城市社区居民基本信息采集表格

社区网格化管理家庭及居民信息采集表
街道（镇）：
社区：
住宅小区或（街、路、巷、村民小组）：
建筑物编号：区栋
房屋开发商：
建造时间：
承重类型：钢混结构砖木结构其他结构
建筑层数：
本楼户数：
物业公司：
网格管理人：
楼幢号：
房屋信息门牌号单元
号
产权
证号
0000498
5
产权人
姓名
产权
人身
份证65222219730310312
房
屋
属
性
集资房
房□
廉租房□
公租房□
房屋
用途
自住住宅√
集体宿舍□
出租房屋□
单位宿舍□
亲朋家□
房屋
间数
5
自
来
水
厨
房
浴
室
厕
所本户人数： 4 人住房来源：自购房□租住房□借住房家庭户□集体户户口薄号：1. ； 2. ； 3. ； 4. ；。

实有人口（常住、寄住、未落户人口）基本信息采集表（表一）
流动人口基本信息采集表（表二）
镇街村居（社区）居委会基础网格
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日
实有房屋信息采集表（表三）
镇街村居（社区）居委会基础网格房屋编码：
采集人：审核人：采集时间：年月日
计划生育信息核查表（表四）
被采集人：采集人：审核人：采集时间：年月日填表说明：1、本表为一户一表，如户内有两名以上育龄妇女，则分别填写。

2、避孕措施种类：男扎、女扎、放环、药具、皮埋、持证、已孕、其他。

居民健康档案（信息采集用表）居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□①是②否3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□①是②否3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟⑤61分钟—2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□.□厘米4.2体重：□□□.□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日表2,慢病高危人群和患者管理信息表表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数□1.1其中6岁及以下的人数□2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两7.您平均每天吃多少水果?□□.□两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两10.您通常食用水产品的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个12.您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克13.您通常食用干豆类的次数？□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两14.您通常食用豆制品的次数?□①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表2.2,身体活动信息采集用表请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）：1.您的工作主要属于以下何种活动□①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等□天/周；平均每天□□小时□□分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是□□小时□□分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□①其他时间②早上第一支烟4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□①是②否5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□①是②否6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□①是②否表2.4,饮酒信息采集用表请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

网格化住户信息采集表实用1 / 3附件二村（居）网格化住户信息收集表（一）乡（街）村（居）第网格 地址户编码户主人口数联系方式与户主性 民文化身份证号 婚姻 详尽户籍地工作单位及职务 党 党派宗教人户状态 管理种类就业养老姓名关系别 族程度情况员常住 流动 情况 保险姓名关注人群帮扶人群资源人群志愿者优抚对象社刑 法 闲 不 服 刑 吸 精 危 重 空 五 低 残 重 法 检 警 律 法 医 教 文 技 工 农 人 网 网 网 民 义 村 “平军 军 残 区 释 轮 散 良 人 员 毒 神 险 点 巢 保 保 疾 大 官 察 官 师 律 护 师 艺 术 程 艺 民 格 格 格 情 务 民 安和烈 属 疾矫 解 功 青 行 未 成 人 病 品 上 老 户 人 人 疾官工 人 工 员 师 师 调 支 党 助 信 巡 小 谐服属军 正教 少 为 年 子 员 人 从 访 人 员 病 作 员 作 解 部 小理 息 逻组 务队”人年 青 女业 人 致 者者员 书 组 员 员 队 长 构成 少 人 困记 长员人员年员填表说明： 1、此表上下互相对应，以户为单位填写； 2、人户状态：填写人户同在、人在户不在、户在人不在、空挂；3、就业情况：个体、暂时工作；4、养老保险 : 有、无；5、婚姻情况：未婚、已婚、离婚、再婚；6、关注人群、帮扶人群、资源人群、志愿者在相应空格内打“Ｖ”。

社区网格房子信息收集表（二）街道社区网格网格编码房子编号房子门牌号本户建筑面积房子产权证号房子土地证号房子根源产权人信息使用人信息租借信息平方米本户户型室厅卫建成年份年发证日期年月日发证日期年月日私有产权●购置商品房○购置房改房○购置经济合用房○个人自建房○拆迁改造回迁房○其余形式获得租借公房○单位自管公房○政府直管公房○廉租房姓名 / 名称性别○男● 女证件类型●身份证○驾照○工商营业执照○其余证件号码能否户主●是○否户籍地点现地址工作单位联系方式共有人人姓名与产权人关系使用人姓名性别●男○女与产权人关系使用单位名称法定代表人使用人性质●产权人○承租人○其余证件类型●身份证○驾照○工商营业执照○其余证件号码联系电话户籍地点现地址使用人能否流感人口○是●否工作单位使用人居住证号共同使用人姓名及与使用人关系房子用途●居住○办公○生产○商用○商住两用○其余租借时间年月日租借限期年租借合同○有○无登记存案○已登记○未登记租借间数租借面积○整体○平方米租金两方签署治安责任保证书○已签署○未签署两方签署计划生育保证书○已签署○未签署收集人：收集时间：审查人：。

北京市社区居民委员会换届选举信息系统推选居民选举委员会环节信息采集表（一）数据项说明：1、届次：北京市社区居委会每届任期三年，2012年为第八届社区居委会换届选举。

2、社区居委会名称：指区县政府正式批准的社区居委会名称，街道用户录入时可通过下拉选项选择社区居委会名称。

3、换届选举情况：指社区居委会是否参加第八届居委会换届选举，分为“参加选举”和“未参加选举”，本项为单选项。

4、未参加选举原因：当换届选举情况选择“未参加选举”的情况下填写未参加选举的原因，分为“因拆迁不选举”、“2011年1月1日以后新成立并已进行选举”和“其他原因”三个选项，本项为单选项。

5、社区类别：指社区的类型，分为“纯平房社区”、“单位型独立社区”和“其他”，本项为单选项。

6、聚居社区类别：指是否为三类聚居区社区，本项为多选项，根据实际情况选择。

‘少数民族聚居社区’是指社区内少数民族居民人口总数占社区居民总数的20%以上的社区；‘外来人口聚居社区’是指社区内流动人口总数占社区居民总数的20%以上的社区；‘外国人聚居社区’是指社区内外国人总数占社区居民总数的20%以上的社区。

7、社区党组织建制：指社区党的基层组织的建制，分为“党委”、“党总支”和“党支部”，本项为单选项。

8、社区党员数（含中国共产党预备党员）：指在社区党组织内管理的中国共产党党员和预备党员总人数，本项填写整数。

9、政府批准社区居委会职数：指根据社区规模政府批准设立的社区居委会职数，分为“5人”、“7人”、“9人”、“11人”、“13人”、“15人”、“17人”，本项为单选项。

10、社区服务站工作人员数：指在社区服务站工作的人员总数，本项填写整数。

11、其中：专职工作人员数：指在社区服务站工作人员中的专职工作人员数，本项填写整数。

12、社区协管员数：指在社区服务站工作人员中的社区协管员数，本项填写整数。

13、成员总数：指社区居民选举委员会的成员总人数，本项填写整数。