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一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向。
双龙镇卫生院病历质量持续改进管理及奖惩办法各科室、各医护人员:病历质量持续改进管理及奖惩办法(试行根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》 2010版、《住院病历书写质量评估标准》、《医疗机构病历管理规定》建立病历质量监控组织,强化病历质量管理,完善病历质量流程,持续改进病历质量,特制定我院病历质量持续改进管理及奖惩办法。
病历质量管理小组组长:薛红文成员:毋锋伟(医务科刘彦华(科主任王晓峰(护士长任军 (新农合每月由科主任负责召开一次病历质量管理小组例会,解决科室病历质量问题并有记录,以备后查 , 从及时性、真实性、完整性、规范性四方面对病案质量监控。
病历质量管理小组每月 (抽查归档病案和运行病历 20-30% 对全院病历质量管理各环节监督检查、执行奖惩。
三、奖惩(一处罚终末质量评价(归档病历:住院病历质量评价实行百分制。
总分 100分。
等级划分:≥ 90分为甲级病案; >75分く 90分为乙级病案; ≤ 75分为丙级病案。
1. 病历首页 5分2. 入院记录 20分3. 病程记录 20分4. 出院记录 5分5. 沟通记录 10分6. 辅助检查报告单粘贴完整 10分7. 无医嘱收费 1项扣 5分。
8. 病历装订顺序正确、封面、编号、完整 10分9. 三测单填写完整 15分(二奖励1. 甲级病历 1份 20元(护理 5元2、乙级病历 1份 15元(护理 5元3、丙级病历 1份 0元4、月例行检查时无病历 1份扣 50元附:出院病人病历排序(1病历首页。
(2出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录。
(3住院病历或入院记录。
(4专科病历。
(5病程记录。
(6特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录(7沟通记录。
(8会诊申请单。
(9特殊检查报告单。
(10检验报告单。
(11医嘱单(顺序。
(12体温单(顺序。
(13临床护理记录单(顺序。
(14住院病历质量评定表。
(15以前住院病历。
病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。
2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。
要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。
4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范；○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。
病历书写持续改进措施病历书写持续改进措施一、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
二、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。
3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。
4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。
5、病历质量监控流程不规范。
（二）上年度病历书写中存在的主要问题1、主要诊断错误，与病情不符。
2、入院记录：书写医师资质不够。
3、长期医嘱带教漏签字。
4、病程记录超时限。
5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。
6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
7、中医辩证分型千篇一律。
8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。
（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。
2、部分医生工作责任心不强，马虎大意3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严4、质控人员未认真负责，质控力度不够。
（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。
2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
岚皋县中医院病案室2017年3月6日病历书写质控管理持续改进措施2017-03-18 16:33 | #2楼一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者郭泽华,男,住院号:202502,住院医师:王智峰,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.患者马建芳,女,住院号:202982,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 王智峰 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者任丽丽,女,住院号:202488,住院医师:徐晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者杨丽敏,女住院号:202768,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者乔红霞,女,住院号:202245,住院医师:赵忠强,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.患者王忠仁,男,住院号:202429住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 赵忠强科主任签字 赵忠强病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李巧之子,男,住院号:202512,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者付龙睿,男，住院号:202961,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者常向民,男,住院号:202539,住院医师:陈付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分。
