过度医疗检查制度

1

开州区第二人民医院医疗核心制度检查表

检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：

序号 考核项目 分值 考核要点 考核方法 扣分

1 核心制度知晓情况 10分 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

2 首诊负

责制度 10分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；

3、危急病人先抢救再办有关手续；

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

2、抽查门急诊首诊病例10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

4、无转诊制度和规定，扣2分。

5、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分

6、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

3 三级查房制度 20 1、经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；

2、三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；

3、中间级别的医师每周至少查房3次。

4、术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。 1、经治医师查房每日少一次，扣1分，当日无查房，扣5分；

2、主治医师查房少一次，扣2分，记录不及时，扣5分；

3、副主任/主任医师，科主任查房，每少一次扣5分，无记录扣10分。

4、上级医师查房有指导性医嘱下达，但未执行，扣10分。 2

4 危重患者抢救制度 10分 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；

医疗质量检查制度

一、以临床医技科室主任为负责人，各科设质量医师一名，负责全面控制科室医疗质量。

二、设立门诊质控组。由门诊部负责门诊病历书写，门诊处方合格率及服务质量的检查，方式为每月1－2次不定期检查，具体考核科室或个人。

三、设立质控专家组。由质控专家，对全部科室或重点科室实行环节质量控制，从病历书写，医疗安全、合理用药、合理检查、医保费用控制方面着手，负责全面控制计划。

四、设立质量医师组。由高年资住院医或主治医师组成，每半年组织质量医师学习一次质控指标，具体实施环节质量控制、并将信息反馈至科室、以利整体质量意识的提高。

五、设立终末质量专家组，对归档病历实施终末管理，把好最后一道关。

六、护理质量，由护理部按全质办考核标准执行。

七、院感质量控制：从环节质量到终末院感指标检查，力争早发现问题，及时根治，避免出现大的失误。

1 考核项目 考核要点 考核方法

首诊负责制度 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；

3、危急病人先抢救再办有关手续；

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。

2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。

3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。

4、无转诊制度和规定，扣2分。

5、其它每项不合格扣2分。

6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分

7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。

三级医师查房制度 1、各级医师按规定查房；

2、查房内容符合要求；

3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；

4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。

术前病例讨论制度 1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；

2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；

3、特殊手术进行讨论；

4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。 1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；

