附属医院“过度检查、过度医疗”专项治理活动实施方案

1 XX学院附属医院“过度检查、过度医疗”专项治理活动实施方案

为了进一步规范诊疗行为，大力提升医疗质量，切实落实市委党的群众路线教育实践活动领导小组对卫健委门提出的“过度检查、过度医疗”整治X账任务，严格控制不合理医疗费用增长，努力减轻患者看病就医负担，不断改善广大人民群众就医体验。根据《XX市医疗卫生领域“过度检查、过度医疗”专项治理活动实施方案》文件的通知要求，结合本院实际，特制订本实施方案。

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中全会精神为指导，按照市委市政府要求，紧密结合党的群众路线教育实践活动，以减轻人民群众看病就医负担问题为出发点，以群众是否得实惠、医务人员是否受鼓舞为衡量标准，切实整治“过度检查、过度医疗”，严格控制医疗费用不合理增长，进一步提升我院医疗质量和医疗服务水平，强化医疗安全，结合“九不准”专项整治活动，改善广大人民群众的就医体验，为社会提供优质、安全、方便、价廉的医疗服务。

二、目的与意义

2 以“三甲”复评为抓手，认真落实核心制度，持续提高医疗质量，不断提升服务能力，保持良好的医德医风。避免可能存在的过度检查、过度医疗等问题，塑造医院良好形象，减轻患者的负担，改善医患矛盾，充分体现我院“以患者为中心”的服务宗旨。

三、目标与任务

（一）工作目标：有效消除我院可能存在的过度用药、过度检查、违规收费等过度医疗行为，减轻人民群众医药费用负担。通过加强医德医风教育，让医务人员普遍受到深刻的职业道德教育，宗旨意识、责任意识和服务意识进一步增强，医疗服务进一步规范，医患关系更加和谐，医院的社会满意度明显提高。

（二）工作任务：组织发动，自查自纠，分析原因，找准医院过度医疗症结；强化措施，集中整治，切实纠正过度医疗行为；建章立制，弘扬正气，建立治理过度检查、过度医疗的有效机制。

四、活动范围

全院各科室、各部门。

五、活动重点内容

（一）治理过度检查行为

1、认真执行检查结果互认制度。在诊断明确且病情无变化时，我院对XX市、XX市“三级甲等”医院

3 医学检验、医学影像检查结果进行互认。

2、提高大型医疗设备检查阳性率。各种大型医疗设备检查要严格掌握检查的适应症并与患者或家属签署知情同意书，同一住院周期内，因病情需要，需对同部位进行大型医疗设备重复检查的，实行审批制，须报经科主任签字同意。CT、核磁共振检查阳性率不低于60%。

3、提高化验检查的针对性。新入院患者在坚持常规检查的基础上，应根据病情需要进行针对性的检查，不得实行非针对性套餐式检查。患者病情需要复查时，临床医生将不需要复查的项目钩除。

（二）治理过度医疗行为

4、推进实施国家基本药物制度。按照要求实施国家基本药物制度，保障群众基本用药。基本药物使用金额所占药品总费用的比例达到25%以上。

5、加强药事管理。坚持合理用药，加强药事管理，加强临床药师对临床用药的指导。处方抽查合格率不低于99%，药占比不超过45%，门诊处方均次费用不得超过100元。

6、加强抗菌药物使用管理。严格按照《XX省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）》和抗菌药物整治专项行动的要求，加强抗菌药物使用管理。抗菌药物品

4 种数不得超过50种，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

7、加强医用耗材管理。进一步加强高值医用耗材采购和使用的管理，高值医用耗材由医院在省医药采购服务中心招标网上统一采购，必须遵循满足临床需要、保证质量为前提，优先选择国产耗材，最大限度地保护患者利益。

8、加强门诊静脉输液管理。自2014年9月22日起我院正式取消门诊输液（急诊科除外）。

（三）治理违规收费行为

9、推行阳光收费服务。对患者100%实行一日清单制。公示药品、医用耗材等收费项目，门诊设触摸屏，以供患者及家属随时查询收费价格。

（四）提高医疗质量管理。

10、推行临床路径管理。扩大实施临床路径的专业以及病种，逐步利用信息化手段加强临床路径管理工作，与付费制度改革相衔接。临床路径管理不少于15个专业56个病种开展。大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，符合进入临床路径标准的患者，达到入径率不低于50%，入径后完成率不低于70%。

11、严格医疗质量控制。落实医疗质量和医疗安全

5 的核心制度。入出院诊断符合率不低于95%；手术前后诊断符合率不低于95％；临床主要诊断、病理诊断符合率不低于50％。治愈好转率不低于90％。法定传染病报告率100％。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。急危重症抢救成功率不低于80％。平均住院日不超过12天，择期手术患者术前平均住院日不超过3天。

