粒细胞缺乏症的诊疗

白细胞减少症和粒细胞缺乏症诊疗常规白细胞减少症（leucopenia）与白细胞缺乏症（agranulocysis）是为常见血液病。

凡外周血液中白细胞数持续低于4×109/L时，称之为白细胞减少症；凡外周血液中白细胞持续低于2×109/L，中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L，甚至消失，称之为粒细胞缺乏症。

两者病因和发展机理基本相同，仅白细胞减少程度不同，现予以一并论述。

本病以乏力或高热为主要临床表现，属于中医学的“虚损”、“虚劳”或“温病”范畴。

一、西医诊断（1）白细胞减少症：单纯白细胞减少症患者起病缓慢，症状轻。

外周血白细胞数成人低于4.0×109/L，10～14岁低于4.5×109/L，5～9岁低于5.0×109/L，＜5岁低于5.5×109/L称为白细胞减少症。

当外周血中性粒细胞绝对数在成人低于2.0×109/L时，称中性粒细胞减少症。

（2）粒细胞缺乏症：当粒细胞严重减少，低于0.5×109/L时，称粒细胞缺乏症。

二、中医证候诊断（一）中医诊断：（1）发病特点：本病在发病前可有感染病史，或有化学，物理因素接触史，有某些慢性病史，起病可急可缓，可轻可重。

（2）证候特点①以乏力头晕，腰膝酸软，心悸，食少，低热等虚弱表现为主症。

②大多数患者起病隐袭，病程较长，少数患者突然起病，病情较重。

③除上述表现外，可伴有寒战，高热，恶寒发热，咽痛，多汗等症状。

（二）中医证型1. 气阴两虚病情缠绵，面色少华，倦怠乏力，眩晕，心悸气短，五心烦热，舌淡红少津，脉细弱。

2. 脾肾阳虚神疲乏力，少气懒言，畏寒肢冷，纳差便溏，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌淡胖，苔白，脉细迟。

3. 肝肾不足眩晕，倦怠，烦躁，肢麻，腰膝酸软，少寐，舌红苔薄，脉细。

4. 气血两燔高热，寒战，头痛，大汗，口渴，烦躁，口腔咽部溃烂，颌下颈淋巴结肿痛，舌绛红干，苔黄燥，脉弦数或洪大。

中性粒细胞减少症的病因治疗与预防中性粒细胞减少症是外周血中性粒细胞的绝对值计数(白细胞总数)×中性粒细胞百分比)，中性粒细胞减少的原因有很多，根据不同的原因，可以概括为以下三个方面：一、作用于骨髓骨髓损伤(1)药物:包括细胞毒和非细胞毒。

(2)放射线。

(3)化学物质:苯，DDT、二硝基苯酚、砷酸、铋、一氧化氮等。

(4)先天性和遗传性中性粒细胞的减少Kostmann伴先天性白细胞缺乏的网状发育不全、伴粒细胞产生异常的中性粒细胞减少等。

(5)免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

(6)感染:伤寒、副伤寒、布鲁菌病、粟粒性结核等细菌性感染。

肝炎、艾滋病等病毒感染。

(7)血液病:如骨髓转移瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤、白细胞减少、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增生等。

成熟障碍(1)获得性:如叶酸缺乏、维生素缺乏、B12缺乏、恶性贫血、严重缺铁性贫血等。

(2)恶性等克隆性疾病:如骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

二、作用于外周血1、中性粒细胞外循环池转换至边缘池(即假性中性粒细胞减少)(1)遗传性良性假性中性粒细胞减少症。

(2)获得性:如严重细菌感染、恶性营养不良、疟疾等。

2.扣留血管如由补体介导的白细胞凝集素引起的肺内扣留、脾功能亢进引起的脾内扣留等。

三、作用于血管外1、利用增多：如细菌、真菌、病毒或立克次体感染、过敏性疾病等。

2、破坏增多：如脾功能亢进等。

中性白(粒)细胞减少症主要表现为粒细胞减少。

如果没有合并感染，往往没有临床表现。

如果长期粒细胞减少，有些患者可能会抱怨疲劳和困倦。

一旦合并感染，相应的症状和体征会根据感染部位的不同而出现。

临床表现为高烧、寒颤、疲劳。

慢性病多伴有低热、疲劳，外周血中单核细胞可能代偿增加。

中性粒细胞减少症是外周血中性粒细胞的绝对值计数(白细胞总数)×中性粒细胞百分比)，1.血象，血细胞计数通常表明白细胞数量减少，分类中粒细胞数量显著减少，淋巴细胞数量相对增加。

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。

由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。

因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。

《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。

期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。

因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。

一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5&times;109/L，或预计48h后ANC<0.5&times;109/L；严重粒缺指ANC<0.1&times;109/L。

