美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南

儿科黄疸儿童的诊疗常规黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。

正常血清总胆红素（TB）为1.7～17.1μmol/L（0.1～1mg/dl），其中80%为未结合（即间接）胆红素（UCB）。

胆红素在17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl），临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L（2mg/dl）时出现临床可见黄疸，称为显性黄疸。

【病因】1.溶血性黄疸凡能引起溶血的疾病都可产生溶血性黄疸。

具体分类如下（1）先天性溶血性贫血：如珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增多症。

（2）后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血以及蚕豆病、伯氨喹、蛇毒、毒覃、阵发性睡眠性血红蛋白尿等引起的溶血。

2.肝细胞性黄疸各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等。

3.胆汁淤积性黄疸胆汁淤积可分为肝内性胆汁淤积或肝外性胆汁淤积。

肝内性胆汁淤积又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积，前者见于肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病）。

后者见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲睾酮和口服避孕药等）、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等。

肝外性胆汁淤积可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等阻塞所引起。

4.先天性非溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床上少见。

（1）日尔贝综合征：系由肝细胞摄取未结合胆红素功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中未结合胆红素增高而出现黄疸。

这类病人除黄疸外症状不多，肝功能也正常。

（2）杜宾约翰逊综合征：系由肝细胞对结合胆红素及某些阴离子（如靛青绿、X线造影剂）向毛细胆管排泄发生障碍，致血清结合胆红素增加而发生的黄疸。

（3）克里格勒-纳贾尔综合征：系由肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶，致未结合胆红素不能形成结合胆红素，导致血中未结合胆红素增多而出现黄疸，本病由于血中未结合胆红素甚高，故可产生胆红素脑病，见于新生儿，预后极差。

新生儿黄疸及其预防、治疗措施（美国）一、什么是新生儿黄疸人体血液中红血球老化代谢会排出一种叫做“胆红素”的废物，通常情况下，胆红素会经由肝脏排出体外。

但是如果由于种种原因导致胆红素过多或者胆红素排出不畅，如红血球被破坏过度，或者肝胆系统疾病等，这样就会导致胆红素在体内累积，从而使皮肤和眼白发黄，这就形成了“黄疸”。

因此，黄疸是胆红素在体内累积的外在表现，而造成胆红素累积的原因是很多的。

在医学检查的时候，一般以血液中胆红素的浓度（或简称“黄疸指数”）来表示胆红素在体内累积的程度。

例如，如果胆红素浓度为12mg/dl，那么就表示在100cc的血液中韩鸥12mg 的胆红素。

二、生理性黄疸和病理性黄疸新生儿是黄疸的高发人群，新生儿黄疸又分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。

1、生理性黄疸。

生理性黄疸是新生儿正常现象，因为相对于成年人来说，新生儿的红血球较多，且肝脏功能也叫不成熟，这就使得新生儿红血球代谢所产生的胆红素也比较多，且更不易通过肝脏排出，从而形成黄疸。

生理性黄疸一般发生在婴儿出生后的第二天，在出生后第四天时达到最严重，一至两周之后就会自行消退。

而且生理性黄疸的症状除了皮肤和眼白泛黄之外，并无其他明显的症状。

生理性黄疸多数情况下不需要特别治疗，也不用太过担心。

2、病理性黄疸，是由于病理因素造成的黄疸，比如：1、新生儿存在血液上的疾病，如ABO血型不合（如果母亲的为O型血，婴儿为A型、B型或AB型血，就是ABO血型不合）、Rh血型不合、先天性溶血疾病等，这些疾病都可能破坏红血球，增加胆红素的代谢。