酒泉市中医院病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写持续改进措施病历书写是医疗工作中至关重要的环节，对于确保患者安全和医疗质量具有重要作用。
为了不断提高病历书写质量，以下是一些通用的持续改进措施：1.规范化病历书写：建立起统一的病历书写规范，明确各项内容的填写要求和格式。
可以制定病历书写流程图，提供便于医务人员操作的指导。
2.提供培训和教育：针对病历书写进行培训，提高医务人员对于病历书写重要性的认识，加深他们对相关规范的理解。
提供培训课程、教育视频或线上培训平台，以不断更新和激发医务人员的病历书写技能。
3.强调准确和完整：强调医务人员在病历书写中要做到准确和完整。
准确性包括疾病诊断、治疗方案、用药剂量等的正确填写，而完整性则要求包含患者的主诉、既往病史、体格检查结果等所有必要信息。
4.引入电子病历系统：引入电子病历系统可以有效提高病历书写质量。
通过该系统，医务人员可以使用提供的模板和自动化工具，减少病历书写中的错误和遗漏。
此外，电子病历系统还可以便于信息的检索和共享，为医生之间的协作提供便利。
5.定期审核和评估：定期对医务人员的病历书写进行审核和评估，及时发现问题和不足之处。
可以选择部分病历进行抽查，通过与实际情况对照，找出差距并进行培训和指导。
此外，还可以设立病历质量奖励机制，鼓励医务人员提高病历书写质量。
6.设立病历审核岗位：设立专门的病历审核岗位，由熟悉病历书写规范的专业人士进行审核和校验。
这可以增加病历书写的可靠性和准确性，减少患者的医疗风险。
7.强化沟通与合作：提高医务人员之间的沟通与合作意识，促进多学科协作。
病历书写中存在很多需要医生和护士共同反馈和补充的内容，加强团队合作可以减少信息缺失和错误。
8.重视患者参与：鼓励患者参与病历书写，主动提供和核对自身的医疗信息。
这可以提高病历的完整性和准确性，同时增强患者对诊疗过程的主体意识，促进患者医患关系的良好发展。
总之，持续改进病历书写是医疗工作中永恒的课题。
通过规范化、培训、电子化、审核和评估、沟通与合作、患者参与等措施的综合运用，可以提高病历书写的质量和效率，为患者提供更安全、准确和高质量的医疗服务。
病历书写质控管理持续改进措施监控措施简介病历书写质控管理是医疗机构重要的管理措施之一，旨在确保病历书写的规范性、准确性和完整性，以提供安全有效的医疗服务。
为了实现病历书写质量的持续改进，监控措施是必不可少的，本文将介绍病历书写质控管理持续改进措施的监控措施。
监控措施1. 定期审核病历书写质量定期进行病历书写质量审核是监控措施中的一项重要环节。
医疗机构应该制定相应的审核计划，确保每个科室、每位医务人员的病历都得到审查。
审核内容应包括病历书写的规范性、准确性和完整性等方面。
通过定期审核，可以及时发现病历书写存在的问题，并提供改进意见。
2. 建立病历书写质量评估指标体系建立病历书写质量评估指标体系是监控措施中的另一项重要工作。
通过制定明确的评估指标，可以对病历书写质量进行定量评估。
评估指标可以包括病历书写的规范性、准确性、完整性以及医学术语使用的准确性等方面。
医疗机构可以根据评估结果，针对性地进行培训和改进。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统是监控措施中的一项重要举措。
电子病历系统可以提供更加规范化和便捷的病历书写环境，减少人为因素对病历书写质量的影响。
同时，电子病历系统还可以方便监控人员对病历书写质量进行实时监测和记录，及时发现问题并采取相应措施。
4. 定期开展病历书写培训定期开展病历书写培训是监控措施中必不可少的一环。
医疗机构可以组织专门的培训班或研讨会，对医务人员进行病历书写规范、技巧和注意事项的培训。
培训内容应包括病历书写的基本要求、常见错误和改进建议等方面。
通过培训，可以加强医务人员的书写意识和责任感，提高病历书写质量。
总结监控措施是病历书写质控管理持续改进的重要保障。
定期审核病历书写质量、建立评估指标体系、引入电子病历系统和定期开展病历书写培训等措施有助于实现持续改进。
医疗机构应根据实际情况，制定相应的监控措施，确保病历书写质量达到规范要求，为患者提供安全有效的医疗服务。
病历书写持续改进措施病历书写是医务人员进行医疗工作的重要环节之一，对于规范化、精细化的病历书写具有非常重要的意义。
为了提高病历书写质量，进一步强化医疗工作的规范性和精确性，我制定了以下病历书写持续改进措施：1.强化规范意识：医务人员应提高对病历规范的重视，认识到病历是医学诊疗质量的一部分，对于记录的内容、格式、语言应严格按照规范要求进行。
2.提供规范模板：为了减少病历书写过程中的错误和遗漏，可以提供规范的书写模板。
模板应包括病历的基本要素，如主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
3.定期培训和考核：医务人员应定期参加病历书写培训，提高其书写意识和技能。
同时，医院可以设置病历书写考核，对医务人员的书写质量进行评估，及时发现问题并进行改进。
4.引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更加规范、快捷的病历书写方式，减少因书写不清、错漏等带来的问题。
通过电子病历系统，可以提高病历的可查询性和共享性，方便医疗团队的沟通和协作。
6.提高协作能力：病历书写是医疗团队协作的重要环节，各个科室和医务人员之间应加强沟通和交流，确保病历中的信息准确全面。
同时，病历书写过程中可以借助会诊、多学科讨论等方式，共同完善病历。
7.建立病历书写质量考核指标：医院可以制定病历书写质量考核指标，对医务人员的病历书写质量进行评估。
指标可以包括书写规范性、准确性、时效性等，通过考核结果激励医务人员改进病历书写质量。
8.注重诊疗现场记录：病历书写应及时进行，不应迁延至较晚的时间。
医务人员在进行诊疗过程中，应以患者的病情为主，及时记录诊断和治疗措施，减少诊疗过程中信息的丢失和遗漏。
9.建立反馈机制：医院可以建立医务人员病历书写的反馈机制，并给予相应的奖励和鼓励，加强对医务人员的信息意识和书写能力培养。
总之，病历书写的持续改进是医院质量管理的重要组成部分，通过以上的措施可以进一步规范医疗工作的流程，提高病历书写的质量和效率。
