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中国心脏病诊疗新指南(全文版)中国心脏病诊疗新指南（全文版）前言心脏病是威胁我国人民健康的重大疾病之一。
为了提高心脏病诊疗水平，规范临床实践，我们根据国内外最新研究进展和临床实践经验，编写了《中国心脏病诊疗新指南》。
本指南全面系统地介绍了心脏病的诊断、治疗和预防策略，旨在为临床医生提供科学、实用的参考。
目录1. 概述2. 病因及分类3. 临床表现4. 诊断方法5. 治疗原则6. 特殊类型心脏病7. 预防与康复8. 展望与挑战1. 概述心脏病是指心脏结构或功能异常导致的疾病，包括冠状动脉疾病、高血压心脏病、心肌病、瓣膜病、先天性心脏病等。
心脏病可分为两大类：器质性心脏病和功能性心脏病。
器质性心脏病是指心脏结构异常导致的疾病，如瓣膜病、心肌病等；功能性心脏病是指心脏功能异常导致的疾病，如冠状动脉疾病、高血压等。
2. 病因及分类2.1 病因心脏病病因复杂，包括遗传、环境、生活方式等多方面因素。
部分心脏病具有家族史，如先天性心脏病、某些心肌病等。
环境因素如吸烟、饮酒、空气污染等也与心脏病发生密切相关。
生活方式如不合理饮食、缺乏运动、过度劳累等也是心脏病的常见诱因。
2.2 分类心脏病可分为以下几类：1. 冠状动脉疾病：包括冠心病、冠状动脉狭窄、冠状动脉栓塞等。
2. 高血压心脏病：长期高血压导致心脏负荷增加，心肌肥厚，心脏扩大等。
3. 心肌病：包括扩张型心肌病、限制型心肌病、肥厚型心肌病等。
4. 瓣膜病：包括瓣膜狭窄、瓣膜反流、瓣膜脱垂等。
5. 先天性心脏病：出生时即存在的心脏结构异常。
6. 心力衰竭：心脏无法满足全身器官和组织需求，导致血液循环障碍。
7. 心律失常：心脏电生理异常导致的心跳节奏异常。
3. 临床表现心脏病临床表现多样，根据不同病因和病情，可表现为胸痛、心悸、气促、乏力、晕厥等症状。
部分心脏病患者可无明显症状，需通过检查发现。
4. 诊断方法心脏病诊断需综合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查等多方面信息。
心悸（心律失常）中医临床路径一、心悸（心律失常）中医临床路径标准住院流程（一）适应对象中医诊断：第一诊断为心悸（TCD编码：BNX010）。
西医诊断：第一诊断为心律失常，尤其缓慢性心律失常（ICD-10编码：149.302）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）。
（2）西医诊断标准：参考全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会制定的“冠心病心绞痛疗效评定标准”和“心律失常严重程度及疗效参考标准”制定的疗效标准。
2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组心悸（心律失常）诊疗方案”。
心悸（心律失常）临床常见证候：1、心虚胆怯：心悸善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。
2、心血不足：心悸头晕，面色不华，疲乏无力，舌质淡红，脉象细弱。
3、阴虚火旺：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红少苔或无苔，脉细数。
4、心阳不振：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。
5、水饮凌心：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少或下肢浮肿，渴不欲饮恶心吐涎，舌苔白滑，脉象弦滑。
6、心血瘀阻：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或瘀斑脉涩或结代。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五'重点专科协作组心悸（心律失常）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008，ZYYXH/T65-2008）。
1.诊断明确，第一诊断为心悸（缓慢性心律失常）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为W14天。
（五）进入路径标准1•第一诊断必须符合心悸（TCD编码：BNX010）和心律失常，尤其缓慢性心律失常（ICD-10编码：149.302）的患者。
心律失常诊疗指南心律失常诊疗指南第一节窦性心律失常窦性心动过速临床表现】1.无症状或有心悸2.健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动3.发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等4.药物、肾上腺素、阿托品等辅助检查】1.心电图2.病因及诱因的相关检查，如血常规、甲免全套、超声心动图等诊断与鉴别】成人窦性心律的频率超过100次/分。
鉴别诊断：阵发性室上速，窦性心动过速通常逐渐开始和中止，频率大多在100-150次/分之间，阵发性室上速常呈忽发忽止的特点，频率多大于150次/分。
治疗】1.针对病因及诱因，尽可能去除可逆性因素，如纠正贫血、控制甲亢、治疗相关疾病，如心力衰竭。
2.必要时选用β受体阻滞剂。
