下载文档原格式
规范化根管预备的步骤和方法标准化根管预备包括根管的清算、扩展和冲洗。
扩展根管主要是根管内的机械操作进程，由于扩展根管在根管预备中占重要的位置，因而有入将根管预备称为根管扩展。
与之相应的术语有根管的器械预备、清算、清洁和成形等。
实践上根管预备不能用“扩展”这个词概括，由于根管直径的增加并不能阐明管腔成形，也不能阐明根管内剩余组织曾经肃清。
根管的清算、扩展和冲洗才干用“根管预备”统称之。
1．牙冠的处置根管预备的目的是肃清根管内感染源，将根管内的污染减少到最低水平。
要到达这一要求，应从牙冠开端，包括牙冠的预备和牙冠的隔离。
(1)牙冠的预备凡能保存的牙冠应尽量保存，决不能为了根管操作一时方便而磨除过多的牙体组织。
另一方面，冠部一切的龋坏组织必需去尽，此时，再无保存局部软化牙实质的必要。
去尽龋坏组织，可以避免根管操作中将污染组织带入根管：也可以有效地避免继发龋构成而形成冠部的损坏。
Fennis等发现根管医治数年甚至数月后拔牙者，第一位的缘由并不是根管医治不完善，而是继发龋甚至原发龋形成的冠折。
(2)牙冠的隔离隔离牙冠的最好方法是运用橡皮障。
橡皮障使牙冠和口咽部完全隔开，根管器械和药物不能够落入口腔，滑入食道或气道。
同时，也限制了唾液对牙冠和根管的浸透，从而防止细菌污染。
橡皮障对颊部和舌部的隔离，也有效地改善了术野，使操作愈加便当，同时可减轻医生的肉体负担。
对无法用橡皮障进行隔离的牙齿，或条件限制没有橡皮障时，可用高吸水性棉卷、纸卷或运用吸唾器等隔离办法。
2．牙髓组织的去除去除冠部的龋坏组织及隔离和消毒后，即可去除根管内的牙髓组织。
其进程分为开髓、根管口扩展和拔髓三步。
(1)开髓活髓牙的开髓应在无痛形态下进行。
要完成合理的洞型入口设计和正确的开髓，必需全面掌握各类牙的髓腔解剖特点和使用解剖。
其设计要求是：①完全揭去髓顶，防止髓角和髓室内残留坏死组织和碎屑；②入口能和根管连成近直线的通路，以保证器械无妨碍地进出根管；③去除悬离的牙釉质、牙实质，以免咬合受力时折裂；④尽量少切削牙体组织，避免构成薄壁。
上颌前牙的髓腔形态及应用上颌前牙的髓腔形态及应用多方面。
下面将从形态结构、生物学特性、临床表现及应用方面进行详细叙述。
首先，上颌前牙的髓腔形态特点如下：1. 上颌前牙的髓腔是一条细长的管状结构，呈椭圆形或半圆形。
其内部主要包括牙髓腔、牙髓、牙髓血管和神经。
2. 牙髓腔位于齿髓腔的最中央部位，上颌前牙的髓腔相对较窄，且通常呈弯曲状。
3. 牙冠部和根部的髓腔相连接形成髓管，通过髓管进入牙髓腔。
髓管特点是直径较小、连接通畅、角度较大。
4. 上颌前牙的髓腔一般比较浅，随着年龄的增长，髓腔会变得更狭窄。
了解上颌前牙的髓腔形态对于临床上的牙髓疾病诊断和治疗具有重要意义。
下面将从生物学特性、临床表现及应用等方面进行详细讨论。
上颌前牙的髓腔生物学特性:1. 牙髓腔主要由牙髓组织、牙髓血管和神经组成。
牙髓组织具有营养供应、感觉传导和防护牙齿的功能。
2. 牙髓血管在髓腔内提供营养和氧气供应给牙髓组织，并帮助排除髓腔内的废物和二氧化碳。
3. 牙髓神经主要负责牙齿的感觉传导功能，对于牙齿的疼痛和触觉感知起重要作用。
上颌前牙的髓腔临床表现及应用:1. 上颌前牙髓腔病变常见病例有牙髓炎、牙髓坏死、牙髓出血等。
临床上，牙髓炎的常见症状包括牙痛、颜色变化、咬合不适等。
2. 牙髓炎的治疗通常包括根管治疗和牙髓活动。
根管治疗的主要步骤是清除感染的牙髓组织，填充根管，以防止感染再次发生。
牙髓活动通常是指牙髓组织的修复和再生，常用于牙髓坏死的治疗。
3. 牙髓组织的再生和修复也是牙齿组织工程领域的研究热点。
