

家庭医生是团队的核心，负责为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务。

护士和公共卫生医师则协助家庭医生开展工作，为居民提供护理、预防保健等服务。

2. 服务内容（1）基本医疗服务：包括常见病、多发病的诊疗，慢性病的管理，康复治疗等。

（2）公共卫生服务：包括建立居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健等。

（3）健康管理服务：包括为居民制定个性化的健康管理方案，开展健康评估、健康咨询、健康干预等服务。

3. 签约方式居民可以通过与基层医疗机构签订家庭医生服务协议的方式，选择自己的家庭医生团队。

签约服务协议一般为一年一签，居民可以根据自己的需求和意愿选择续约或更换家庭医生团队。

广东省家庭医生式服务包指引（试行）家庭医生式服务是以（全科）医生（农村地区含乡村医生）团队为主体，以基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站）门诊为主要服务场所，以契约式服务为特点，以解决居民常见健康问题为目标，以基本医疗服务为基础，融健康问题筛查、人群分类、重点人群追踪健康管理为一体的基层医疗卫生服务模式。

一、服务对象辖区内常住居民。

二、服务内容基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站）根据自身实际情况，结合城乡居民意愿，从下列服务内容中选取适宜项目与居民签订服务协议，按照协议内容提供有针对性的相应服务。

（一）预约。

为签约服务对象提供疾病诊疗和健康管理就诊时间、就诊医生的预约服务。

（二）疾病诊治。

为签约服务对象提供常见病、多发病的门诊诊疗服务。

（三）转诊转介。

为符合转诊条件的服务对象提供转诊网络内医学专科的转诊、转介建议服务。

（四）家庭病床。

按照省及地方的相关文件要求，为符合条件的签约对象提供家庭病床服务。

（五）健康咨询与指导。

1.为签约服务对象提供个性化健康咨询和健康指导服务。

2.为重点服务对象（老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人等）提供保健计划制订、生活方式指导、用药指导、营养膳食指导、康复等服务。

（六）健康评估。

1.为特殊疾病（高血压、糖尿病、严重精神障碍等）高危对象每年提供1次健康状况评估。

2.根据需要，定期为重点服务对象（老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、严重精神障碍患者、残疾人等）提供健康危险因素、健康状况（包括儿童的生长发育及营养状况）等评估和转诊服务。

（七）健康随访。

1.为孕产妇提供产前保健随访（不少于3次）、产后访视（2次，包括新生儿访视）等健康随访服务。

2.根据需要，为高危儿童、高危妊娠等高危重点服务对象提供定期随访服务。

3.根据危险水平分级，为特殊疾病（高血压、糖尿病、严重精神障碍等）服务对象提供健康随访服务（每年不少于4次）。

家庭医生签约服务规范指导及运作流程（全文）24日，广东省发布了《广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程》和《广东省开展家庭病床服务工作指引》，这两份文件将成为全省规范开展家庭医生签约服务和家庭病床服务的新规范。

虽然是省级文件，但对全国的家庭医生服务也有指导和借鉴作用，高私傅获得了这两份文件（见文末），现在分享给大家。

家庭医生提供门诊为主的服务文件明确，家庭医生式服务团队为签约对象提供门诊为主的服务，包括提供基本医疗、健康咨询、心理疏导、疾病预防、免疫接种、用药指导、不良生活方式的干预等，并根据具体情况开展家庭病床服务，对依病情需要者进行分诊。

而家庭医生（微信群zslm619）及其团队的重点服务人群是老人、儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、慢性病患者、残疾人、慢性病高危人群等。

家庭医生及其团队主要担任健康守门人的角色。

为签约居民提供首诊，对有上转指征的患者或对综合/专科医院符合下转条件的患者，协助其进行转诊，并与综合/专科医院进行有效的信息交流与信息记录。

家庭医生与大医院医生联动值得一提的是，文件明确，基层医疗卫生机构将和综合/专科医院医生形成分工协作关系，并建立有效的联动机制。

那么，具体如何联动呢？家庭医生需对签约居民的健康信息，包括就诊记录及检查结果进行有效的记录；对有上转指征的患者，为其进行初步分诊，并联系综合/专科医院的相应专科医生，进行病情沟通，提供患者的健康信息资料供参考。

为患者进行指引，给予综合/专科医院的号源，建立上转绿色通道；对于综合/专科医院符合下转条件的患者，与综合/专科医院的医生做好交接，将下转的患者就诊记录及检查结果等信息做好登记。

以综合/专科医院医生的治疗方案为参考，基层医疗机构根据患者情况进行适当调整。

与此同时，综合／专科医院的部分专家号源下放到社区，由家庭医生把关，为符合上转条件的患者提供号源，减轻患者看病难的苦恼；综合／专科医院对上转病人的疾病情况进行有效反馈，让家庭医生及时更新患者健康档案信息；综合／专科医院对下转病人的疾病信息与家庭医生进行有效反馈及交流，并提供下转病人的检查结果、诊断，对用药情况以及下转后的后续治疗方案保持交流与指导。

老年人个性化家庭医生签约服务项目参考标准说明：我省城乡家庭医生签约服务实行分类签约、有偿签约、差别化签约。

按照服务内容，家庭医生签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包。

按照费用标准，每类人群的服务包又可细分为免费包（即该类人群的基本公共卫生服务包）、初级包、中级包、高级包等4个档次，以满足多层次的健康需求。

签约居民视自身需求自愿选择签约一种或多种类型服务包。

收付费管理详见《广东省家庭医生签约服务包收付费的指导意见》（粤卫〔2016〕111号文）。

以下项目根据各地现行个性化服务整理，供各地参考使用。

各地可结合实际需求进一步调整完善。

项目1 冠心病保健服务项目（一）必选项目。

血脂四项（血清总胆固醇测定、血清甘油三酯测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定）、电解质三项（钾测定、钠测定、氯测定）、常规心电图检查；（二）自选项目。