窦性心动过缓临床表现】1.无症状，或有头昏、类晕厥及晕厥2.健康的年轻人、运动员、睡眠状态3.心脏病：窦房结病变、急性下壁心肌梗死、心肌病等4.其它疾病：颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等5.药物：拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、异搏定、硫氮唑酮、洋地黄等辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.对疑有窦房结疾患者：食管心电图或心腔内心电生理检查诊断】成人窦性心律的频率低于60次/分。
治疗】1.无症状的窦性心动过缓无需治疗。
2.必要时短期应用阿托品、异丙肾上腺素提高心率。
3.严重窦缓、伴血流动力学紊乱、确诊为病态窦房结综合征者、安装起搏器。
窦性停搏临床表现】1.黑蒙、短暂意识障碍或晕厥、阿斯综合征、死亡2.窦房结病变：窦房结变性与纤维化、缺血等3.急性心肌梗死4.脑血管病变5.迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏6.药物：洋地黄类、乙酰胆碱等辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.食道心电生理检查和/或心内电生理检查诊断与鉴别诊断】正常窦性节律后，忽然出现一个较长的无窦性P波的间歇期，长P-P间期与原窦性周期不呈比例，常超过基本窦性周期1.5倍，后者可与Ⅱ度窦房阻滞及窦性心律不齐相鉴别。
室性心律失常诊疗指南临床表现】1.可有心悸，脉搏脱漏等2.听诊心律不齐3.各种心脏病：心肌炎、心肌病、冠心病、心脏瓣膜病、二尖瓣膜脱垂、高血压心脏病等4.电解质紊乱，过量烟酒，药物，麻醉，手术等5.正常人，心室内假腱索等辅助检查】1.心电图2．动态心电图3．病因及诱因检查诊断】1.提前出现宽大畸形的QRS波群，时限大于0.12s。
2.配对间期固定（若配对间期不等，可见于多源性室早或室性并行心律）3.完全性代偿间歇（插入性室性早搏例外）5.室性早搏可分为单形性，多形性或多源性；二联律，三联律；成对，成串等。
6.室性并行心律：配对间期不等，相差大于0.12s；长的两个异位搏动之间距是短的两个异位搏动之间距的整数倍；可有室性融合波。
治疗】1.纠正一过性可逆诱因，如电解质混乱，缺氧，药物中毒等。
2.无器质性心脏病，不必利用抗心律变态药物；减轻患者焦虑与不安；需要时可用β受体阻滞剂。
3.急性心肌梗死：出现频发、多源、配对、成串或R-On-T室性早搏，并不是引发致命性室性心律变态先兆，不主张利用利多卡因，除非引发血液动力学混乱，不然不必急于处理。
急性心肌梗死合并室性早搏，初期利用β受体阻滞剂。
若合并心力衰竭，则不宜用β受体阻滞剂，侧重改良血流动力学障碍。
4.慢性心脏病变：病因治疗；二尖瓣脱垂者，首选β受体阻滞剂；心肌梗死后病人频发室早，有过晕厥史，可考虑ICD 或胺碘酮；β受体阻滞剂对室早疗效不显著，但可降低心梗后猝死率、再梗率和死亡率。
室性心动过速临床表现】1.可无症状或出现血液动力学紊乱，低血压，晕厥，阿斯综合征等2.第同心专心音强弱不等，可闻及大炮音，颈静脉搏动与XXX专心音纷歧致3.各种心脏病，冠心病、心急梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心脏瓣膜病等4.电解质混乱，代谢障碍，药物中毒等5.遗传性病变，长QT综合征，Brugada综合征等6.少少数未发觉病因，称为特发性室速辅助检查】1.心电图2.动态心电图3.心电生理检查4.病因及诱因检查诊断与鉴别】1.3个或3个以上的室性早搏连续出现2.QRS波群形态异常，时限大于0.12s。
心律失常心律失常指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项的异常。
临床上按发生原理分为冲动起源异常和传导异常两大类，又可按心律失常时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常两大类。
大多以心悸、心慌与脉象异常为主症，属中医学“心悸”、“怔忡”、“不整脉”范畴。
常与体质虚弱、精神刺激、思虑过度及外邪入侵等病因有关，以致心之气血阴阳平衡失调，或则心失所养，或则痰火扰心而致心神不安；病久可使心血瘀阻、心脉失畅而致心神失宁。
【诊断】1追问发作时的心率、节律、发作起止情况和持续时间，伴发症状如昏厥、心绞痛或抽搐等，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。
2.检查心脏和血压，尤需注意心脏听诊，发现有无器质性心脏病的证据。
3.应常规检查心电图，尤其发作时心电图是确诊心律失常的重要依据，必要时可作心电图运动负荷试验，超声心动图、心向量图及动态心电图等检查以鉴别心律失常及探索其原发病因。
【治疗】一、辨证论治辨证首当分别虚实。
虚证需辨气血阴阳的亏虚，分别治以益气、养血、滋阴和温阳等法。
实证指痰火与血瘀，治法为清火化痰、活血祛瘀，并按心神失宁的共同特点，加用镇心安神之药。
临床以虚实夹杂者较常见。
一般而言，功能性原因者实多虚少，器质性病变者虚多实少。
1.气阴（血）两虚心悸气短，动则更甚，神疲体倦，健忘少寐，头昏目眩，心烦口干，手足心热，可伴自汗或盗汗，面色少华，或飘红唇红，舌质红或淡红，脉细数或伴结代脉。
多见于风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、冠心病与心脏神经官能症等心脏病所引起的窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、期前收缩和心房纤颤等。
治法：益气滋阴，养血安神。