2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；

3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。

4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。

危重患者抢救制度 1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；

病房：检查制度名称检查内容及要点备注

1.住院医师查房（8小时内首程，≥2-3次/周）有无

2.主治医师查房（48小时内，≥1次/周））有无

3.副高以上医师查房（72小时内，危重患者≥1次/周））有无

1.病房是否有讨论本有有本未见无

2.记录本是否有讨论记录（1次/周）有无

3.检查上月是否有讨论记录和讨论例数有（例数 ）无

1.病房是否有讨论本有有本未见无

2.记录本是否后有讨论记录有无

3.检查上月有无讨论记录和讨论例数有（例数 ）无无死亡病历

4.同期讨论数死亡例数 已讨论例数未讨论例数

5.死亡讨论完成时间及例数≤7天 例7～10天 例≥10天 例

1.有无交接班记录本有无

2.交接班记录本上是否有记录有无

3.检查上月交班记录情况每天有记录日常有交接班记录周末/节假日有记录无记录

抢救设备的位置知道不知道

操作简易呼吸器使用熟练使用不熟练不会使用

询问心肺复苏按压频率与呼吸比清楚不清楚

抢救设备的位置知道不知道

演示操作简易呼吸器使用熟练使用不熟练不会使用

询问心肺复苏按压频率与呼吸比清楚不清楚

会诊记录单1申请会诊科室应邀会诊科室

普通会诊1是否在48小时内完成是否

会诊记录单2申请会诊科室应邀会诊科室

普通会诊2是否在48小时内完成是否

病房主任签名：会诊制度检查病例中会诊记录单交接班制度检查病房交接记录本

危重患者抢救制度检查病房住院医师医生1

医生2三级查房制度抽查住院4天以上病例2份，判断三级查房是否落实

主任查房、疑难危重病例讨论制度检查主任查房、疑难危重病例讨论记录本

死亡病例讨论制度检查病房死亡病历讨论记录本(核对科室死亡患者列表)中医院 医疗核心制度记录 检查登记表

科室：检查人：检查日期：

检查方法与对象检查结果

医疗质量检查考核管理制度

一、目的

通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。

二、适用范围

院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。

检查小组组成：

组长：赵北海

副组长：任冠军

成员：庞和能 宋绍珍 龚虎 张桂蓉 张旭清

检查方法：

检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。

三、职责

检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。

四、工作程序

1.医务科制定各科室医疗质量项目指标。

2.医疗质量检查考核小组每季度定期对各相关科室进行一次全面检查考核，并检查各科医疗质量管理小组的活动情况。

3.检查考核结果评定与总结

(1)对质量检查中出现的问题，要认真进行研究，并根据具体情况制定相应的措施和对策，提出改进措施，并做记录，由医务科总结反馈到各科室，并汇总全院通报。

(2)奖惩办法依据《医院效益工资考核分配办法》。

(3)凡发生医疗差错、事故者，按《基本医疗管理制度》、国务院发布的《医疗事故处理办法》及《卫生部关于“医疗事故处理办法”若干问题的说明》中的有关规定，另行处理。院内则按《医疗纠纷接受与处理程序》中处理方式进行。

附表1：

门诊部医疗质量考核评分表

科别：门诊部 检查日期：年 月 日

质量项目指标 分值

得分 扣分理由

1．门诊与出院诊断符合率≥90％。 5

2．门诊病历书写合格率≥90％。 15

3．门诊处方书写合格率≥95％。 15

4．各种申请单合格率≥90％。 10

5．传染病漏报率为0。 5

xx医院医疗核心制度检查表

检查科室： 日期: 年 月 日 检查者：

检查项目 检查内容 分值 检查情况

是 否

首诊医师负责制度

（7分） 对首诊医师负责制度是否掌握(提问)

对转科、转院流程是否掌握(提问) 2

在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本)

三级医师查房制度

（8分） 对三级医师查房制度是否掌握（提问） 2

入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历） 2

主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历） 2

主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历） 2

疑难病例讨论制度

（8分） 对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2

病区是否有疑难病例讨论记录本 2

是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本） 2

讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2

会诊制度

（11分） 对会诊制度是否掌握（提问） 2

急会诊是否在10分钟内到场（抽查）

常规会诊是否在48小时内完成（看病历） 2

会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）

会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历） 2

危重患者抢救制度

（17分） 对危重患者抢救制度是否掌握（提问）

抢救设备是否处于备用状态 2

抢救药品是否齐全 2

抢救药品是否在效期内 2

是否能提供抢救预案及流程 2

抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内） 2

医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）

对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历) 2

项目考核内容标

准

分考核方法扣分标准扣分

1-1值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师、住院总医师担任第一

线的具体工作；主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，履行职责。10分内科和外科各一个科室、急诊科、ICU、儿科、产科：（1）

查接班表，（2）察看病房，（3）查值班，（4）急诊状况及

二线应急处置能力。不符合规定不

得分；二级科

室应急状况不

及时扣3分；急

诊及二级处置

不规范扣3分

1-2值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须

巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。10分（1）查看交接班记录，（2）询问病员，了解巡视情况，

（3）询问病员或病员家属，重点病员是否与主管医师床前交

接。未按规定不得

分；有1项未做

到扣3分

1-3值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，

处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医

疗处置。10分（1）看处理后病程记录，（2）急诊入院病员的检查、书写

病历，（3）查必要的医疗处置。未按规定不得

分；有1项未做

到扣3分

1-4值班医师（一、二线应在岗在位）夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗

、离院。不得随意找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可

调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作

人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。10分（1）值班医师夜间是否在值班室留宿，（2）是否擅自离岗

、离院，（3）值班医师是否找人顶替，（4）查值班医师不

看病人下口头医嘱。未按规定不得

分；有1项未做

到扣3分

1-5值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交

班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间情况变化及处理等情

况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。10分（1）查当日值班医师交班报告，（2)查新入院、急诊、危重

