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医保问题检查结果及整改措施(6篇)医保问题检查结果及整改措施(篇1)一年来，在__市医保局的大力支持下，在上级主管部门的直接关怀下，我院在保证来院就诊的参保人员更好地享受基本医疗保险，促进社会保障及卫生事业的发展方面做了一些工作，取得了一定的成绩。
一年来，我院始终坚持按照《__市城镇职工基本医疗保险办法》、《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和《__市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，为就医患者提供了规范、有效的基本医疗保险服务。
一、高度重视、加强管理、严格遵守有关法律法规我院自建院以来，一直提倡优质服务，方便参保人员就医；严格执行医疗机构管理条例及各项医保法律法规，以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨在醒目位置悬挂医疗保险定点标识牌；在医疗保险局的正确领导及指导下就，建立健全了各项规章制度及组织机构，成立了以__为组长、__为副组长的领导小组，并指定__为专职管理人员；同时建立了与基本医疗保险管理制度相适应的医院内部管理制度和措施；如基本医疗保险转诊制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊制度；公布投诉电话__、医保就医流程和各项收费标准，并在年初做好年度计划和年终做好年度工作总结；高度重视上级领导部门组织的各项医保会议，做到不缺席、不迟到、早退，认真对待医保局布置的各项任务，并按时报送各项数据、报表。
二、医疗服务价格及药品价格方面一是入院方面，严格对入院人员进行仔细的身份验证，坚决杜绝冒名顶替现象，住院期间主动核实是否存在挂床住院现象，做到发现一起制止一起。
二是针对病情，做出合理的诊疗方案，充分为患者考虑，不延长或缩短患者的住院时间，不分解服务次数，不分解收费，出院带药按照规定剂量执行。
三是在特殊检查治疗方面，我院要求医生要针对不同病人的不同病情，做出合理的诊疗方案，如有需要进行特殊检查治疗，需认真、仔细、真实填写申请单，并严格按照程序办理。
不得出现违规和乱收费现象。
过度医疗行为认定及医保监管指标研究
郑树忠;龚忆莼;耿韬;黄蛟灵
【期刊名称】《中国医疗保险》
【年(卷),期】2022()12
【摘要】过度医疗是医疗服务中长期存在的痼疾,“过度”存在着认知差异和模糊地带,以致在医保基金监管中易引起争议,存在界定难、识别难与处置难的现实困境。
本文通过文献综述梳理过度医疗的内涵与边界,并以此为基础通过对医保监管文本
资料与定点医疗机构监管过程中发现的过度医疗行为深入挖掘,形成过度医疗行为
指标体系(5个一级指标、30个二级指标、67个三级指标),并以国际经验为借鉴,为优化、加强过度医疗医保监管规则提供建议与循证依据。
【总页数】6页(P23-28)
【作者】郑树忠;龚忆莼;耿韬;黄蛟灵
【作者单位】上海市医疗保险协会;上海市医疗保障局监督检查所;上海交通大学公
共卫生学院
【正文语种】中文
【中图分类】F840.684;C913.7
【相关文献】
1.实现医保对医疗行为监管模式转变的路径思考
2.过度医疗行为的认定及法律救济
3.博弈论视角下药品零加成后过度医疗的医保监管研究
4.基于典型案例的定点医疗机构医保违规行为监管研究
5.实现医保对医疗医药行为监管模式转变的路径探索
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医疗保险与医疗改革的矛盾与协调医疗保险和医疗改革是社会保障体系中的两个重要部分。
医疗保险旨在为人民提供医疗保障，保障人民的基本医疗需求；而医疗改革旨在改善医疗服务质量，提高医疗资源利用效率，从而提高人民的健康水平。
然而，医疗保险和医疗改革之间存在着一定的矛盾与协调问题，下面就这些问题进行探讨。
一、医疗保险和医疗改革的矛盾1.医疗保险承担的风险与医疗改革的实施医疗保险的本质是承担医疗风险，但是医疗改革的实施却是减少医疗风险。
在这种情况下，保险机构可能面临着风险无法承担的情况。
此时，只能通过提高保险费率来解决问题，但这又会导致医疗保险制度的公平性和可持续性受到影响。