方药举例：炙甘草汤合归脾汤加减。
炙甘草10~15g,党参、麦冬、当归各IOg,生地黄10-15g,桂枝4~6g,酸枣仁、柏子仁各10g,制远志6~10g,五味子5~10g<,加减：气虚较著，去生地黄；加黄芭、白术各IOg,朱茯苓12g。
目录第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）3第二节心力衰竭（二部心内二科雷梦觉）9第三节心律失常（心内一科阮冬云）16第四节 ST段抬高心肌梗死（心内二科）57第五节慢性稳定性心绞痛（心内一科余茂生）74第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征（心内一科余茂生）96 第七节瓣膜性心脏病（心内一科周裔忠）120一、二尖瓣狭窄120二、二尖瓣关闭不全127三、主动脉瓣狭窄132四、主动脉瓣关闭不全137五、三尖瓣狭窄142六、三尖瓣关闭不全144七、肺动脉瓣狭窄146八、肺动脉瓣关闭不全148第八节先天性心脏病（心内一科周裔忠）150一、房间隔缺损150二、室间隔缺损154三、动脉导管未闭158第九节心肌炎（心内二科邱赟）162第十节心包炎（心内二科邱赟）166第十一节感染性心内膜炎（心内二科胡耀）171第十二节心肌病（心内二科胡耀）177一、肥厚型心肌病177二、扩张型心肌病181三、限制性心肌病187第十三节心脏骤停195第二篇心血管内科常用技术操作规范208第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术（二部心内一科洪明）208 第二节起搏器植入术（二部心内一科洪明）224第三节心电生理与射频消融术（二部心内一科洪明）232第四节先天性心脏病介入诊疗术（二部心内一科洪明）255 第五节瓣膜病球囊成形术（二部心内一科洪明）308第六节主动脉内球囊反搏术（二部心内一科洪明）317第七节主动脉夹层腔内隔绝术（心内一科刘元庆）321第八节其他有创操作技术（二部心内一科洪明）342第九节心肺复苏术（二部心内一科洪明）364第十节心脏电复律与除颤（二部心内一科洪明）370第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南第一节高血压病（二部心内二科雷梦觉）高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病即脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等最主要的危险因素，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，明显改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。
心悸（心律失常—室性早搏）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社,2002年）。
（1）自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。
（2）可见结脉、代脉、促脉等脉象。
（3）常有情志剌激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。
2．西医诊断标准：参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006年）。
（1）临床表现症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。
体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。
桡动脉搏动有漏搏现象。
（2）心电图特征①提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限＞0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS波群主波方向相反。
②室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。
每个窦性搏动后跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律；每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连续发生2个室性早搏称成对室性早搏；连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。
位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内形态相同，且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。
若同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。
若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。
（3）病情分类①按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG示＜5次/min，DCG示＜30次/h；频发室性期前收缩：ECG示＞5次/min，DCG示＞30次/h；②按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同；多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同；多形（联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。