2、肝脏方面的疾病，如先天性胆道闭锁、先天性肝炎等，使得胆红素无法顺利排出。

3、细菌病毒感染破坏红血球或者损害肝功能。

4、分娩时新生儿头皮淤血，淤血内的红血球遭破坏，产生大量胆红素。

病理性黄疸的胆红素浓度达到15mg/dl以上，就必须治疗，防止情况恶化导致严重后果。

三、光线疗法（照蓝光）在美国，当新生儿的病理性黄疸较为严重时，一般采用光线疗法来为新生儿治疗黄疸。

010新生儿黄疸诊疗常规
【概述】
新生儿黄疸是因胆红素在体内集聚引起的皮肤或其它器官黄染。

分生理性和病理性两种。

【病理性黄疸诊断标准】
1、生后24小时内出现黄疸；
2、血清胆红素足月儿＞221μmol/L（12.9mg/dl）、早产儿＞257μmol/L（15mg/dl）
，或每日上升＞85μmol/L（5mg/dl）；
3、黄疸持续时间足月儿＞2周，早产儿＞4周；
4、黄疸退而复现；
5、血清结合胆红素＞34μmol/L（2mg/dl）。

若具备上述任何一项者均可诊断为病理性黄疸。

【纳入标准】
新生儿病理性黄疸
【排除标准】
1.不符合纳入标准者。

2.治疗过程中出现并发症者。

【治疗常规】
1.药物治疗。

2.光疗。

【出院标准】黄疸消退。

【质量标准】
1.平均住院日：5天。

2.疗效标准：治愈率≥98%，病死率1%。

武陟县人民医院新生儿黄疸临床路径编码：疾病名称：新生儿黄疸010
适用对象：新生儿黄疸拟行：内科治疗
住院日期：年月日/出院日期：年月日
预期住院天数：5天/实际住院天数：天
武陟县人民医院新生儿黄疸临床路径
第2页。

新生儿黄疸诊疗规范新生儿黄疸：系由于新生儿胆红素代谢特点所致的巩膜及皮肤黄染，血清胆红素﹥85μmo/l 时，皮肤、粘膜黄染，临床诊断为新生儿黄疸。

新生儿高胆红素血症：指血中胆红素水平高，达到或超过正常值，需光疗干预，为实验室诊断名称。

诊断时考虑胎龄和日龄。

新生儿胆红素水平生后为动态变化过程，诊断高胆红素血症时需考虑其胎龄、日龄及是否存在高危因素。

对于胎龄≥35W周的新生儿，目前多采用美国制作的新生儿小时胆红素列线图或APP推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准参考（图1）。

当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。

【分度】重度：TSB﹥20mg/dl，极重度：TSB﹥25mg/dl，危险性高胆红素血症：TSB﹥30mg/dl。

【诊断要点】1．病史（包括母亲孕、产史及孕期并发症、孕期用药），各种围产因素（分娩方式、产程时间、催产素使用情况、产时用药、出生时有无窒息），感染因素，父母血型、籍贯及家族史。

2．生后喂养方式、喂养量，呕吐情况、生理性体重下降情况。

黄疸出现时间，进展情况；胎便排出的情况和胎便排完的时间、尿量。

3．体格检查：（1）黄疸程度：轻度：巩膜和面部黄，胆红素水平约6～8mg/dl；中度：黄染达躯干，胆红素水平约8～10mg/dl；重度：黄染达下肢，胆红素水平约10～12mg/dl；全身黄染时胆红素水平约12～15mg/dl；黄染达手足心时胆红素水平大于15mg/dl。

（2）有无头颅血肿或内脏出血，皮肤、脐带有无感染灶，肝脾有无肿大，有无水肿。

（3）重症黄疸有无神经系统症状。

4．实验室检查：血常规、网积红细胞计数、Coomb's试验、新生儿溶血三项、血培养、甲功五项、肝功能、优生优育四项、G-6-PD酶活性测定，监测经皮胆红素水平了解黄疸进展，必要时上级医院查串联质谱。

5．影像学检查：颅腔彩超、腹部彩超可了解有无颅内出血或内脏出血，发生胆红素脑病时头颅MRI：T1W1可见双侧基底节苍白球对称性高信号。

美国儿科学会最新新生儿黄疸诊疗指南黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60%新生儿可出现不同程度黄疸。