2．发热：指单次口腔温度&ge;38.3℃（腋温&ge;38.0℃），或口腔温度&ge;38.0℃（腋温&ge;37.7℃）持续超过1h。

粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。

需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。

(6):552-559.[8]Fagi ol o E,T oriani -terrnzi C .Th 1and Th 2cyt okine modulati onby I L -10/I L -12i m balance in aut oi m mune hae molytic anae m ia [J ].Aut oi m munity,2002,35(1):39-44.2006-02-11收稿　本文编辑:郑春雨作者单位:复旦大学附属华山医院血液科,上海200040E -mail:wangxiaoqin@shmu 1edu 1cn【文章编号】1005-2194(2006)07-0487-03免疫性粒细胞减少症的诊断及治疗林果为,王小钦【中图分类号】R5 【文献标识码】A 林果为,1959年毕业于原上海第一医学院医疗系本科。

现任复旦大学附属华山医院终生教授,血液科博士生导师。

兼任中华医学会血液学分会常委、上海市血液学会副主任委员,《中华医学杂志(英文版)》、《中华血液学杂志》、《上海医学》编委,《实用内科学》副主编。

免疫性粒细胞减少症是指免疫性中性粒细胞减少症(i m mune neutr openia ),系一组因中性粒细胞抗体介导的粒细胞减少(<10岁儿童外周血中性粒细胞绝对值低于115×109/L ,成人低于210×109/L )和粒细胞缺乏症(中性粒细胞绝对值低于015×109/L )。

因患者体内存在中性粒细胞特异性抗原的抗体,导致中性粒细胞在外周血或通过脾脏破坏,或由补体介导的中性粒细胞溶解作用,使粒细胞减少[1]。

大多数患者的抗体是作用于成熟中性粒细胞,因此患者的骨髓象大多呈增生象伴粒细胞系“成熟障碍”,但也有少数患者的抗体可直接作用于粒细胞系的前体细胞,导致严重粒细胞减少,这是因为不仅有粒细胞的破坏,还有生成障碍,骨髓象呈现“纯白细胞再生障碍性贫血”。

粒细胞缺乏症诊断标准
粒细胞缺乏症是一种常见的血液疾病，主要表现为血小板和白细胞减少，可能会引起出血、感染等问题。

诊断标准主要有以下几点：一、血液检查：血液检查可以检测血小板和白细胞的水平，以判断是否存在粒细胞缺乏症。

二、影像学检查：CT或MRI扫描可以检测患者的脾脏是否肿大，以及是否存在贫血。

三、免疫学检查：可以检测患者是否存在抗原或抗体，以判断是否存在免疫缺陷。

四、细胞学检查：可以检测患者的血液中细胞的形态，以判断是否有粒细胞缺乏症。

粒细胞缺乏症的诊断标准主要包括血液检查、影像学检查、免疫学检查和细胞学检查。

确诊前应进行全面的检查，以便准确诊断病情，以便采取有效的治疗措施。

白细胞减少和粒细胞缺乏症白细胞减少是指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×109/L。

粒细胞缺乏症是指外周血中性粒细胞绝对计数低于0.5×109/L。

中性粒细胞减少是指外周血中性粒细胞绝对计数在成人低于2.0×109/L，在儿童≥10岁低于1.8×109/L或≤10岁低于1.5×109/L。

治疗一、病因治疗细胞毒类药物、化学毒物、电离辐射急性白血病、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、Felty综合症）、感染（病毒感染、败血症）脾功能亢进二、防治感染轻度（≥1.0×109/L）：无需特别预防中度（0.5～1.0×109/L）：减少出入公共场所次数，保持皮肤口腔卫生，去除慢性感染病灶。

重度（＜0.5×109/L）：无菌隔离，防止交叉感染。

血、尿、痰及感染病灶分泌物的细菌培养和药敏试验，胸片、B超，明确感染部位和类型。

经验性使用抗生素，覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌，若3～5天无效，可加用抗真菌治疗。