病员、当日手术病人病历及处理等情况，（3）询问主管医

劳 动 保 障 世 界

14医疗保险

由“过度医疗”问题看我国医疗保险制度改革

文　倩

( 黑龙江大学政府管理学院，黑龙江　哈尔滨　150080 )

【摘　要】1998年，我国开始在全国范围内建立起城镇职工基本医疗保险制度，此后又不断进行改革，整合城乡医保与职工医保，打破医疗保险制度的“二元结构”，旨在保障城乡居民的身体健康，促进医疗卫生事业的发展。然而近年来，由于医疗保险制度的种种

弊端，出现了“看病难、看病贵”，“过度医疗”等种种问题，严重损害了人民的合法利益，同时也造成了医疗资源的浪费。本文从

“过度医疗”的角度入手，分析了这一现象频繁发生的原因，并由此为我国医疗保险制度的改革提出了相应的对策，以期其更加完

善，更好地为人民提供健康保障。

【关键词】

医疗保险制度；过度医疗；改革

医疗保险是指为抵御疾病风险，由国家立法通过强制性的社会保

险原则和方法筹集医疗基金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的

一种社会保险制度。医疗保险的作用在于转移疾病所带来的医疗费用

风险，降低个人的经济损失，提高医疗服务的可及性，具有普遍性、

短期性和经常性的特点。目前，我国建立了由城镇职工基本医疗保险

和城乡居民医疗保险（由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗

整合形成）两部分组成的医疗保险体系，以全方位地保障人民对医疗

卫生服务的基本需求。

一、我国的过度医疗现象及其原因分析

由定义可以看出，医疗保险旨在保障人们获得适当的医疗服务。

然而近年来，过度医疗的现象在我国各地普遍发生，造成了医疗资

源的巨大浪费，也恶化了医患双方的关系。过度医疗是指医疗机构

或医护人员为获得非法经济利益而对患者实施超过其疾病真实需要

的诊断和治疗的行为，具体表现为过度检查、过度用药和过度治疗

等。数据显示，2009年我国医疗总输液量为104亿瓶，相当于年人均

输液8瓶，这一数字远远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。中国人均

抗生素的使用量也非常高，约是美国的10倍。普通感冒也要通过输

医疗核心制度检查表

科室：检查人：时间：

核心制度检查 检查方法与对象 检查内容及要点 检查结果 备注

三级医师查房制度

（20分） 抽查住院4天以上病例2份，判断三级查房是否落实 1.住院医师查房（8小时内首程，每日早晚查房） 是 否 内容符合要求

2.主治医师查房（首次24小时内，≥1次/日） 是 否 内容符合要求

3.副高以上医师查房（首次48小时内，≥2次/周） 是 否 内容符合要求

疑难危重病例讨论制度

（20分） 疑难危重病例讨论记录本 1.病房有无讨论本 是 否 内容符合要求

2.记录本是否有讨论记录（1次/周） 是 否 内容符合要求

3.检查上月是否有讨论记录和讨论次数 是（例） 否 内容符合要求

死亡病例讨论制度

（10分） 检查病房死亡病例讨论记录本（核对科室死亡患者列表） 1.病房是否有讨论本 是 否 内容符合要求

2.记录本是否有讨论记录 是 否 内容符合要求

3.检查上月有无讨论记录和讨论例数 是（例） 否 无死亡病例

4.同期讨论数 死亡例数 已讨论例数 未讨论例数

5.死亡讨论完成时间及例数 ＜7天例 ≥7天例

医师交接班制度

（10分） 检查病房交接记录本 1.有无交接记录本 是

2.交接班记录本上是否有记录 是

3.检查上月交接班记录情况 每天有记录 记录格式规范 内容符合要求

危重患者抢救制度

（20分） 访谈病房住院医师 医生1 1.抢救设备位置 知道 不知道

2.操作除颤仪、简易呼吸器等抢救仪器 使用熟练 使用不熟练 不会使用

3.询问常见危重病人抢救流程要点 清楚 不清楚

医生2 1.抢救设备位置 知道 不知道

2.操作除颤仪、简易呼吸器等抢救仪器 使用熟练 使用不熟练 不会使用

3.询问常见危重病人抢救流程要点 清楚 不清楚

会诊制度

（20分） 检查病例中会诊记录单 1.会诊记录单1记录是否规范 申请科室 应邀科室

xx医院医疗核心制度检查表

检查科室： 日期: 年 月 日 检查者：

检查项目 检查内容 分值 检查情况

是 否

首诊医师负责制度

（7分） 对首诊医师负责制度是否掌握(提问)

对转科、转院流程是否掌握(提问) 2

在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本)

三级医师查房制度

（8分） 对三级医师查房制度是否掌握（提问） 2

入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历） 2

主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历） 2

主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历） 2

疑难病例讨论制度

