房颤消融围手术期抗凝策略

房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。

对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。

最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。

分数越高，发生卒中的风险越大。

当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。

此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。

于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。

在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。

高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。

此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。

因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。

CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。

CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。

CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。

因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。

当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。

房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。

这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。

房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略（全文）优化房颤导管消融围术期抗凝治疗的必要性导管消融是房颤治疗的一种重要手段，数据显示，我国房颤导管消融患者数量逐年增加，2015年已超过30000例。

但临床上不能忽略的是，导管消融给房颤患者带来获益的同时，也会增加栓塞事件如卒中等的风险，为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加，基于此，优化导管消融围术期的抗凝治疗及用药选择，在降低栓塞事件风险的同时，尽可能减少出血，保证患者安全是临床关注的重点。

房颤抗凝治疗传统药物华法林伴有起效慢、有效窗偏窄、剂量药效个体差异大、与其他食物或药物相互作用大、需要反复抽血监测、严重出血事件发生率相对较高、与其它抗凝药物桥接缺血和出血事件风险较高等缺点，使其应用受到了很大限制。

近几年新型口服抗凝药（NOACs）备受关注，由于其抗凝疗效不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗等优势，NOACs在房颤导管消融围术期抗凝治疗领域备受期待。

NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝有很大进展，较多临床研究比较了NOACs和华法林在此方面的有效性和安全性，近年来2个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林，而在安全性上不劣于或优于华法林。

房颤导管消融围术期抗凝治疗现状1.华法林：房颤导管消融围术期抗凝传统策略是术前停用华法林，采取低分子肝素桥接治疗，术后服用华法林且继续低分子肝素桥接。

BRIDGE 研究表明，对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，应用低分子肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。

而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗，一项纳入12项临床随机对照研究的荟萃分析显示，与间断华法相比，不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险。

鉴于上述临床研究结果，近年来国内外经验丰富的房颤诊治中心多采取“围术期不停用华法林”的抗凝方案，该方案为消融术前不停用华法林，华法林适当减量维持INR在相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5），术后继续使用华法林。

心房颤动导管消融围手术期抗凝策略（全文）根据2010年人口普查数据，中国年龄标化的心心房颤动（AF））患病率为0.77％，2010中国AF患者约526万，且AF是卒中的独立危险因素，AF患者的卒中风险较非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高复发率，高致残率，高死亡率的特点，所以近期关于导管消融治疗AF的研究成为心律失常领域的热点。

AF导管消融的围手术期管理非常重要，涉及到的问题非常广泛，其中抗凝问题是困扰临床医生的重要问题，如果管理不当，会影响手术近期及远期效果。

本文结合近年来AF导管消融围手术期抗凝治疗最新的研究数据，探究AF患者围手术期抗凝治疗策略的新进展。

首先我们先了解一下导管消融术的术式，主要有以下四种：1、导管射频消融（包括内科经心内膜导管消融和外科经心外膜导管消融）2、冷冻球囊消融3、内外科杂交消融4、内科导管消融的融合技术（Ensite vilocity 与球囊融合技术）以上任何一种术式在围手术期的抗凝都需要贯穿于术前、术中、以及术后的一段时间，对于部分高危病人可能需要终身抗凝。

具体如何选用抗凝药物以及管理策略如下：一、术前抗凝策略术前4周服用华法林或新型口服抗凝药（阵发性AF且近期无AF发作者可以直接给予低分子肝素抗凝5－7天），术前一周入院进行术前准备（如抗凝药的调整及凝血功能监测），术前3天内行食道超声检查除外心房血栓。

术前一周抗凝策略的选择：包括继续使用华法林，继续使用新型口服抗凝药，停止口服抗凝药改为低分子肝素过渡等。

1.华法林/新型口服抗凝药物（NOAC）转化肝素桥接的具体操作方法华法林转用低分子肝素：①测定INR＜2,直接转化为低分子肝素；②如果INR结果＞2，3天后再监测INR，待INR＜2后再改为低分子肝素。

2.NOAC转用低分子肝素策略：①入院后停用达比加群或利伐沙班后直接使用低分子肝素；②入院当天已经服用达比加群一次，晚上使用低分子肝素，已经服用2次者，第二天开始使用低分子肝素；③入院当天使用一次利伐沙班者，第二天开始使用低分子肝素。

牛国栋：房颤消融围手术期抗凝策略怎么选？为你支招!文图/《中国医药科学》记者 费 菲导管消融给房颤患者带来获益的同时，也增加了卒中等栓塞事件的风险，为减少血管栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加。

因此，对房颤消融患者如何进行围手术期抗凝管理，一直是目前临床上十分棘手的重点难点问题，随着非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）在非瓣膜性房颤患者抗凝治疗应用的逐渐增多，其与传统抗凝药物的对比性研究进展如何？该如何看待两者的优势和劣势？中华医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员、阜外医院心律失常专科病区主任牛国栋教授结合国内外相关临床试验及指南解析了房颤消融围手术期抗凝策略的最新进展。

牛国栋教授指出，历年来的指南和专家共识一致推荐导管消融为房颤患者的一线治疗，证据等级也相当高。

对于接受抗心律失常药物治疗后仍有症状发作，并希望接受进一步控制心律的阵发性房颤患者，推荐进行导管消融，以改善房颤症状（Ⅰ类证据）。

持续性/长程持续性房颤，应考虑行导管消融治疗（Ⅱa类证据）。

2016年ESC/EACTS房颤管理指南、2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房颤消融术专家共识声明中，阵发性房颤推荐导管消融（Ⅰ类证据）、持续性房颤进行导管消融是合理的（Ⅱa类证据），长程持续性房颤可考虑导管消融（Ⅱa类证据）。

