2010NCCN成人癌痛指南

阿片类药物不良反应的处理阿片类药物不良反应的处理原则●除外便秘，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。

最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的不良反应。

如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替。

●有必要进行多系统评估。

●要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身。

便秘●预防措施预防性用药♢刺激性泻药±大便软化剂（如，番泻叶±多库酯钠，每日晨起２片；每天最多8-12片）。

可考虑选择中医药预防便秘。

※♢阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加。

维持足够体液摄入维持足够膳食纤维摄入。

复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，不推荐使用。

如果条件允许，适当参加锻炼●如果出现便秘评估便秘原因和严重程度除外梗阻治疗其他病因根据需要调整大便软化剂或泻药剂量，以保证每1-2天1次肠道非强制性通便。

考虑辅助阵痛治疗以减少阿片类药物的用量●如果便秘持续存在重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻。

检查是否存在粪便嵌塞考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60ml，qd；比沙可啶，2-3片，口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60ml，qd；山梨醇，30ml，每2小时×3，然后prn，或柠檬酸镁，8盎司，口服每日1次；聚乙烯乙二醇（1瓶盖/8盎司水，口服每日2次）。

可考虑选择中医药治疗便秘。

※磷酸钠溶液、生理盐水或自来水灌肠考虑使用胃肠动力药物（例如，甲氧氯普胺，10-20mg口服，每日4次）如果晚期疾病患者使用阿片类药物出现便秘，泻药疗效不佳，可考虑甲基纳曲酮0.15mg/kg，皮下注射，最多每日1次。

考虑通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能降低阿片类药物剂量恶心●预防措施对于既往使用阿片类药物出现恶心的患者，强烈推荐预防性使用止吐药物。

●如果出现恶心评估恶心的其他原因（例如，便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪，10mg口服，每6小时prn；硫乙哌丙嗪，10mg口服，每6小时prn；氟哌啶醇，0.5-1.0mg口服，每6-8小时；或甲氧氯普胺，10-20mg口服，每6小时prn如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给止吐药，1周后改为按需给药考虑加用5-羟色胺拮抗剂（例如，格拉司琼，2mg口服qd，或昂丹司琼，8mg口服每日3次，或多拉司琼100-200mg口服，或帕洛诺司琼300µg/kg静滴）。

概要疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。

疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验”。

癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。

约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。

而且，疼痛是患者最恐惧的症状之一。

如果疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大地影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。

疼痛缓解的重要性以及有效治疗的实用性，要求医治这些患者的医师和护士必须熟悉癌痛的评估和治疗。

这需要对下列内容非常熟悉：癌痛的发病机制；疼痛评估技术；实施合理镇痛治疗时常见的障碍；癌痛治疗相关的药理学、麻醉学、神经外科和行为方法。

世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受。

它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药（NSAID）作为止痛的起始治疗。

如果这些药物疗效不足，应逐步升级为诸如可待因等“弱阿片类药物”，接下来可用吗啡等“强阿片类药物”。

尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多。

本临床实践指南由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制订，在很多重要领域有独树一帜的观点。

首先，它包含了几项必备的内容：●疼痛强度必须量化（尽一切可能），因为其治疗决策的制定基于疼痛强度评分的结果；●必须进行正规全面的疼痛评估；●必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的效果；●必须提供社会心理支持；并且必须向患者提供有关的教育材料。

其次，这项指南指出了在治疗这些患者过程中可能面临的一系列复杂决策。

因此指南提供了NSAID、阿片类药物和辅助镇痛药的用药指南。

指南还对阿片类药物滴定、转换、加量、阿片类药物不良反应的处理，以及何时、如何开展其他癌痛治疗技术/介入治疗给出了建议。

病理生理学分类癌症患者会出现各种类型的疼痛。

人们一直不断地尝试根据不同标准对其进行分类。

NCCN成人癌性疼痛控制指南解读车薛华 梁伟民*【摘要】通读2009版NCCN 成人癌痛临床实践指南可以发现：同旧版指南相比，其内容更为全面和细化。

不仅提供了处理癌性疼痛的基本决策思路，也详尽地列举了具体药物处方的基本原则。

在强调全面评估患者的重要性的同时，更为重视对治疗引发的不良反应的预防以及对综合治疗的关注。

从总体上而言，该指南可为临床医师处理癌症疼痛提供良好的指引。

【关键词】癌痛；药物治疗；指南中图分类号：R730.5 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2010）13-0084-02复旦大学附属华山医院麻醉科（200040）*通讯作者美国国立综合癌症治疗网（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN ）近期公布了2009年成人癌症疼痛治疗指南，下文将对该指南做一简要的解读。