心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范心血管内科是医学中的一个分支，专门研究与处理心脏疾病和血管疾病相关的问题。
心血管内科常见的疾病诊疗指南和操作技术规范是医生在诊断和治疗这些疾病时参考的权威指南和规范。
以下是一些常见的心血管内科疾病和对应的指南和规范：1.心绞痛：心绞痛是由于冠状动脉供血不足引起的胸痛症状。
国际上公认的诊疗指南是美国心脏病学会(ACC)和美国心脏病协会(AHA)联合发布的最新指南。
指南针对不同类型的心绞痛，包括稳定型和非稳定型心绞痛，提供了详细的诊断和治疗建议。
2.心肌梗死：心肌梗死是心肌因血液供给不足而导致的心肌细胞坏死。
欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)发布的指南是世界上公认的心肌梗死诊疗指南。
指南详细描述了心肌梗死的不同诊断标准和治疗选择，包括急性干预和长期管理。
3.心力衰竭：心力衰竭是心脏无法有效泵血导致体液潴留和器官充血的一种疾病。
美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)和美国心脏病协会(AHA)发布的心力衰竭管理指南为医生提供了详细的诊断和治疗建议，包括使用药物治疗、器械支持和手术治疗等。
4.心律失常：心律失常是心脏的节律异常。
欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology, ESC)发布的心律失常管理指南包含了几乎所有心律失常的诊断和治疗建议，包括抗心律失常药物治疗、电生理检查和射频消融等。
5.动脉硬化和冠心病：动脉硬化和冠心病是由于血管狭窄和阻塞导致心肌缺血的疾病。
美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)和美国心脏病协会(AHA)发布的冠心病诊疗指南提供了冠心病的诊断标准和治疗原则，包括改变生活方式、药物治疗和介入治疗等。
在操作技术方面，心血管内科医生还需要掌握一些介入治疗的操作技巧，包括冠状动脉造影和介入治疗(如支架植入)、经皮穿刺心脏瓣膜置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)等。
心律失常疾病诊疗指南1 窦性心动过速1.1概述窦性心动过速可由多种生理(如运动、兴奋)因素或病理原因引起。
临床所见窦性心动过速常见于心肌缺血、贫血、心力衰竭、休克、低氧血症、发热、血容量不足、甲状腺机能亢进等情况。
少见情况有不适当的窦性心动过速、体位改变时引起窦性心动过速。
窦房结折返性心动过速属于广义室上性心动过速的范畴[2, 3]。
1.2 诊治要点①注意与室上性心动过速、房性心动过速的鉴别。
窦性心动过速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房性心动过速。
窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别[2-4]。
②寻找引起窦性心动过速的原因，病因治疗是根本措施。
在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重不良后果。
③可使用兼顾基础疾病治疗并可减慢窦性心率的药物，如心肌缺血时使用β受体阻滞剂。
在无病因可查，窦性心动过速又构成一定相关症状时，也可选用β受体阻滞剂。
2 室上性心动过速2.1 概述室上性心动过速可分为狭义和广义两类。
本节所述室上性心动过速特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)。
2.2 诊治要点①阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。
老年或有严重器质性心脏病患者新出现的窄QRS心动过速，在诊断室上性心动过速前应注意和其它心律失常如心房扑动、房性心动过速等鉴别。
②室上性心动过速应与其他快速心律失常鉴别，如心房扑动伴2:1房室传导。
在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。
食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动的诊断有较大帮助。
当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速，易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助。
③一般发作期的处理[2-6]：a.首先可采用刺激迷走神经方法。
深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法），或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作。
压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。
刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。
b.药物治疗：药物剂量及应用方法详见附表。
维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选。