（8分） 对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2

病区是否有疑难病例讨论记录本 2

是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本） 2

讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2

会诊制度

（11分） 对会诊制度是否掌握（提问） 2

急会诊是否在10分钟内到场（抽查）

常规会诊是否在48小时内完成（看病历） 2

会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历）

会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易2 辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历）

危重患者抢救制度

（17分） 对危重患者抢救制度是否掌握（提问）

抢救设备是否处于备用状态 2

抢救药品是否齐全 2

抢救药品是否在效期内 2

是否能提供抢救预案及流程 2

抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内） 2

医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核）

对昏迷病人的处理流程是否有缺陷（对照危重病抢救流程汇编P19，提问、查看病历) 2

医疗核心制度检查方法

公司内部编号：（GOOD-TMMT-MMUT-UUPTY-UUYY-DTTI-

一、 首诊负责制度

检查方式：

1、 到门诊对门诊完诊病人进行随访，检查门诊手册完成情况，接诊医生是否按首诊负责制要求对病人进行就医及检查过程负责。

2、 检查门诊就诊登记与门诊病历完成情况，是否由首诊医生完成相关病历材料书写及及时性。

3、 对医护人员提问首诊负责制相关内容。

① 首诊负责制内容

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

② 需要转诊病人的流程

对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

③ 如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应如何处理

首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。

当调集人员到达后，以其中职务或职称最最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。

④ 首诊医师在接诊过程中具体应作哪些工作

首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

二、 值班和交接班制度

检查方式：

1、 到临床和门急诊相关科室对交接班记录本进行检查，是否按照规定及时完成交接班记录，是否对危重及需要特殊说明的病人进行记录，交接班人员是否及时签字，交接班记录内容是否真实，如病人及危重、手术病人数。

医疗核心制度质量检查表 会诊制度

检查项目 检查时间 科室状况 整改情况 检查时间

1、 有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；

2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；

3、病历中无会诊意见的反映;

4、急会诊未在10分钟内到达；

5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；

6、普通会诊未在48小时内完成；

7、有医嘱无会诊记录单。

围 手 术 期 管 理 检 查 表

科别 姓名 住院号 主管医生

术前诊断 手术方式

检查项目 检查结果 备注

麻醉师查看病人记录 有 无

术前诊断是否明确 明确 不明确

手术指征 有 无

术前常规准备情况 完善 不完善

输血同意书 有 无

I类切口是否预防用抗生素 有 无

术前谈话记录 有 无

术前小结 有 无

术前讨论记录 有 无

新开展重大手术准入 有 无

其它

急 危 重 病 人管 理 检 查 表

检查项目 科室状况 整改情况

2、值班医生对科室危重病人情况是否了解（人数、诊断、病情）；

2、对危重病人是否作到床头交班；

3、对危重病人是否按时记录病程；

4、上级医生是否按规定对危重病人进行查房；

5、危重病人合并跨科疾病是否请会诊；

6、病历中是否向家属告知病情的记录；

检查时间： 检查人员签名：

交 接 班 记 录 检 查 表

检查项目 检查时间 科室状况 整改情况 检查时间

3、 是否更换交接班记录本；

2、是否作到每日两次交班；

3、值班医师是否按时书写交接班记录；

4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人是否交班；

医疗器械质量检查制度(精品)

