职业病危害项目申报基本情况表

职业病危害申报制度模版职业病是指长期从事某种职业活动导致的疾病。

由于工作环境、工作条件和工作方式的不同，职业病的危害种类也各不相同。

为了预防和控制职业病的发生，国家制定了职业病危害申报制度，要求企事业单位主动申报职业病危害并采取相应的防护措施。

以下是一份职业病危害申报制度模板，供参考使用。

一、申报单位基本信息（一）单位名称：（二）单位地址：（三）法定代表人/主要负责人：（四）联系电话：（五）申报时间：二、职业病危害类型（一）确诊的职业病类型：（二）疑似的职业病类型：（三）已采取的监测和诊断措施：（四）已采取的防护措施：三、职业病危害情况说明（一）职业病危害源：1. 对职工健康的危害程度；2. 危害源的种类、性质和浓度等详细描述；3. 工作场所的危害源分布情况。

（二）受危害职工的情况：1. 受到危害的职工数量；2. 职工的工种分布情况；3. 职工的工作年限；4. 职工接触危害源的频率和时长。

（三）职业病危害评价：1. 根据现有数据和标准，评估职业病危害的程度；2. 针对不同危害源，评估对职工健康的潜在风险；3. 评估已采取的防护措施对职业病危害的控制效果。

四、应采取的控制措施（一）危害源控制：1. 对危害源进行有效控制的具体措施，如替代、封闭、局部排风等；2. 各项措施的实施计划和时间表。

（二）职工防护：1. 职工必须遵守的个人防护措施，如佩戴防护用品、做好个人卫生；2. 职工必须接受的健康监测和定期体检的安排。

（三）应急响应：1. 对可能发生的危害源事故的应急预案；2. 应急演练的时间和方式。

五、职业病危害的监测、诊断和报告（一）监测：1. 监测危害源浓度和职工接触程度的方法和周期；2. 监测结果的分析和处理。

（二）诊断：1. 对职业病患者的诊断标准和方法；2. 职业病诊断结果的记录和报告。

（三）报告：1. 职业病危害申报的频率和形式；2. 危害源控制和防护措施效果的报告。

六、职业病危害信息公开（一）公开的内容：1. 职业病危害源的种类、性质和程度；2. 职工受到危害的情况和健康监测结果。

.台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位：职业卫生管理负责人：专业资料．.表1-1 可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表附：化学品毒性资料及预防策略负责人（签名）：日期：年月日专业资料．.表1-2 职业病防护设施一览表负责人（签名）：日期：年月日专业资料．.台帐之二职业卫生管理制度档案用人单位：职业卫生管理负责人：专业资料．.表2-1 职业卫生管理制度负责人（签名）：日期：年月日专业资料．.表2-2 职业安全卫生操作规程一览表注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。

负责人（签名）：日期：年月日专业资料．.台帐之三职业卫生管理实施档案年度用人单位：职业卫生管理负责人：专业资料．.表3-1 年度职业病危害控制实施表负责部门：负责人（签名）：日期：年月日专业资料．.表3-2 年度职业病防治经费一览表负责人（签名）：日期：年月日专业资料．.表3-3 职业病危害防护设施检修、维护记录表专业资料．.年度个人防护用品的发放使用记录表3-4专业资料．.附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明。

日月年日期：负责人（签名）：3-5用人单位职业卫生检查和处理记录表表专业资料．.职业卫生监督意见和落实情况记录表表3-6专业资料．.专业资料．.职业卫生宣传教育档案台帐之四年度人单位：用职业卫生管理负责人：年度劳动者职业卫生宣传培训一览表表4-1专业资料．.车间名称：车间负责人：培训容：培训日期：负责人（签名）：日期：年月日专业资料．.台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：职业卫生管理负责人：专业资料．.台帐之六职工健康监护档案年度用人单位：职业卫生管理负责人：专业资料．.表6-1 年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前（）、岗中（）、离岗（）、应急（）专业资料．.日月日期：年负责人（签名）：6-2职业病病例一览表表专业资料．.日月日期：年：负责人（签名）6-3疑似职业病病例一览表表专业资料．.日年月日期：负责人（签名）：职业中毒事故报告与处理记录表表6-4专业资料．.专业资料．. 专业资料．。