室上性心动过速终止后即刻停止注射。
使用时应注意避免低血压、心动过缓。
腺苷具有起效快、作用消除迅速的特点。
对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。
对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。
国内也有应用三磷酸腺苷（ATP）终止室上性心动过速的报道[7]，不良反应及注意事项同腺苷。
地尔硫卓、β受体阻滞剂也有效，但应用较少。
在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。
c.食管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者，如有心动过缓病史。
具体方法见三.1食管调搏术。
④特殊情况下室上性心动过速的治疗：a.伴明显低血压和严重心功能不全者，应使用电复律终止发作。
不接受电复律者可试用食管调搏。
也可选洋地黄类药物。
b.伴窦房结功能障碍的室上性心动过速宜首先考虑使用食管心房调搏。
调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备。
c.伴有慢性阻塞性肺部疾患者，应避免使用影响呼吸功能的药物，非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选。
d.孕妇合并室上性心动过速，应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。
当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。
首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。
血液动力学不稳定时可电转复。
上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用[8]。
3 房性心动过速3.1 概述房性心动过速可见于器质性心脏病，尤其是心房明显扩大者，也可发生于无器质性心脏病者。
3.2 诊治要点[2-4]①注意鉴别诊断。
房性心动过速节律一般整齐，但短阵发作，持续发作的早期或同时伴有房室不同比例下传时，心律可不规则，听诊心律不齐，易误为心房颤动。
心电图发现房性P波可证实房性心动过速的诊断。
刺激迷走神经不能终止房性心动过速发作，但可减慢心室率，并可能在心电图中暴露房性P波，有助于与其他室上性快速心律失常鉴别。
阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量。
②短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察。
纠正引起房性心动过速的病因和诱因。
③持续房性心动过速可选择药物治疗。
终止房性心动过速的药物可用普罗帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。
当无法终止或有药物禁忌时，可考虑控制心室率，使用洋地黄类药物、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米/地尔硫卓）。
④慢性持续性房性心动过速是造成心动过速性心肌病的主要原因，凡临床表现和检查酷似扩张性心肌病，伴慢性持续性房性心动过速者首选应考虑心动过速性心肌病。
急性处理主要以维持血液动力学稳定，治疗心力衰竭为主。
对心律失常本身，可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。
胺碘酮也有终止发作的作用，但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。
因存在心力衰竭，急诊情况下慎用β受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药（如普罗帕酮）、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。
心功能稳定后可考虑应用β受体阻滞剂。
建议行射频消融根治房性心动过速。
部分患者也可通过心室率控制使心功能好转，心脏结构逆转。
4 心房颤动和心房扑动4.1 心房颤动4.1.1 概述心房颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质性心脏病或无器质性心脏病的患者，后者称为孤立性心房颤动。
按其发作特点和对治疗的反应，可将心房颤动分为四种类型：在7天内能够自行终止的复发性心房颤动（≥2次），以及持续时间≤48小时，经药物或电复律转为窦性心律者, 为阵发性心房颤动；持续时间超过7天，以及持续时间≥48小时，但尚不足7天经药物或电复律转复者为持续性心房颤动；持续时间超过1年，但采取措施尚能重建窦性心律为长期持续性心房颤动；不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者为持久性心房颤动。
首次发作者称为初发心房颤动，可以成为前面四种类型之一。
上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。
4.1.2 诊断注意点①心房颤动伴快速心室率时（超过150次/分），听诊或心电图表现节律偏整齐，易被误为室上性心动过速。
较长时间心电图监测可发现明显心律不齐，有助诊断。
②心房颤动伴有差异性传导时，应与室性心动过速相鉴别。