心六酶（血清肌酸激酶测定、血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定、乳酸脱氢酶测定、血清乳酸脱氢酶同工酶电泳分析、血清α羟基丁酸脱氢酶测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定）、肝功四项（血清丙氨酸氨基转移酶测定、血清天门冬氨酸氨基转移酶测定、血清γ-谷氨酰基转移酶测定、血清碱性磷酸酶测定）、生化四项（葡萄糖测定（血清）、血清尿酸测定、肌酐测定（血清）、尿素测定）、肝胆脾胰B超（B超常规检查、超声计算机图文报告）、双肾和膀胱B超（B超常规检查、超声计算机图文报告）、颈动脉彩超（双侧颈总、颈内、颈外动脉）（颈部血管彩色多普勒超声、超声计算机图文报告）、心脏彩超（经胸心脏彩色多普勒超声、左心功能测定、组织多普勒显象（TDI）、超声计算机图文报告）、胸部正侧位片（DR）；（三）赠送项目。

冠心病高危因素评估、冠心病患者饮食和运动指导课。

项目2 高血压动态管理服务项目（一）必选项目。

心理状态评估（气质量表、宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表）、中医健康调养咨询；（二）自选项目。

广东省卫生健康委、广东省市场监督管理局广东省中医药局关于进一步加强“互联网+护理服务”试点工作的通知文章属性•【制定机关】广东省卫生健康委员会,广东省市场监督管理局,广东省中医药管理局•【公布日期】2021.06.18•【字号】粤卫医函〔2021〕126号•【施行日期】2021.06.18•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文广东省卫生健康委、广东省市场监督管理局广东省中医药局关于进一步加强“互联网+护理服务”试点工作的通知粤卫医函〔2021〕126号各地级以上市卫生健康局（委）、市场监管局、中医药局，部属、省属驻穗医药院校附属医院，省卫生健康委直属医院：为贯彻落实党中央、国务院积极应对人口老龄化、实施健康中国战略重大战略部署，加快推进“互联网+医疗健康”示范省建设，根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》（国卫办医函〔2020〕985号）要求，我省将进一步全面深入推进“互联网+护理服务”试点工作，现将有关工作通知如下：一、进一步扩大试点范围2019年，我省部分地市开展了“互联网+护理服务”试点工作，在创新护理服务模式、扩大服务供给、完善管理制度、防控执业风险、建立医疗服务价格和医保支付政策等方面进行了有益探索，取得了一定成效。

据统计，我省现有177家医院开展试点工作，参与注册护士数11968人，截至2020年12月共计开展“互联网+护理服务”44476人次。

为进一步推进全省护理服务，全省各地市均可结合实际开展“互联网+护理服务”试点工作，原明确的试点地市按本通知要求继续开展试点工作。

试点时间2021年6月—2022年6月。

二、规范开展试点工作各级卫生健康行政部门和医疗机构要按照《广东省开展“互联网+护理服务”试点工作实施方案》（粤卫函〔2019〕495号，以下简称《实施方案》）有关要求，规范有序开展“互联网+护理服务”试点工作。

高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。

根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好 2020 年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函〔2018〕1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省 2018 年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函〔2018〕1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函〔2018〕1256 号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字〔2018〕151 号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。

一、工作目标高血压和 2 型糖尿病患者健康管理任务完成率达到 100%以上，规范管理率均达到 60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到 40%以上；老年人健康管理率达到 70%以上。

二、工作原则（一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。

免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。

（二）坚持合理整合医疗卫生资源。

在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。

（三）坚持重质量，提高效率。

通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。

三、服务要求及具体措施（一）强化高血压和糖尿病患者健康管理1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2 型糖尿病患者筛查力度，严格落实 35 岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。

政策解读为进一步完善家庭医生签约服务政策措施，推动家庭医生签约服务高质量发展，国家卫生健康委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局、国家中医药局和国家疾控局近日联合印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

一《指导意见》出台的背景家庭医生签约服务因具有以居民健康为中心、以家庭为单位、以社区为范围的根本属性，是助推我国“健康中国”建设，促进实现为居民提供全方位全周期健康服务目标的重要抓手。

自2016年家庭医生签约服务在全国开展以来，改革在适宜性、规范性等方面的探索路径逐渐清晰，并得到群众的认可和欢迎。

2020年基本实现了家庭医生签约制度的全覆盖。

但是，还存在一些因素制约了家庭医生签约服务的发展。

主要包括签约服务筹资机制尚不健全、签约服务供给能力不足、签约方式有待优化、家庭医生开展签约服务的激励不足等。

这些问题都需要通过改革逐步加以解决，保障家庭医生签约服务的高质量发展。

二《指导意见》的主要内容《指导意见》对家庭医生签约服务整体发展和下一阶段目标、签约队伍建设、强化签约服务内涵、完善保障机制等方面作出了要求，主要有以下几个方面。

（一）总体要求。

《指导意见》确定了下一个阶段积极扩充服务供给，扩大服务覆盖面，推进有效签约、规范履约，提高激励和保障政策供给水平，系统、协调推进家庭医生签约服务高质量发展的总体思路。

提出了签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点的阶段性目标要求，到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上，重点人群签约服务覆盖率达到85%以上。

循序渐进扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。

（二）增加服务供给。

《指导意见》对家庭医生队伍的来源渠道进行了补充说明，提出除全科医生外，其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生及退休临床医师亦可作为家庭医生。

秉持开放创新导向，《指导意见》提出鼓励各类医生参与签约服务，引导符合条件的公立医院医生加入家庭医生队伍，并对社会办医疗卫生机构开展签约服务予以支持。