1 结构与框架整部指南包含4个部分。

1.1 更新汇总汇总了同上一部指南（2008年）的差别。

1.2 决策原则以pain-1～pain-5五小部分中的多个决策树的形式清晰地列举了当临床医师面对一位癌痛患者时的基本决策思路和一般处理原则。

这5小部分分别为：一般性筛查和评估；对以往未服用过阿片药物的患者的处理流程；对中重度疼痛及疼痛加剧患者的处理；对疼痛的进一步治疗治疗和后续治疗。

1.3 具体的疼痛处置原则列举了对成人癌性疼痛患者进行治疗中可能面临的具体问题的处理方案和细节，包括13个部分，用PAIN-A ～PAIN-M 的形式命名，分别阐述了疼痛的评估（包括疼痛强度、诊断或治疗性操作相关的疼痛和焦虑、疼痛综合评估）；阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持；阿片类药物的副反应的处理；非阿片类药物的使用（包括NSAID 类药物和对乙酰氨基酚的处方及一些用于神经病理性疼痛的药物）；非药物干预；心理支持；患者及其家属的宣教等方面的内容。

值得一提的是，在指南的决策原则和具体处理原则之间相互索引，方便了读者快速的查找到适合自己的患者的方案。

现代实用医学 2012年 2月第 24卷第 2期・ 127・癌痛规范化治疗及 2010年《 NCCN 成人癌痛临床实践指南》 (中国版解读严敏doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2012.02.004【中图分类号】 R614【文献标志码】 C【文章编号】 1671-0800(2012 02-0127-03作者单位:310009杭州, 浙江大学医学院附属第二医院通信作者:严敏, 博士, 主任医师, 博士生导师。

中华医学会疼痛学分会委员, 中华医学会麻醉学分会委员, 中华医学会麻醉学分会质控学组秘书, 浙江省医学会疼痛学分会主任委员, 浙江省医学会麻醉学分会副主委。

《中华麻醉学杂志》、《国际麻醉与复苏杂志》和《临床麻醉学杂志》编委。

入选浙江省跨世纪 151人才工程“第二梯队” 。

Email:yanminnina@根据 WHO 公布的最新数据表明, 预计到 2020年, 全球每年新发癌症患者将达到大约 1500万人, 约 1/4新诊断的患者、 1/3正在接受治疗的患者以及 3/4的患者均可能合并疼痛。

然而由于各种原因, 成千上万的癌痛患者得不到正规的治疗, 忍受着剧烈的痛苦。

1982年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定了“ WHO 癌痛三阶梯治疗方案” , 并在全世界得到广泛推广, 同时提出“ 2000年使癌症病人不痛, 并提高其生活质量” 的口号。

此后, 各国对癌痛的治疗也越来越重视。

2001年亚太地区疼痛控制会议呼吁“消除疼痛是基本人权” 。

2002年第十届世界疼痛大会也指出:疼痛是一种疾病, 而不仅是一种症状; 疼痛是第五大生命体征; 所有的疼痛都是恶性的。

1我国癌痛的现状1997— 1998年, 我国在 31家省市肿瘤医院展开了关于癌痛的调研, 共访问1555例患者, 其中 958例 (61.6% 患者有疼痛的主诉, 程度达到重度及剧烈的患者高达 18.9%。

