NCCN成人癌痛指南

NCCN丨成人癌痛临床实践指南2022.1版①（中文）支持“轻舟计划”项目，获取中文PDF全文目录a. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 2020;161:1976-1982.b. Bennett MI, Kaasa S, Barke A, et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: Chronic cancer-related pain.Pain 2019;160:38-44.c. 联合委员会新修订的疼痛评估和管理标准（2018）/assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_Assessment_a nd_Management_Standards.pdf.c.对于癌症幸存者的慢性疼痛，请参阅NCCN的生存指南。

d.阿片类药物初治患者是指每日未长期接受阿片类镇痛药的患者，因此未产生显著耐受性。

阿片类药物耐受包括每日长期接受阿片类镇痛剂的患者。

FDA 确定耐受性为接受至少25 μg/h 芬太尼贴剂、至少 60 mg 吗啡/天、至少 30 mg 口服羟考酮/天、至少 8 mg口服氢吗啡酮/天或同等剂量的另一种阿片类药物持续用药一周或更长时间。

d.阿片类药物初治患者是指每日未长期接受阿片类镇痛药的患者，因此未产生显著耐受性。

阿片类药物耐受包括每日长期接受阿片类镇痛剂的患者。

FDA 确定耐受性为接受至少25 μg/h 芬太尼贴剂、至少60 mg 吗啡/天、至少 30 mg 口服羟考酮/天、至少 8 mg口服氢吗啡酮/天或同等剂量的另一种阿片类药物持续用药一周或更长时间。

４中国处方药 第１２卷 第１期・ＣＳＣＯ临床肿瘤专版・美国国立综合癌症网络（Ｎａｔｉｏｎａｌ　Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｎｅｔｗｏｒｋ　，ＮＣＣＮ）每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。

ＮＣＣＮ指南中国版的引入使我们能有机会了解到目前国际癌症治疗的最新进展，并将其及时用于临床实践，造福患者。

ＮＣＣＮ指南包括各类恶性肿瘤诊治指南、预防及早期诊断指南和支持治疗指南三大部分。

支持治疗指南包括十大部分，涉及影响患者生活质量的主要问题及解决策略。

成人癌痛指南是支持治疗指南的重要组成部分。

为了方便各专业的医务工作者能更好更快的了解指南，在此就指南的特点部分进行解读。

１　指南的基本特点指南首先明确了疼痛的定义：疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉或情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述。

支持治疗指南正是围绕这个定义制定和展开的。

另外，在指南中提到世界卫生组织（ＷＨＯ）确立的三阶梯镇痛原则，ＷＨＯ的三阶梯镇痛原则是一个经典的癌痛指南，在临床实践中被广泛接受，但是ＮＣＣＮ也指出ＷＨＯ三阶梯原则在临床实践中存在不足，因为癌痛的处理远比三阶梯治疗原则复杂。

比较ＷＨＯ三阶梯镇痛原则和ＮＣＣＮ指南，可以发现它们存在着不同。

ＷＨＯ三阶梯镇痛强调：按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等原则。

而ＮＣＣＮ成人癌痛指南除了强调上述原则以外，更强调以下几方面：①强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提；②把阿片类药物作为癌痛治疗的核心药物，弱化二阶梯治疗，强调短效阿片类药物在癌痛滴定治疗中的地位，关注阿片类药物使用的主要原则和细节；③提倡根据疼痛的病因、机制开展有针对性的药物联合治疗，必要时采用介入治疗手段止痛，但应首先评估患者的预期生存、脏器功能及经济承受能力；④关注并积极防治镇痛药物的副作用；⑤重视癌痛患者的随访和疼痛的再评估；⑥关注影响疼痛的社会、心理因素等。

NCCN成人癌痛临床实践指南2020.1版（1）成人癌痛临床实践指南目录癌痛管理原则（PAIN-1）英文版中文版疼痛的定义国际疼痛研究协会（IASP）将疼痛定义为一种与实际或潜在组织损伤相关或就这类损伤描述的不愉快的感觉和情感经历。

a一般原则●患者的生存与症状控制和疼痛管理相关，症状控制和疼痛管理有助于改善多方面的生活质量。

疼痛管理是肿瘤科管理的一个重要组成部分。

●镇痛治疗与多种症状或症状群的管理共同进行。

应考虑到复杂性药物治疗之间的相互作用和镇痛药滥用的风险。

●最好是由多学科团队进行癌痛管理；考虑早期转介给姑息治疗医务人员。

（参见《NCCN姑息治疗指南》）●提供/转介心理社会支持，包括情感和信息支持以及应对技能培训。

（参见PAIN-H）●基于患者的需要，提供可理解的教育材料以改善疼痛评估、疼痛管理和阿片类药物的安全用药。

b（参见PAIN-I）►让患者参与制定治疗计划并制定易于理解、切合实际的期望和可衡量的目标●考虑到“痛苦”对患者和照护者的多维影响，并以尊重他们文化的方式解决这些问题。