职业病危害项目申报档案年度
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
目录
1、职业病危害项目申报表和申报回执
包括：
1）基本情况表（表2-1）
2）职业病危害因素汇总表（表2-2）
2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表2-3）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表2-4）
（附：产品合格证明等）
表2-1 职业病危害因素申报基本情况表
填报人：联系电话：
主要负责人：（签字）日期：
表2-2 职业病危害因素汇总表
负责人（签名）：日期：年月日
表2-3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
附：化学品毒性资料及预防策略
负责人（签名）：日期：年月日
表2-4 职业病防护设施一览表
负责人（签名）：日期：年月日。

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。

注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。

如职业病危害因素超过12个可加页续填。

【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。

三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。

四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。

作业场所职业危害申报表2填表说明【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。

【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。

【主要原辅材料】主要指化学性毒物。

【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。

【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。

【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。

【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。

【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。

【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位专项归档资料目录第二十二卷：环境管理（一）主要管理要求：1.应针对存在的环境因素，结合文明施工管理要求制定相应的管控措施，并按程序要求进行报审、备案。

作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执
申报登记号：年度第号
(单位)：
你单位提交的职业病危害项目申报表及相关材料齐全，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：
（专用印章）
经办人：
年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

档案之一职业病危害项目申报档案用人单位：职业卫生管理机构：职业卫生管理负责人：职业卫生管理分管人员：专职人数：兼职人数：联系电话：目录1、职业病危害项目申报表和申报回执（表1-1）（包括：基本情况、工艺流程、主要产品的名称和产量、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量（产量）、职业病危害因素汇总表等）（附：卫生行政部门或安监部门的申报回执）2、产生或存在职业病危害的设备一览表（表1-2）3、产生或存在职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料一览表（表1-3）4、产生或存在职业病危害的设备、材料和化学品中文说明书或检验报告等5、职业病防护设施一览表（表1-4）6、职业病个人防护用品一览表（表1-5）7、放射性同位素登记表（表1-6）8、射线装置登记表（表1-7）9、建设项目职业卫生“三同时”登记表（表1-8）10、新、改、扩和技改、技引建设项目基本情况表（表1-9）11、建设项目职业病危害管理资料包括建设项目批准文件、图纸及相关资料、建设项目职业病危害预评价报告书、建设项目职业病危害控制效果评价报告书、提交卫生行政部门审查的相关材料、卫生行政部门审查批复文件等表1-1作业场所职业病危害申报表申报单位（盖章）申报日期国家安全生产监督管理总局制订国家煤矿安全监察局注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

二、申报单位生产基本情况注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。

67三、作业场所职业病危害因素汇总表8四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表910表1-2 产生或存在职业病危害的设备一览表※作业场所即工序/装置或车间/工种，下同。

※如不够填写可加页续填，下同。

表1-3 产生或存在职业病危害的化学品、放射性同位素和含有放射性物质的材料一览表表1-4 职业病防护设施一览表表1-5 职业病个人防护用品一览表表1-8 建设项目职业卫生“三同时”登记表1.类别用“√”表示；2.填写主要职业卫生意见和批复文号。