通过生物材料的应用，如干细胞和生长因子，可以促进牙髓组织的再生和修复，有望在牙齿损伤和疾病的治疗中起到重要作用。
4. 上颌前牙的髓腔形态特点也对临床上的正畸治疗具有重要影响。
在上颌前牙乳牙期和替牙期，正确评估上颌前牙的髓腔形态，可以根据牙齿发育情况制定合适的正畸治疗方案，达到更好的治疗效果。
总的来说，了解上颌前牙的髓腔形态对于临床上的牙髓疾病的治疗和预防具有重要意义。
上下颌前牙髓腔的解剖特点及开髓方法(1)上颌前牙髓腔的解剖特点1）唇舌剖面观：呈梭形，平颈缘处髓腔唇舌径最大，自颈缘向切嵴方向缩小成尖形接近牙冠中1／3处，向根尖方向亦缩小。
尖牙髓腔向切端方向很窄很尖，根管的唇舌径较大直到根尖1／3才变窄，到根尖孔处显著缩小，但仍大于切牙。
2）近远中剖面观：呈三角形，髓室顶位三角形底最宽处，接近牙冠中1／3处。
髓腔由颈缘向根尖逐渐缩小变细。
尖牙近切端及根尖的髓腔都很细小，其唇舌径大于近远中径。
3）横剖面观：切牙根颈横剖面的髓腔呈圆三角形，唇侧比舌侧宽，与牙根外形基本一致，位居剖面的中央略偏唇侧。
尖牙髓腔为椭圆形，位于牙根的中央，唇舌径大于近远中径。
根中部横剖面见根管均较小较圆。
（2）上颌前牙开髓方法1）根管系统解剖特点：一般为单根单根管，牙齿的平均长度中切牙为21.8mm （范围18.0-27.0mm），侧切牙为20.7mm（范围17.0-26.0mm），尖牙为24.8mm （范围20.0-32.0mm）。
大约75%的上中切牙为直型根管；上颌侧切牙约53%根管的根尖1／3向远中弯曲；上颌尖牙髓室在近远中髓角之间还有一突出的髓角，根管较长较细，约32%根管的根尖1／3略向远中弯曲。
2）开髓法开髓洞形：开髓窝洞外形为圆三角形，位于舌面窝的中央，近远中边缘嵴的中间。
三角形的顶在设舌隆突处，两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切嵴平行。
上尖牙的开髓洞形外形则近似于椭圆形。
开髓步骤：钻针从舌面窝的中央下钻，钻针方向与舌面垂直。
钻至釉牙本质界时，改变钻针方向，使其尽可能与牙长轴平行，向深层钻入。
此时，注意用好支点，体会落空感，表示钻针已进入髓腔。
根据髓腔的大小揭净髓室顶，充分暴露近远中髓角及根管口。
（3）下颌前牙的髓腔形态：下颌切牙牙体较小，故髓腔亦细小得多。
下颌中切牙分为唇、舌双管者约占4%，下颌侧切牙双管者约占2%，下颌尖牙唇、舌向双根管约占4%。
1）唇舌剖面观：下颌切牙髓腔的唇舌径仍在颈缘附近最大，靠切端很尖细，根管的唇舌径宽，直到牙根中1/3才开始变细，向根尖逐渐缩小，大多为单根管。
上颌前磨牙的解剖特征与根管预备的策略
各部位的解剖特征与根管预备的战略
上颌前磨牙\上颌磨牙
2
上颌前磨牙
上颌前磨牙既是狭窄部的常见区域，也是容易水平预备不足的区域。
据说第一前磨牙有70%~80%的概率为双根管，而第二前磨牙有70%~80%的概率为单根管，而著者也认为这一数字与临床情况相符。
著者再次强调，必须以双根管为前提预备根管，但这并不意味着“只要找到两支根管就OK了”，还要仔细检查2支根管的连接处是否有狭窄部，确认根管是否连接在一起（图4,5）。
通过病例我们得知，上颌前磨牙的根尖非常接近上颌窦底，因此处理时必须多加注意。
2015.6.18
（初诊时）
2015.7.22
（根管充填时）
2016.5.16
（初诊后11个月）
图4
77岁，男性。
右上区4为死髓牙且根尖部没有透明区域，但牙齿有知觉并且直达根尖部，所以将根管充填至恰填的程度。
即使同样是双根管，但是否有狭窄部或是分叉的位置，都会左右根管治疗的难易度。
该病例非常容易理解也很简单。
2015.1.21
（初诊时）