评估●所有的患者在每次和医生接触时必须筛查疼痛。

（见PAIN-2）●常规量化和记录患者描述的疼痛强度和疼痛性质（只要可能）。

包括患者报告的爆发痛、使用的治疗及其对疼痛的控制效果、对疼痛缓解的满意度、疼痛造成的干扰、以及医务人员对功能影响的评估和患者任何与疼痛治疗相关的特殊问题。

如有必要，从照护者获取关于疼痛和功能影响的额外信息。

●如果出现新的疼痛或疼痛恶化，必须进行全面的疼痛评估，并且对持续性疼痛定期进行评估（参见PAIN-C）●评估阿片类药物滥用/误用/分流的危险因素。

管理/干预●疼痛管理的目标强调结果要达到“5A”b：► Analgesia （优化镇痛）►Activities（优化日常生活活动[ADL]）►Adverse effects（尽可能使药物不良反应降到最低）（参见PAIN-E）►Aberrant drug taking（避免异常给药）（参见PAIN-F）►Affect（疼痛和情绪之间的关系）●预防止痛相关不良反应（尤其是便秘），极为重要。

概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。

疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。

癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。

约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。

而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。

如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。

疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。

这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。

世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。

它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。

如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。

尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。

本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。

首先，它包含了几项必备的内容：●疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果；●必须进行正规全面的疼痛评估；●必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果；●必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。

其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。

因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。

指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。

病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。

人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。

NCCN成人癌痛指南更新汇总简介癌症是一种常见的疾病，癌痛也是癌症患者非常常见的症状之一。

随着医疗技术和药品的不断进步，癌痛治疗也在不断更新。

NCCN（National Comprehensive Cancer Network）是一个非营利性组织，致力于改善癌症患者的生存质量。

NCCN定期发布《成人癌痛指南》的更新内容，以帮助医生和患者更好地了解癌痛的治疗情况。

本文为NCCN成人癌痛指南的更新汇总，旨在为读者提供最新的指南内容。

2019年更新内容首次评估和治疗NCCN建议所有癌症患者进行癌症相关的疼痛和症状评估。

评估结果应该用于制订个性化的治疗计划。

NCCN指南建议采用类比评分工具（例如0-10分的视觉模拟评分法）进行疼痛评估。

镇痛药物治疗NCCN指南建议医生在治疗癌痛时应该根据疼痛的严重程度和持续时间来制定个性化的治疗计划。

NCCN推荐以下药物用于癌痛治疗：•非处方药物：包括吲哚美辛、扑热息痛、芬太尼贴片等。

•处方药物：包括可待因、吗啡、羟考酮等。

•辅助药物：包括抗抑郁药、抗癫痫药、镇癫痫药等。

放射治疗NCCN指南建议对于一些无法通过药物治疗缓解的疼痛，可以尝试采用放射治疗。

对于有创治疗（如放疗治疗），建议采用常规放疗方式，而不是常规放疗加速和常规放疗增强方式。

对于没有创伤性或轻微创伤性的治疗，建议采用特定的肿瘤学方法（例如放射性核素）。

内镜介入治疗NCCN指南建议对于颈肩背痛或其他不明原因的症状进行内镜检查。

对于可以通过小型内镜治疗的病例，建议采用内镜介入治疗。

NCCN的成人癌痛指南为医生和患者提供了非常有用的指南内容，可以帮助医生为患者制定个性化的治疗计划，并提高癌痛患者的生存质量。

本文对NCCN成人癌痛指南2019年更新内容进行了汇总，希望能够为读者提供帮助。

NCCN成人癌痛指南2019.03NCCN成人癌痛指南3.2019版从2.2019版更新包括:MS-1讨论部分进行了更新，以反映算法中的变化。

NCCN成人癌痛指南2.2019版的更新包括:PAIN-E疼痛2 / 13阿片类药物与风险评估与缓解策略(REMS)第一颗子弹更新:“……2017年，美国共发生70237例药物过量死亡，其中涉及阿片类药物的死亡47,600例。

参见CDC药物过量死亡数据(2018年12月)。

PAIN- E 12 / 13、13/ 13被广泛修改从2018年1月1日起，NCCN成人癌痛指南1.2019版的更新包括:请注意:这次更新的大量修改导致内容被移动。

页码与1.2018版本不同。

Pain -1:癌症疼痛管理的原则原则第一项修订：生存与症状、控制和疼痛管理有关，这些有助于全面提高生活质量。

为了使患者的预后最大化，疼痛管理是肿瘤管理的重要组成部分第二项修订:镇痛治疗与多种症状或症状群的管理一起进行。

考虑复杂的药物治疗的相互作用和风险止痛剂的滥用。

第四项修改为:“提供/参考心理社会支持，包括情感和信息支持第五项修订:提供可获得的教育材料，以改善疼痛评估、疼痛管理，并根据患者确定的需求安全使用阿片类药物。

(见PAIN-I)增加了脚注b:联合委员会。

新的和修改疼痛评估和管理标准。

2019.https:///assets/1/18/APPROVED_New_and_Revised_Pain_ Assessment_and_Management_Standards.pdf补充子项目:让患者参与制定治疗计划，设定现实的期望和可衡量的目标。

第六项修订：解决的多维影响，患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”，以尊重文化的方式解决患者和护理人员及其家人遭受“痛苦”的多方面因素评估第一条修改如下：所有病人在每次接触时都必须接受疼痛检查。

(见PAIN-2)第二项修改:：定期量化和记录疼痛强度，定量根据患者的特点(尽可能)进行确定，包括病人报告的突破性疼痛，使用的治疗方法及其对疼痛的影响，足够的舒适度，对疼痛缓解的满意度，对功能影响的评估，以及与疼痛治疗相关的病人的任何特殊问题。