医疗器械质量检查制度

为了加强医疗器械的监督管理，保证产品的安全、有效，在医疗器械使用前，严格遵循医疗器械使用前质量检查制度。

1、医院采购医疗器械，要根据《医疗器械监督管理条例》、《消毒管理办法》和《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法（暂行）》的要求进行索证，凡证件不齐者，一律不予投入临床使用。

2、医疗器械投入使用前，必须验明产品合格证明和标签标识，建立真实完整的记录，记录应包括供货单位、产品名称、生产厂商、生产许可证、注册证号、规格型号、产品批号（编号）、生产日期（灭菌日期）、有效期、购进数量、购进日期、验收结论、验收人签名等。

3、根据采购计划，进货发票或送货单，对产品名称、生产厂商、生产许可证、注册证号、规格型号、产品批号（编号）、生产日期（灭菌日期）、有效期、供货单位、数量、日期等逐项核对、清点，如有不相符或破损应及时做好记录，严禁投入临床使用。

4、医疗器械投入使用前要进行严格的检查。其中：

①外包装检查：包装、密封等是否牢固；外包装上的中文标识是否符合要求；包装注明的产品名称、生产厂商、批医疗器械质量检查制度(精品)

准文号、规格型号、批号（编号）、生产日期（灭菌日期）、有效期等是否清晰齐全；有关特定储运图示及使用的包装标志是否清晰。不合格的，不予投入临床使用。

②内包装检查：医疗器械内包装应完整、无破损、无污染、无变形，封口应严密，如有铝封轧印必须清楚。不合格的，不予投入临床使用。

内科过度医疗检查标准（500分）

评价

内容 分值 评价要点 评价方法 扣分标准

1急性S-T段抬高心肌梗塞诊疗是否符合规范，是否存在过度检查、治疗

（100分）

20 1、符合急性S-T段抬高心肌梗死心肌梗塞诊断标准：1）、持续剧烈胸痛＞30分钟，含服硝酸甘油不能缓解；2）、相邻2个或2个以上导联心电图ST段抬高≧0.1mv；3）、心肌损伤标志物异常升高。 病区实地抽取相关疾病病例20份（或医院提供相关疾病20份，归档病历和运行病历各10份），专家进行评价。检查是否符合诊断标准。 1、诊断标准3项，符合其中2项即可诊断。每缺一项扣5分。2、诊断错误不得分。

25 2、药物治疗：药物治疗规范，包括抗血小板药物（阿司匹林、氯吡咯雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂）、抗凝药物（普通肝素/低分子肝素）、抗心肌缺血药物（硝酸酯类药物、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂）、ACEI、他汀类药物等。 检查病历的用药情况是否符合规范。选择用药是否本着由基本用药开始。有无重复用药。有无未说明情况使用限用药。 有药物选择不符合该疾病治疗原则扣3分；有药物选择不当扣2分；不恰当重复用药扣1分；使用限用药物未说明必要性扣1分；辅助用药使用不恰当（如将质子泵抑制剂作为常规预防消化道出血长时间应用）扣1分。

10 3、静脉溶栓治疗：有静脉溶栓指征（a.无溶栓禁忌症，发病小于12h的所有患者，尤其是发病小于3h的患者；b.无条件行急诊PCI；c.PCI需延误时间者）。 评价静脉溶栓指征掌握情况。 溶栓指征掌握不当扣3分；未说明有无溶栓禁忌症扣2分；发病至溶栓时间掌握不当扣3分。

10 4、PCI治疗：具备行经皮冠状动脉介入治疗的指征（a.具备急诊PCI的条件，发病＜12h的所有患者；尤其是发病时间＞3小时的患者；b.高危患者。如并发心源性休克，但AMI＜36小时，休克＜18小时，尤其是发病时间＞3小时的患者；c.有溶栓禁忌证者；d.高度疑诊STEMI者）；PCI治疗过程规范。 评价PCI治疗指征的掌握及术前准备是否符合规范；PCI治疗过程是否规范。 PCI治疗指征掌握不当扣2分；指征中有一项掌握不当扣2分；术前准备不充分扣2分；治疗前后用药选择不当扣3分。