2016.6.7
（初诊后1年4个月）
49岁，女性。
A）前一位医师对右上区5的双根管进行了根管充填。
B）在显微镜下去除腭根根尖部残留的GP后，又有GP从颊侧根的根尖部溢出，因此确定根管是连接在一起的。
C,D）使用超声工作尖去除根管间的牙体组织，发现两根分叉处的根尖孔呈葫芦形。
图5-a
该病例中，著者认为右上区5的牙根长度原本应该与右上区4的牙根长度相同，所以属于Weine分类的Ⅱ类或Ⅲ类，但可能因为牙根吸收所以导致根尖部的形态发生了改变。
处理感染根管时，必须考虑到同时出现复杂的根管分叉与牙根吸收的情况。
图5-b
3
上颌磨牙
许多研究人员与临床医师都以上颌第一磨牙近中颊侧根为中心，做了许多研究并发表了许多病例报告。
上颌磨牙，可谓是根管预备中的“蜀道”。
近中颊侧根有扁平的单根管或副根管（MB2）。
据文献记载，MB2的出现概率超过50%，处理时必须多加注意，防止遗漏。
牙根中有MB2时，MB2与MB1的关系请参照Chapter 4 图24。
顺着髓室底的发育沟很容易发现：①连接MB1与腭根(P)的线,与②从远中颊侧根(DB)下垂至①处的垂线,而MB2的根管口就在这两条线的交叉点附近(图6)。
2007.10.12
（初诊时）
2009.12.16
（根管充填后6个月）
55岁，女性。
通过偏中投影的方式发现有MB2。
要想探索副根管，就必须完全暴露髓室底。
副根管的根管口就在连接MB1与P的连线和从DB出发的垂线的交叉点附近。
图6
再加上MB2的根管较窄且弯曲,所以处理起来难度较高(图7)。
腭根通常会呈现出近远中方向扁平的形态。
2009.10.8 （初诊时）
2010.2.27 （根管充填时）
2016.7.1
（初诊后6年8个月）
40岁，男性。
左上区6的近中颊侧根充填不良，由于根尖周炎导致上颌窦底线紊乱。
发现并预备MB2，但由于弯曲度极大，所以极有可能出现穿孔问题。
治疗后，根尖周炎范围缩小，上颌窦底线清晰可见。
图7
2009.7.4
（初诊时）
27岁，女性。
来院时主诉为左上后牙咬合痛。
患者原本就患有鼻窦炎，再加上咬合痛，更是加重了鼻塞。
勉强能从根尖片中看到左上区7根尖部有疑似透明区域，但不清晰。
在下川口腔医院拍摄CT后发现腭根的根尖周炎与上颌窦互通，同时患有牙源性上颌窦炎，造影不清晰可能也是这个原因造成的。
通过该病例，著者了解了通过根尖片诊断的极限。
图8-a
通过CT图像得知颊侧根为C形根管，能在术前就掌握这种根管形态实属幸运。
但是，由于患牙的牙根非常长，所以即使知道是C形根管但也很难预备。
当时借来了一台显微镜，在显微镜下一边确认一边预备根管。
图8-b
2016.7.21
（初诊后7年）
CT图像显示上颌窦底部的黏膜仍然肥厚，但是上颌窦内部恢复含气性，且根尖周炎的范围逐渐缩小。
著者向一位后辈展示这例病例时，后辈兴奋地说：“您已经买CT和显微镜了啊！”著者原本想坦白CT
是在下川口腔医院拍摄的，显微镜也是借来的，结果因为后辈的一句话全都给咽了下去。
图8-c
2007.10.10
（初诊时）
2016.6.27
（初诊后8年8个月）
40岁，女性。
根尖片显示右上区7有疑似尚未预备过的近中颊侧根。
但是，该根管的位置与一般的根管完全相反，颠倒了180°。
颊侧为单根，而且有近中腭根和远中腭根。
没有移植或是再植的既往史。
术后8年经过良好，右上区6腭根的透明区域消失。
图9
2012.9.19
（初诊时）
2016.7.23
（初诊后3年10个月）
32岁，女性。
为重新制作桥冠，对右上区5与右上区7进行了根管治疗。
右上区7有四根管。
上颌第二磨牙的根管形态多种多样，要想灵活应对，就必须舍弃固有观念。
图10。