在这一理念的指导下，全球房颤导管消融手术量逐年攀升。

国家卫生健康委员会网上注册系统的资料显示，心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2013年、2014年和2015年房颤导管消融占总导管消融手术的比例分别为17.7%、19.7%和19.7%。

国家心血管病中心/阜外医院的中国心律学年度报告显示，2015年我国房颤导管消融患者的人数超过3万例。

2017年3万例左右的房颤消融手术中，有2.4万余例射频热凝术。

如何安全有效开展房颤导管消融十分重要，然而从房颤消融之初由于术中抗凝问题导致血栓事件一直如影随形，同时也抗凝后导致出血事件的增加。

心房颤动导管消融围术期的抗凝新策略王斌;周贤惠【摘要】Atrial fibrillation ablation has become the preferred treatment for part of paroxysmal atrial fibrillation , but facing great risks of embolism. Reasonable and effective anticoagulant strategies during perioperation can reduce the risks and improve prognosis . As a breakthrough for classical anticoagulant strategies ,the new proof of which kept warfarin through ablation can reduce the stroke /transient ischemic attack, and would not increase the risk of bleeding events . These new anticoagulants such as dabigatran or rivaroxaban might simplify the present strategies, but the effectiveness and safety need further confirmed by large clinical trials .%心房颤动导管消融术目前已成为部分阵发性心房颤动的首选治疗方法,但其围术期存在栓塞风险.术前、术中及术后合理、有效的抗凝策略能够降低风险,改善预后.新证据证实术前不停用华法林能够减少围术期发生脑卒中/短暂性脑缺血发作的风险且不增加出血事件,对既往的抗凝策略有所突破.新型抗凝剂如达比加群、利伐沙班的应用可能简化目前的策略,但其有效性及安全性需要大规模临床研究进一步证实.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2013(034)003【总页数】4页(P364-367)【关键词】心房颤动;导管消融;抗凝【作者】王斌;周贤惠【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院心脏中心心脏起搏电生理科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R815心房颤动作为最常见的心律失常之一，因可引起脑卒中及全身栓塞性疾病，有较高的致死、致残率[1]。

老年阵发性心房颤动导管消融术的围术期抗凝护理情况分析摘要：目的：对老年阵发性心房颤动导管消融术的围术期抗凝护理方法进行探讨。

方法：对我院2018年1月-2020年5月期间治疗的40例房颤导管消融术患者进行术前华法林抗凝治疗，从而达到手术预期目标。

在手术过程中，给予患者肝素并对及抗凝状态进行动态检测，在术后对患者进行持续性抗凝治疗，并对治疗强度进行针对性调整。

结果：患者安全度过危险期，有1例患者在手术结束后出现并发症出血。

结论：在围术期，医护人员应该谨遵医嘱给予患者抗凝药物并且提升并健康教育的宣教力度，使患者治疗依从性得到提升，进而达到高效抗凝状态。

关键词：射频消融；抗凝；阵发性心房颤动老年阵发性心房颤动是病发机率较高的病症，房颤患者首选导管消融术进行治疗。

该手术极其容易导致患者出现血栓。

因此，患者围术期应该进行高质量的抗凝处理。

本文选取40例患者作为对象进行研究，探讨老年阵发性心房颤动导管消融术围术期抗凝护理策略：1资料与方法1.1一般资料选取我院2019年1月-2020年5月期间治疗的40例老年阵发性心房颤动患者作为对象进行研究，其中有22例男性患者、18例男性患者，年龄范围65-80岁，均值（68.46±4.25）岁。

参与研究的患者均是重症房颤患者，进用药治疗无效。

在围术期均进行了抗凝治疗。

1.2治疗1.2.1术前治疗针对CHA2DS2-VASc评分≥2分的卒中高危人群，医护人员给予其华法林抗凝治疗，治疗时长为2个月，将国际标准化比值维持在2.0-3.0区间；患者在进行手术前3d停止华法林治疗，医护人员给予其4100U低分子肝素进行皮下注射，每间隔12h注射一次，直至手术当日。

在患者手术前1d，医护人员对其进行经胸及经食管、心脏超声检查，对凝血酶原时间进行复查。

1.2.2术中治疗在房间隔穿刺完成之后，对激活全血凝固时间进行准确、及时的动态监测，以此为依据，对肝素剂量进行调整，使激活全血凝固时间维持在 300s 。

房颤消融围手术期抗凝治疗策略（全文）心房颤动（房颤）是最常见的心律失常疾病之一，其发病率与年龄呈正相关关系[1,2]，据统计，2010年我国人口房颤患病率约为0.65％，预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。

房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3]，严重影响患者的生活质量，并给我国卫生健康事业增加沉重负担。

房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。

大量临床证据表明CHA2DS2－VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。

随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实，房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。

据统计，2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8]，这一数字还在不断增长。

研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高，这需要术者高度重视。

如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。

目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物（newer oral anticoagulants, NOACs）等。

肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长，临床经验相对丰富，是目前房颤消融术者进行围手术期进行抗凝治疗的首选药物。

NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择，相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点，越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。

NOACs主要包括两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，如达比加群，另一类是Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。

但NOACs围手术期应用的经验还比较少，安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。

本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论，为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。

房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求首先，房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成，进而导致栓塞事件的发生，每年约有5％的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件，这要比非房颤人群高出2－7倍。