2.医疗保险制度和医疗资源短缺由于医疗资源短缺，医疗保险制度实际上只能提供有限的医疗保障。
在医疗改革之前，由于没有医疗保险制度，人们只能通过自费的方式来获得医疗服务。
因此，人们对医疗服务的需求没有得到很好的满足，医疗资源的浪费也比较严重。
现在有了医疗保险制度，人们的医疗需求得到了很好的满足。
但是，由于医疗资源仍然短缺，医疗保险制度的支出和医疗收支之间的平衡问题日益凸显。
3.医疗保险制度和医保支付方式医保支付方式是指医保基金向医疗机构支付医疗费用的方式。
包括定额支付、按项目付费等方式。
医保支付方式对医院的运营和医生的诊疗决策产生了影响。
由于医保支付方式的定额性，医院和医生往往会采取一些不必要的医疗措施，导致医疗费用不断增加。
此时，医疗改革就需要发挥作用，改变医生的行为，减少不必要的医疗措施。
二、医疗保险和医疗改革的协调1.为医疗保险制度提供更多的资金支持为了解决医疗保险制度的支出问题，政府需要制定更加有效的策略来提高医疗保险基金的筹集能力，并增加政府对医疗保险制度的投资，为医疗保险制度提供更多的资金支持。
2.优化医保支付方式，合理控制医疗费用优化医保支付方式，控制医疗费用是医疗保险制度改革的核心问题。
当前，医保支付方式中的大多数都是按诊断和治疗项目计费的方式，但是这种计费方式往往会导致医疗机构和医生过度医疗。
文化视野185２０２１年１３期 （５月上旬）摘要：我国人口数量基数庞大，基于我国的国情，国家对于民生问题尤为重视，特别是对于医疗保障，更是大力推行。
随着社会的不断进步，国家要求用人单位对内部人员进行医保管理体系的建立，确保用人单位内部人员能够享有医疗保险的福利，随着改革不断向纵深推进，医疗保险的管理过程中还是存在着较多的问题，本文将对当前医保问题进行分析，并提出相对应的解决措施。
希望能够为提升医保工作的顺利展开提供借鉴。
关键词：医保问题；解决措施；分析用人单位的发展离不开员工的支持，目前我国的用人单位对于内部人员都需要开展医保工作，确保员工的基本医疗保障。
随着改革不断推进，医疗保险存在着许多问题。
而且我国的经济发展与社会发展处于较快的状态，用人单位在开展医保工作时，没能根据社会问题的动态需求来制定合理的方案，进而出现许多问题无法得到有效及时解决。
医疗保险是我国解决民生问题的重要组成部分，为实现对大众进行良好的医疗服务，需要尽快解决医保问题。
一、当前医保工作中存在的热点问题(一)用人单位的医保福利对于人才吸引的问题用人单位对于人才的吸引需要以单位内部的各种福利条件为基础，其中医疗保险就是重要的部分。
随着医疗保障制度的改革以及医疗行业的发展，人们对于医疗服务越来越重视。
所以许多人才在对用人单位的选择过程中，除了从基本的薪酬出发外，还注重事业单位的医疗福利。
虽然现在所有单位个人按2%，用人单位按6%缴纳到医保中心，个人住院、门诊费用可到医保中心进行报销，但是对于费用缴纳的时间效率和基数会存在着差异，易导致职工对用人单位产生不满。
(二)医疗保险资源分布不合理，费用分担不均的问题由于医保改革后用人单位职工对于医保的缴纳体系和报销方式有了重大的变化，一般由原来用人单位自行管理过渡到社会医保行业进行医保管理工作的跟随，医保基金最终流向了各定点医药机构，老百姓能否用有限基金享受到优质的医疗服务取决于当地的医保政策和各医药机构的医疗水平，由于各定点医药机构医疗水平和服务质量的参差不齐，医疗保险资源分布不合理，费用分担不均等问题日益突显，主要体现在大城市与小城市、城市与乡村、东部发达地区与中西部欠发达地区的差别，同时还体现在药品报销范围上，不同地区《药品目录》《医疗服务价格》有差异，同种病享受到不同的报销比例，公平原则受到考验。
过度医疗规制问题研究——以诊疗规范和法律规范为视角刘璟锟;于晓军
【期刊名称】《医学与法学》
【年(卷),期】2024(16)2
【摘要】基于规制过度医疗的诊疗规范及法律规范之现状,分析其中诊疗规范范围不明确、法律规定有缺陷等问题,更好地预防及规制过度医疗行为、提升医疗服务质量、改善就医环境,提出应扩大规制过度医疗的诊疗规范范围、根据病情的紧急程度制定不同的诊疗规范、完善传统医学方面的诊疗规范以及对《民法典》第1227条进行修改和完善等建议。
【总页数】5页(P37-41)
【作者】刘璟锟;于晓军
【作者单位】华东政法大学中国法治战略研究院;汕头大学医学院
【正文语种】中文