若宽QRS波形态一致，符合室性心动过速的特点。
若QRS 波宽窄形态不一，其前有相对较长的RR间期，有利于差异性传导的诊断。
③心房颤动患者常因房室交界区的隐匿性传导而出现较长RR间期，以休息及夜间睡眠时常见，也见于药物作用。
若不伴血液动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，心率可随活动及休息而相应变化，无连续出现的长RR 间期，不应诊断心房颤动伴房室传导阻滞，可观察，不做特殊处理，也不应停止患者一直使用的药物。
但如心房颤动总体心率缓慢，或出现规整的长RR间期，或出现长达5秒以上停搏，或伴有头晕、黑朦或晕厥等症状，在除外药物及其它因素影响后应考虑起搏治疗。
4.1.3 心房颤动急性发作期的治疗目的①评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；②维持血液动力学稳定；③减轻心房颤动所致的症状。
4.1.4急性期的抗凝治疗（血栓预防）预防血栓栓塞是心房颤动急性发作期治疗的首要措施。
①以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝：准备进行药物或电复律；可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤动）；瓣膜病伴心房颤动；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（见表1）；有其他抗凝指征的心房颤动患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等。
②对非瓣膜病心房颤动患者，应根据血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定抗凝治疗。
评分≥1分者均应抗凝治疗。
表 1 非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分（CHADS2评分）危险因素评分充血性心力衰竭（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄> 75 岁1分（Age）糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分③心房颤动急性加重期的抗凝治疗：a.抗凝药物选择：若患者已口服华法林，且INR 2-3，可继续华法林治疗。
若患者未使用口服抗凝药，应在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝[9-11]。
普通肝素应用方法：70U/kg静注，之后以15U/kg/h开始输注，以后根据aPTT调整肝素用量，将活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长至用药前的1.5~2.0倍。
或应用固定剂量的方法，即普通肝素5000U 静注，继之1000U/h静点。
低分子量肝素应用方法及剂量可根据不同制剂和患者体重，参照深静脉血栓的治疗剂量。
b.抗凝药物应用持续时间：心房颤动发作持续时间＜48小时，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下，可立即行电复律或抗心律失常药物复律。
复律后，有栓塞危险因素者，需长期使用华法林。
无危险因素者，复律后不需长期抗凝。
心房颤动持续时间＞48h或持续时间不明的患者，若有急性复律指征，在应用肝素或低分子肝素前提下复律，然后衔接华法林治疗（INR2-3）至少4周，以后根据CHADS2危险分层确定是否长期抗凝。
心房颤动发作时间＞48h或持续时间不明的患者，若无急性复律指征，应在抗凝治疗3周后考虑择期复律。
也可行食管超声检查，明确无左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律。
转复窦性心律后，继续进行4周的抗凝治疗，以后根据危险分层确定是否长期抗凝。
详见图2。
不拟转复的高危心房颤动患者，可根据病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用华法林，也可直接使用口服抗凝药。
4.1.5心房颤动心室率控制[12, 13]心房颤动伴快速心室率易导致患者出现临床症状，因此心室率控制是一项基本治疗措施。
对于大多数血液动力学稳定的心房颤动患者都应控制心室率。
①心房颤动急性发作期心室率控制的目标为80～100次/分。
②不伴心力衰竭、低血压或预激综合征的患者，可选择静脉β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔），也可选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（地尔硫卓或维拉帕米）控制心室率。
③对于合并心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。
注意查血清电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。
④合并急性冠状动脉综合征的心房颤动患者，控制心室率首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心力衰竭也可考虑非二氢吡啶类钙拮抗剂，伴心力衰竭可用洋地黄。
⑤在静脉用药控制心室率同时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物。
