职业病危害申报表

职业病危害项目申报表（2012年版）单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

注：市行政区域内工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的用人单位（除中央企业、省属企业及其所属用人单位外）。

职业病危害项目申报表府谷县老高川乡恒益煤矿有限公司职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表（202*版）
单位（盖章）：县风源发电总承包公司 主要负责人（签字）：
日期：202*年12月20日
安全生产十项注意事项:
一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。

二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。

三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。

登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落,严禁向下乱抛工具和设备零件。

四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。

保持设备齐全有效灵敏可靠。

五、不准随意启动设备。

机器设备停机检查或修理时,应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。

开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。

六、不准吊装物及下行人。

多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。

不准超负荷使用机器。

七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。

八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。

车辆行驶中严禁爬上跳下。

九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。

十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。

有事请假经领导批准后方可离开岗位。

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。

注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。

如职业病危害因素超过12个可加页续填。

【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。

三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。

四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位:（盖章）主要负责人：(签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1。

【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】.2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4。

【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点.5。

【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位,填写单位负责人。

6。

【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号)的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报.8。

【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前.9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写.10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填.如仅纸质申报，应填写。

11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害申请表（一）一、企业基本信息：单位名称：_______________法定代表人（负责人）姓名：_______________联系电话：_______________单位地址：_______________邮政编码：_______________二、申请人基本信息：姓名：_______________性别：_______________出生日期：_______________身份证号码：_______________联系电话：_______________家庭住址：_______________邮政编码：_______________三、申报职业病情况：1.职业病类型：_______________2.工种名称：_______________3.工作场所：_______________4.有无接触职业病危害因素：_______________5.接触职业病危害因素的具体情况：_______________6.从事该工种的工龄（年）：_______________7.职业病发病时间：_______________8.职业病诊断时间：_______________9.职业病诊断机构：_______________10.诊断结果：_______________四、申请人附加材料：请申请人提供以下证件或资料，并加盖单位公章：1.劳动合同或劳动关系证明；2.职业病诊断证明；3.医院诊断报告；4.工作场所职业病危害因素检测报告；5.其他有关证明材料。

五、申请人声明：本人保证所填写的内容真实无误，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

六、单位意见：单位对本次申请情况：_______________（同意/不同意）七、个人签字：申请人签字：_______________日期：_______________职业病危害申请表（二）申请人姓名：________________________申请单位：________________________申请人职务：________________________申请人身份证号：________________________申请人联系电话：________________________申请人所在部门：________________________申请人工作岗位：________________________1. 是否存在长期接触有害物质的情况，如化学品、重金属、尘埃等？答案：________________________2. 是否存在长时间处于高温、低温、高压、低压等特殊环境下？答案：________________________3. 是否存在长期处于微弱电磁辐射环境中？答案：________________________4. 是否存在长期处于噪音、振动、辐射等有害因素的环境中？答案：________________________5. 是否存在长期进行重复性、单调性工作？答案：________________________6. 是否存在长期进行强度大、频率高的体力劳动？答案：________________________7. 是否存在长期处于高空、深水、密闭空间等对身体有一定危害的环境中？答案：________________________8. 是否存在需要夜班、轮班、加班等不正常工作时间的情况？答案：________________________9. 是否曾患有与当前工作环境相关的疾病？答案：________________________10. 是否存在其他可能导致职业病危害的情况？答案：________________________以上信息本人均属实，如有不实之处，本人愿意承担相应责任。

作业场所职业病危害申报表
二、申报单位生产基本情况
注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（nP/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）
漠素生产工艺流程图
C12
主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）6
漠车间生产工艺流程图
漠化工艺流程框图
水盐酸氯酸钠
包装一氯化苯漠素排水
苯胺车间生产工艺流程图
氨化工艺流程框图
包装
主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）2,4.二硝基氯苯生产工艺流程图
三、作业场所职业病危害因素汇总表
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
表1-2可能产生职业病危害的设备登记表
表1-3可能产生职业病危害的材料和化学品登记表
注：只需填写原材料、终产物名称，中间产物无需填写。

职业病危害项目申报表单位：日期：年月日填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表单位：日期：年月日填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业病危害项目申报表（2021版）职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：申报类别单位注册地址企业规模初次申报○ 变更申报○ 变更原因专职兼职工作场所地址行业分类大○ 中○ 小○ 微○ 注册类型有○ 无○ 接触人数接触人数接触人数接触人数接触人数联系电话职业卫生管理人员数职业病累计人数职业卫生管理机构劳动者总人数职业病危害因素种类法定代表人粉尘类有○ 无○ 化学物质类有○ 无○ 物理因素类有○ 无○ 放射性物质类有○ 无○ 其他有○ 无○ 作业场所名称（作业场所1）（作业场所2）接触职业病危害总人数：职业病危害因素分布情况填报人：联系电话：职业病危害因素名称接触人数接触人数(可重复) （不重复）合计填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日一、申报单位基本情况二、申报单位生产基本情况或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

8三、作业场所职业病危害因素汇总表9四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表10《作业场所职业病危害申报表》填报说明填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

申报登记号由安全生产监督管理部门填写。

一、基本情况【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

【企业注册类型】参照下表1给出的10种企业注册类型代码填写。

【行业分类】按GB/T4754－2002《国民经济行业分类和代码》填报，注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照下表2 中所列的变更原因，填写相应的代码。

二、生产基本情况【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节，可加附页说明。

三、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按照下表5《职业病危害因素分类表》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类表》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过12个可加页续填。

表4 职业病危害因素分类表代码检索表【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态，操作方式】设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。

职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
一、申报单位基本情况表
注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）
○1、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）
○2、生产工艺流程图
○3、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等）
二、职业病危害因素汇总表
填表人签字：审核人签字：
三、主要产品的名称和产量
填表人签字审核人签字：
四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
填表人签字：审核人签字：
五、职业病危害因素检测结果表
填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。

职业病危害申报表
用人单位（盖章）
申报日期：
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）
申报单位（盖章）
年月日
二、申报单位生产基本情况
品；⑥夹杂物；⑦废弃物。

三、作业场所职业病危害因素汇总表
注：至少填写作业场所名称、职业病危害因素名称及代码（见填写说明）。

可附页续填。

四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
五、用人单位职业病危害因素分布图。

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系电话申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔20 11〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

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