-V1.2010* Robert Swarm, MD/Chair φ£Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University school of MedicineDoralina L. Anghelescu, MD φSt. Jude Children’s ResearchHospital/University of Tennessee Cancer InstituteCostantino Benedetti, MD φ£Arthur G. James Cancer Hospital & Richard J. Solove Research Institute at The Ohio State UniversityBarry Boston, MD £†St. Jude Children’s Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteCharles Cleeland, PhDThe University of Texas M. D. Anderson Cancer CenterNessa Coyle, PhD, NP £#Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Oscar A. deLeon-Casasola, MD φ£Roswell Park Cancer InstituteJune G. Eilers, RN, PhD #UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center Betty Ferrell, RN, PhD £#City of HopeStuart A. Grossman, MD †ψThe Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns HopkinsNora A. Janjan, MD, MPSA §The University of Texas M. D. AndersonCancer CenterMichael H. Levy, MD, PhD £†Fox Chase Cancer CenterMaureen Lynch, RN, NP £#Dana-Farber/Brigham and Women’sCancer Center | Massachusetts GeneralHospital Cancer CenterGustavo S. Montana, MD §Duke Comprehensive Cancer CenterBarbara A. Murphy, MD £†Vanderbilt-Ingram Cancer CenterSuzanne Nesbit, PharmD, BCPS ΣThe Sidney Kimmel ComprehensiveCancer Center at Johns HopkinsLinda Oakes, RN #St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer InstituteEugenie A. Obbens, MD, PhD £ψMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterJudy Paice, PhD, RN £#Robert H. Lurie Comprehensive CancerCenter of Northwestern UniversityKaren L. Syrjala, PhD θFred Hutchinson Cancer ResearchCenter/Seattle Cancer Care AllianceSusan Urba, MD £†University of Michigan ComprehensiveCancer CenterSharon M. Weinstein, MD £ψHuntsman Cancer Institute at theUniversity of Utahφ继续φ 麻醉科£支持治疗，包括姑息法、疼痛管理、教牧关顾和肿瘤社会工作† 肿瘤内科ψ 神经科/肿瘤神经科§放疗/肿瘤放疗Σ 药剂科# 护理θ 精神科、心理学，包括保健行为* 编委会成员版本1.2009,04/16/09 ©2009 国家综合癌症网版权所有。

NCCN疼痛指南P24-P48口服吗啡转换至口服美沙酮●从口服吗啡转换成口服美沙酮⒈计算患者正在服用的每日口服吗啡总剂量（或等价吗啡剂量）。

⒉根据口服吗啡剂量，用下表3显示的合适的转换剂量比例，计算口服美沙酮剂量。

⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量。

⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3至4次的剂量。

表3 口服吗啡转换成口服美沙酮的剂量转换比例口服吗啡剂量转换比例（口服吗啡：口服美沙酮）30-90 mg 4:191-300 mg 8:1> 300 mg 12:1注意：如果吗啡总的等价日剂量大于800 mg，有必要使用更高的剂量比例并推荐交叉滴定。

应该咨询疼痛及姑息治疗专家。

口服美沙酮特别的注意事项：●转换比例随着患者逐渐服用吗啡（或其他阿片类药）剂量的调整而改变。

吗啡剂量越高，美沙酮越强。

●因为使用范围明显较其他阿片类药广泛，美沙酮存在与其他药物之间的交叉反应。

因此，在使用美沙酮之前必须了解可能的药物交叉反应。

●美沙酮制剂为5 mg 和10 mg 片剂。

●美沙酮可以每5-7天滴定一次，通常使用5 mg 剂量。

●因为美沙酮与QT间期延长相关，出于对患者整体健康的考虑，对于剂量>100 mg/天，且有心脏疾病的患者，或者同时服用其他可致QT间期延长药物的患者，推荐使用前及随访检测心电图。

●上表的转换比例不用于转换美沙酮至其他阿片类药。

停止服用美沙酮后，由于较长的消减半衰期，药物将需几天时间被清除；因此，随着剩余美沙酮逐渐被清除，其他等效阿片药的剂量随之改变。

转换的第一天（还有明显的美沙酮残留），口服美沙酮与口服吗啡保守的转换比例为1:1，需要时可额外补充即释阿片类药。

在美沙酮清除过程中，吗啡（或者其他阿片类药）剂量需频繁调整（每1至2天调整1次），以达到吗啡-美沙酮更高的转换比例。

1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220.口服吗啡转换至口服美沙酮(继续)举例说明口服吗啡转换至口服美沙酮一位患者口服吗啡剂量为每4小时30 mg, 需要转换成口服美沙酮⒈计算目前患者口服吗啡24小时总剂量（30 mg×6=180 mg/天）（口服吗啡总剂量为每天180 mg）⒉根据表3，计算口服美沙酮等效止痛剂量（口服吗啡180 mg/天：口服美沙酮，剂量转换比例为8:1，因此，180 mg/天吗啡=22.5 mg/天美沙酮）⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量（例如，22.5 mg/天口服美沙酮减少25%=16.875 mg/天口服美沙酮，接近15mg/天口服美沙酮）⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3次的剂量（例如，减少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次剂量=每8小时5 mg 口服美沙酮）阿片类药物副作用的处理（3-1）阿片类药物副作用的处理原则● 患者逐渐出现耐受，便秘除外。