12、加强服务能力建设。稳步推进学科建设，在已有2个省临床重点专科和2个省市共建重点学科的基础上，不断增加省级重点学科数量，力争5年内突破国家级重点学科。深入推进万名医师支援农村卫生工程。

13、开展优质护理服务。保障临床护士配备，严格限制非护理岗位护士的使用。全面推行优质护理，临床护理岗位护士占全院护士比例不低于90%，80%病房开展优质护理服务。

14、推进“医疗联合体”工作。按照市卫健局医疗联合体发展要求，积极推进“医疗联合体”工作，通过四级联合三级管理，使优质医疗XX下沉基层，同时积极推进双向转诊。

六、方法步骤

（一）自查自纠阶段（9月15日至9月30日）。根据《XX市医疗卫生领域“过度检查、过度医疗”专项

6 治理活动实施方案》的通知要求，围绕检查、用药、诊治、收费等重点环节，全面开展自查自纠，深入查找问题，认真进行梳理分析。

（二）整改落实阶段 （10月1日至11月30日）。各部门、各科室对存在的问题，要认真分析原因，制定切实可行的整改计划，责任落实到科、落实到人，逐条进行整改落实，进一步完善相关管理制度，巩固活动的成效，形成治理过度医疗行为的有效机制。

（三）督导检查阶段（12月1日至12月10日）。在全院各科室、各部门自查自纠和整改落实的基础上，医院将组织检查组，对各科室、各部门进行检查，及时发现和解决专项治理活动中存在的问题。

（四）总结巩固阶段（12月10日至12月20日）。2014年12月20日前，医院将对各科室、各部门“过度检查、过度医疗”专项治理活动进行总结。

七、保障措施

（一）严格落实“九不准”。 严格落实国家卫健委“九不准”，院长与各部门签订并落实卫生行风建设“九不准”责任状。将落实“九不准”工作纳入年终目标考评，纳入医护人员医德医风考评和绩效考评。

（二）加强医院评审工作。以医院等级评审为契机，全面促进医院管理水XX诊疗水平进一步提高，规范各

7 类医疗行为，提升服务能力。

（三）加强双向转诊。进一步加强医疗联合体管理，建立并完善统一的双向转诊体系，在医疗联合体内，上下级医院要签订双向转诊责任书，全年转诊率不低于5%。

（四）完善便民服务措施。进一步完善一站式服务，优化就医流程，为病人就医提供更多方便。在已经实行无假日医院的基础上，于2014年9月15日在市内率先开展夜间便民门诊，方便市民夜间就医。

（五）加强医患沟通。进一步加强与患者的沟通，落实首诉负责制。加强医患纠纷调处室建设，建立患者意见投诉处，完善相关制度，确保投诉有人接待，问题有人解决。

（六）加强授权管理制度的落实。严格执行医疗核心制度，按照分级管理，严格落实手术、抗菌药物使用和高值耗材审批使用等授权管理制度的落实，杜绝越权限诊疗行为。

（七）加强信息化建设。不断完善信息化平X建设，充分利用卫生信息化平X，公布医疗、药品、检查、高质耗材、化验等价格。利用信息平X，推进预约诊疗、远程会诊等便民诊疗服务。

（八）加强处方点评。定期开展处方点评工作，对处

8 方实施动态监测及超常预警，药品使用前十名和不合理用药前十名予以通报，对前三名由院长进行诫勉谈话。

（九）加强阳光医药网上监察平X建设。加强阳光医药网上报管理，利用“阳光医药”监察平X反馈信息，对药品和医用耗材使用超常的公示预警，按医院药品管理相关制度进行奖惩管理。

（十）加强考核奖惩力度。医院将把治理“过度检查、过度医疗”专项整治的考核纳入科室质量与安全目标管理综合考评，与科室绩效、个人绩效、医德医风考评挂钩，当事科室考评不合格取消年度评优评先资格，个人考评不合格取消当年职称聘任，延期聘任一年。

八、工作要求

（一）强化领导，提高认识。医院成立“过度检查、过度医疗”专项治理活动工作领导小组（名单见附件），各部门、各科室要提高对治理过度医疗行为活动重要性的认识，按照本实施方案，认真发现问题并切实整改。

（二）强化宣传，营造氛围。充分利用各种媒体和宣传栏、网络、院刊院报等宣传专项治理工作动态及成果，在门诊大厅、病区等显要位置悬挂整治过度医疗活动的宣传标语， 弘扬正气，营造氛围，并注意总结经验，树立典型。

（三）强化督导，扎实推进。切实强化督导，确保专

9 项治理活动按照工作节点和时间节点有序有效的推进。对问题较多、工作开展不力、群众反映问题较多的部门、科室或个人，进行严格查处和通报。对问题严重的部门、科室实行年终考评“一票否决”，并追究部门或科室负责人的责任。