职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位:表1-1可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表设备、材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用车间和岗位年使用量生产、供货单位防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生广及安装单位验收日期用人单位:表2-1职业卫生管理制度制度名称制订日期公布方式或地点职业卫生管理制度职业卫生教育培训制度职业病危害因素监测评价制度职业健康检查与诊疗制度职业病危害告知制度职业病防护设施维护管理制度个人防护用品发放管理制度职业卫生检查与奖惩制度职业病危害事故应急救援预案操作规程名称工种或冈位公布方式或地点注：对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的平安卫生操作规程年度用人单位:危害种类可能造成损害管理意义〔是/否〕消除隔离限制治理措施完成期限检查方案实施结果用途工作内容经费〔元〕备注职业卫生管理机构生广车间改造生广工艺改进防护设施建设与维护个人劳动防护用品工作场所卫生检测评价职业卫生宣传培训职工健康监护职业病人诊疗警示标识工作保险合计表3-3职业病危害防护设施检修、维护记录表车间名称车间负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况〔包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等〕：验收意见负责人〔签名〕：日期：年月日表3-4年度个人防护用品的发放使用记录车间名称个人防护用品名称型号数量领发人领发日期附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格负责人〔签名〕：日期：年月日表3-5用人单位职业卫生检查和处理记录表车间名称车间负责人检查地点检查情况记录：1、生广车间的总体卫生状况：;2、生产车间警示标识：;3、防护设施运行情况：;4、应急救援设施、通讯报警装置运行情况：;5、工人个人防护用品使用情况：;6、工人操作规程执行情况：;7、工人规章制度执行情况：;8、其他：;检查人员〔签名〕：日期：年月日时分整改意见：年月日负责人〔签名〕：日期：落实情况车间负责人〔签名〕：日期：年月日表3-6职业卫生监督意见和落实情况记录表上级检查部门检查日期〔主要内容摘录，附原件〕：发现的问题以及提出的整改意见有关职能部门提出的落实措施建议企业领导审批意见落实情况负责人〔签名〕：日期：年月日台帐之四职业卫生宣传教育档案年度用人单位：职业卫生管理负责人：表4-1—年度劳动者职业卫生宣传培训一览表车间名称:车间负责人:车间名称:培训内容：培训日期:姓名岗位工种培训时间考试成绩日期:负责人〔签名〕：日期:台帐之五职业卫生监测档案年度用人单位：台帐之六职工健康监护档案年度用人单位:表6-1年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表体检类别：岗前〔〕、岗中〔〕、离岗〔〕、应急〔〕姓名性别年龄车间上/离岗时间体检结论处理意见落实情况/负责人〔签名〕：表6-2职业病病例一览表姓名车间、岗位职业病名诊断部门诊断时间处理情况表6-3疑似职业病病例一览表姓名车间、岗位疑似职业病名体检机构体检时间处理情况表6-4职业中毒事故与处理记录表企业名称法定代表人事故报告人中应事件情况：1、发生时间：年月日时2、发生场所〔车间名称〕：工作内容3、中蠹情况：接触人数发病人数送医院治疗人数死亡人数04、蠹物名称:事件经过〔事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况〕：事故性质最终分析结论:事件报告情况1、才器时间年—月日时2、报告单位：负责人〔签名〕：日期：年月日。

台帐之一职业病危害项目申报档案用人单位（盖章）：_____________职业卫生管理负责人：_____________职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签字）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部印发申报单位承诺书本单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料真实可靠，复印件与原件一致。

如果出现材料虚假、错报、漏报或瞒报等情况，本单位愿承担相关法律责任。

如有关申报内容发生变化，本单位将按有关规定及时进行变更申报。

申报单位（盖章）：法定代表人（签名）：承诺日期：年月日申报单位提交的资料二、申报单位生产基本情况表注：年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m3/y）6主要工艺流程简图（并注明该工艺流程主要职业病危害因素）填写说明：1、每个工序两格，上格填工序名称，下格填相应的职业病危害因素；2、示例：右图上格表示开料工序，下格表示该工序存在的职业病危害因素为粉尘和噪音。

三、作业场所职业病危害因素汇总表7《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。

注意与行业分类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
一、申报单位基本情况表
注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）
○1、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）
○2、生产工艺流程图
○3、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等）
二、职业病危害因素汇总表
填表人签字：审核人签字：
三、主要产品的名称和产量
填表人签字审核人签字：
四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
填表人签字：审核人签字：
五、职业病危害因素检测结果表
填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。