病毒感染加用抗病毒药物。

三、升粒细胞药物重组人粒系（粒－单系）集落刺激因子机理：可使中性粒细胞迅速增多，并增强其吞噬、杀菌及趋化功能。

剂量：2～5μg/（kg.d）不良反应：发热、肌肉骨骼疼痛、皮疹等。

碳酸锂：机理：刺激骨髓生成粒细胞剂量：0.6～0.9 g/d不良反应：轻度胃灼热、恶心、乏力等，有肾疾病者慎用。

四、免疫抑制剂适应症：自身免疫性粒细胞减少和通过免疫介导机制所致的粒细胞缺乏症。

制剂：糖皮质激素利血生片，20mg×48，用法：10－20mg，3/日，口服。

用于放疗、化疗等引起的白细胞减少、再障、血小板减少维生素B4，10mg/片，用法：20mg，3/日，口服。

用于放疗、化疗、苯中毒、解热镇痛药、抗甲状腺药引起的白细胞减少症。

沙肝醇片1片肌苷片，0.2g/片，用于白细胞、血小板减少、急慢性肝炎。

一、预案背景粒细胞缺乏症是一种血液系统疾病，患者外周血中中性粒细胞数量显著降低，导致免疫功能下降，容易发生严重感染。

为保障粒细胞缺乏症患者及时得到有效救治，降低感染风险，特制定本应急预案。

二、组织架构1. 应急指挥部：负责应急预案的组织实施和协调管理。

2. 医疗救治组：负责患者的救治工作。

3. 预防控制组：负责感染预防和控制工作。

4. 物资保障组：负责医疗物资和设备的保障工作。

5. 信息宣传组：负责应急信息的收集、整理和发布工作。

三、应急响应流程1. 发现疑似病例：医护人员在诊疗过程中发现疑似粒细胞缺乏症患者，应立即上报应急指挥部。

2. 评估病情：应急指挥部组织医疗救治组对疑似病例进行评估，确定是否启动应急预案。

3. 启动应急预案：经评估确认需要启动应急预案，应急指挥部下达启动命令。

4. 医疗救治：医疗救治组立即对患者进行救治，包括药物治疗、感染预防、营养支持等。

5. 预防控制：预防控制组采取以下措施：- 对患者实行隔离治疗，减少交叉感染；- 加强环境消毒，保持病房空气流通；- 做好医护人员的手卫生和防护；- 加强对患者的健康教育，提高患者自我防护意识。

6. 信息报告：信息宣传组及时向上级部门报告应急情况，确保信息畅通。

7. 应急解除：经救治组评估，患者病情稳定，感染风险降低，应急指挥部决定解除应急预案。

四、救治措施1. 药物治疗：根据药敏试验结果，联合使用广谱抗菌药物进行治疗。

2. 重组人粒细胞刺激因子：应用重组人粒细胞刺激因子，促进白细胞升高。

3. 营养支持：给予患者高蛋白、高热量、高维生素的饮食，增强机体免疫力。

4. 感染预防：严格执行手卫生、环境消毒等感染预防措施。

五、应急保障1. 医疗资源：确保救治所需的药品、器械等医疗资源充足。

2. 人力资源：组织专业医护人员参与救治工作。

3. 物资保障：做好医疗物资和设备的采购、储备和调配工作。

六、应急预案的培训和演练1. 定期组织医护人员进行应急预案培训，提高应对能力。

中性粒细胞减少症的治疗方法有哪些？(一)治疗中性粒细胞减少症的治疗主要是病因治疗，如停用可疑药物，停止接触可疑毒物，针对导致中性粒细胞减少的各种原发性疾病的治疗等。

中性粒细胞减少的主要表现是感染，但感染发生的危险度与中性粒细胞减少程度呈负相关：中性粒细胞数(1.0～1.8)×109/L的患者感染发生的可能性小，(0.5～1.0)×109/L者居中，&lt;0.5×109/L 的患者可能性最大。

此外，感染发生的频率和严重程度与中性粒细胞减少的原因及病程有关，一般来说，由于中性粒细胞生成减少疾病，如继发于细胞毒药物、骨髓放疗或早期造血祖细胞内在缺陷等所引起的中性粒细胞减少症患者比其他原因所致的患者其感染发生的几率更大;中性粒细胞减少的同时伴有单核细胞减少、淋巴细胞减少、低丙种球蛋白血症的患者比仅只有单纯性中性粒细胞减少症患者感染更为严重。

因此,中性粒细胞减少症的治疗应因人而异，因病因而异。

1.升中性粒细胞数的治疗(1)促白细胞生成药：目前在临床上应用的很多，如维生素B6、维生素B4、利血生、肌苷、脱氧核苷酸、雄激素、碳酸锂等，但均缺乏肯定和持久的疗效，因此，初治患者可选用1～2种，每4～6周更换一组，直到有效，若连续数月仍不见效者，不必再继续使用。

(2)免疫抑制药治疗：如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、大剂量人血丙种球蛋白输注等，对部分患者，如抗中性粒细胞抗体阳性或由细胞毒T细胞介导的骨髓衰竭患者等有效。

(3)集落刺激因子治疗：主要有非格司亭(rhG-CSF)和rhGM-CSF。

用非格司亭(rhG-CSF)治疗严重的慢性粒细胞减少症(中性粒细胞绝对值计数&lt;0.5×109/L)的Ⅲ期随机对照临床实验报道：120例特发性粒细胞减少症、周期性粒细胞减少症和先天性粒细胞减少症患者，用非格司亭(rhG-CSF)3.45～11.50μg/(kg·d)，皮下注射，连续4个月后，其中108例患者其中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L。