无菌和植入性医疗器械执行前质量检查制度

1. 目的

为加强医疗器械临床使用安全管理工作，降低医疗器械临床使用风险，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》、《医疗事故处理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等规定制定本制度。

2. 范围

本制度适用于所有与医疗器械使用有关的医务人员。 3. 文件内容

3.1 无菌和植入性医疗器械执行前质量检查，是指医务人员在医疗服务中涉及的无菌和植入性医疗器械在使用前对产品的包装、标签、说明书、合格证、批号、效期、质量等进行检查。本制度所包括的医疗器械是指依照相关法律法规依法取得市场准入，与医院中医疗活动相关的无菌和植入性医疗器械。

3.2未经批准各科室严禁擅自使用或试用无菌和植入性医疗器械。 3.3严格按照产品使用说明使用无菌和植入性医疗器械，一次性无菌医疗器械只能一次性使用。

3.4使用前应检查小包装，不得使用小包装已破损、标识不清、不洁净、过期或已淘汰的医疗器械。 3.5在执行质量检查过程中发现不合格的或质量可疑的产品时，应立即封存，及时报告药械科和院感办，必要是上报医务科或护理部。

3.6对介入和植入性医疗器械在使用前需告知患者或其家属并签订知情同意书，使用人员必须检查其合格证或条形码是否符合规定，否则不能使用；使用后介入类医疗器械应将合格证或条形码粘贴在住院病历的介入手术记录中，植入性医疗器械应将合格证或条形码粘贴在《植入性医疗器械使用登记表》中，保证产品具有可追溯性。

3.7上述医疗器械管理部门在接收到使用科室相关报告时应及时通知供应商或厂家按规定进行处理，必要时报本地食品药品监督管理部门，并做好记录及处理意见。

3.8对于经常出现质量问题或其他不符合规定的产品，医疗器械管理部门应定期将相关记录汇总上报《医疗器械临床使用安全管理委员会》，委员会讨论决定其是否使用。

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xx医院医疗核心制度检查表

检查科室： 日期: 年 月 日 检查者：

检查项目 检查内容 分值 检查情况

是否首诊医师负责制度

（7分） 对首诊医师负责制度是否掌握(提问) 2.5

对转科、转院流程是否掌握(提问) 2

在转科、转院过程中，危重患者是否有医护陪同(查看转诊本) 2.5

三级医师查房制度

（8分） 对三级医师查房制度是否掌握（提问） 2

入院48小时内是否有主治医师查房记录（看病历） 2

主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，内容是否充实（看病历） 2

主治医师每周查房是否大于2次及主任医师每周查房是否大于1次（看病历） 2

疑难病例讨论制度

（8分） 对疑难病例讨论制度是否掌握（提问） 2

病区是否有疑难病例讨论记录本 2

是否有三级医师及护士长、责任护士参加讨论并发言（讨论记录本） 2

讨论记录是否规范（有无记录发言人具体意见、有无总结意见、字迹是否易辨识、有无记录医师签名）（讨论记录本） 2

会诊制度

（11分） 对会诊制度是否掌握（提问） 2

急会诊是否在10分钟内到场（抽查） 2.5

常规会诊是否在48小时内完成（看病历） 2

会诊医师是否是主治医师及以上资质（看病历） 2.5

会诊记录是否规范（会诊记录项目填写是否齐全、病历摘要是否详实、会诊目的是否明确、会诊意见是否明晰、字迹是否易辨识、有无医师签名，会诊意见是否在病程中体现）（看病历） 2

危重患者抢救制度

（17分） 对危重患者抢救制度是否掌握（提问） 2.5

抢救设备是否处于备用状态 2

抢救药品是否齐全 2

抢救药品是否在效期内 2

是否能提供抢救预案及流程 2

2 抢救记录是否及时完成（查病历，6h以内） 2

医师对抢救设备操作是否熟练（现场考核） 2.5