大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家庭造成极大危害。

对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方向。

美国儿科学会（AAP）于1994年制定了首个新生儿黄疸干预指南[1]，我国在2000年广州召开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也制订了我国的黄疸干预推荐方案[2]。

尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以预防的，但从人们50年代开始认识到该病以来，过去了半个多世纪，经过了许多努力，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生[3]。

美国儿科学会在复习大量文献的基础上，以循证医学为依据，对1994年指南进行了重新审视和修订，2004年制定了新的35周及以上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南[4、5]。

该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平曲线，提出了一些新的观点，值得我们借鉴。

一、指南的关键部分指南认为，只要按照推荐意见执行，大部分的胆红素脑病都是可以预防的。

指南强调了对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统和全面的评估、进行紧密的随访和在有指征时及时有效的处理的重要性。

对临床医生提出了以下建议：1）促进和支持成功的母乳喂养；2）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护理方案；3）生后24小时内测量新生儿血清总胆红素（TSB）水平或经皮胆红素（TcB）水平；4）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，特别是在深肤色新生儿；5）应该按照出生后不同时间认识胆红素水平；6）应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早产儿，容易发生严重高胆红素血症，应该予以更严密的监测；7）在出院前，应该对发生严重高胆红素血症的危险因素进行系统的评估；8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生儿黄疸知识宣教；9）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供合适的随访；10）对有指征患儿，立即进行光疗或换血治疗；二、新生儿黄疸管理流程图2004年指南中制定了一个非常直观的新生儿黄疸管理流程图，见图1。

北美及欧洲儿科胃肠肝脏病和营养学会婴儿胆汁淤积性黄疸评估指南的胆道闭锁评估解读（完整版）胆汁淤积(cholestasis)按病因可分为胆管性(梗阻、肝外胆管扩张或肝内胆管过小)和肝细胞性(膜转运体缺陷，遗传或代谢性障碍)[1]。

胆汁淤积性黄疸在足月产婴儿发病率约为1/2 500，临床上常与新生儿内科性黄疸相混淆[2]。

婴儿胆汁淤积性黄疸常见的病因包括胆道闭锁(25%～40%)、遗传性疾病(25%)、胆总管结石或胆总管囊肿导致的肝外梗阻、代谢障碍(酪氨酸血症I型、半乳糖血症、先天性胆汁酸代谢障碍)、全垂体功能减退、Alagille综合征、感染及肠外营养相关的肝脏疾病[3]。

胆道闭锁为婴儿胆汁淤积性黄疸的最常见病因，早期评估并及时转诊对于改善该病的预后具有重要作用。

然而，国内对于婴儿胆汁淤积性黄疸的诊断尚无规范的共识或指南，对其病因及发病过程认识不足导致临床上延误诊断的情况时有发生。

最近北美儿科胃肠肝脏病和营养学会(NASPGHAN)联合欧洲儿科胃肠肝脏病和营养学会(ESPGHAN)发布了最新的婴儿胆汁淤积性黄疸评估指南[4]。

该指南基于对出版的文献分析并结合专家经验形成了一些指导临床实践的推荐意见，本文结合我国实际情况，对新发表的指南要点进行解读。

指南按照"推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)"系统对证据质量等级和推荐强度进行分级。

指南条目标注的证据质量分3级：高质量证据(A)、中质量证据(B)和低质量证据(C)；推荐强度分2级：强烈推荐(1)和有条件推荐(2)。

一、婴儿黄疸的初步评估推荐意见1.任何生后2周黄疸持续的配方乳喂养新生儿，需检测血清中总胆红素和直接胆红素水平以评估有无胆汁淤积(1A)。

结合当地实际情况，母乳喂养新生儿可延长至生后3周进行。

血清中总胆红素超过42～51 μmol/L时，可出现明显的临床黄疸。

肉眼观察无法准确判断婴儿血清总胆红素水平，更无法判断是直接还是间接胆红素引起的高胆红素血症[5]。