【中图分类】R-05;D923
【相关文献】
1.规范医疗器械的临床使用,保障患者的权益和权利——浅述实施《医疗器械临床使用安全管理规范》的意义和需要研究的问题
2.论法律对社会的过度规范问题
3.过度医疗侵权行为的法律规制研究
4.论互联网平台"二选一"行为法律规制的完善——以我国现行法律规范为视角
5.法律规范逻辑视角下的排污权抵押贷款规制的完善
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过度医疗自查整改报告过度医疗自查整改报告范文（通用17篇）不经意间，工作已经告一段落，回顾这段时间的工作存在了许多问题，这时候，最关键的自查报告怎么能落下！你还在为写自查报告而苦恼吗？下面是小编精心整理的过度医疗自查整改报告范文，仅供参考，希望能够帮助到大家。
过度医疗自查整改报告 1一、整治自查工作目标通过开展专项整治活动，进一步加强医疗机构的规范化管理，使医疗服务市场秩序得到进一步改善；规范医疗机构执业行为，严厉打击非法行医，净化医疗服务市场。
保障医疗机构临床医疗安全；努力营造健康有序的医疗环境，切实维护人民群众健康权益。
二、自查工作重点1、坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁医疗机构超范围执业，禁止无证行医和不符合要求的医疗行为。
2、查处中心内出租、承包科室以及聘用非卫生技术人员行医及超范围行医的违法行为。
3、查处中心内有无发布违法医疗广告行为以及违反《医疗废物管理办法》的有关规定的`行为。
4、查处各村无证行医行为。
5、严肃查处有无未经批准擅自从事取（上）环、人流等计划生育技术服务的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。
三、成立整顿活动组织领导组长：常务副组长：副组长：领导小组下设办公室，由翟爱红同志任办公室主任，许守平同志任办公室副主任，两人具体负责此项工作。
四、工作要求1、提高认识，加强对专项整治活动的领导。
开展医疗机构专项整治活动是规范医疗执业行为、维护医疗市场秩序的重大举措。
医疗机构一定要从保障人民群众身体健康和生命安全的高度出发，主管领导要亲自挂帅，精心部署，周密安排，运用法律和行政手段，切实抓紧、抓细、抓好，抓出实效。
2、要认真开展专项整治活动自查工作，坚决禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁超范围执业。
3、整顿活动组织领导要加强对机构内从业人员依法执业的监管，对存在违法行为的科室和人员要严肃查处。
五、自查结果1、我东许社区卫生服务中心不存在非卫生技术人员从事诊疗活动和超范围执业行为。
医疗保险中公平,与效率问题探讨目前，国内现有的基本医疗保险制度实现了个人账户与社会统筹之间的结合。
其中，个人账户目的在于解决其小额医疗费用，实现自我累积，增强个人的医疗费用意识，避免医疗浪费。
但是在这个过程中，出现了比较严重的滥用现象，筹资和卫生服务缺乏公平性，纵向积累与社会共济性都不理想等。
因此，必须对城镇职工医疗保险中个人账户的公平性与效率进行分析，提出有效对策对个人账户存在的问题进行解决。
基本医疗保险统筹基金与个人账户的建立是有必要的，统筹基金与个人账户就是基本医疗保险的两个组成部分。
职工个人缴纳的基本医疗保险费都会计入到个人账户中，而用人单位缴纳的基本医疗保险费则与之不同，30%的缴纳费会计入个人账户，其他部分则会计入统筹基金。
在这里需要注意的是，个人账户建立必须遵循一定的的原则：一、医疗保险社会统筹基金承担着“横向”的社会共济保障作用，负责参保人员住院医疗起付线以上和最高支付限额以下的医疗费用。
医疗保险的个人账户负责参保人平时门诊看病买药及住院医疗费用中个人承担部分，另外还起着“纵向”的个人医疗费用的积累作用。
二、个人账户是参保人自己缴纳的，并归自己使用，从而增强个人的费用约束意识，减少医疗消费中的浪费。
第三、想通过允许参保人使用个人账户资金在药店1/ 7买药，从而形成药店与医院间的药品价格竞争，从而限制医院的医药费用增长。
一、个人账户的公平与效率问题分析个人账户是城镇职工医疗保险的组成部分之一，必须具有公平正义与互助共济等两个方面的基本特性与功能。
城镇职工医疗保险被设计为统账结合模式，统筹账户和个人账户各自分工，分别可以实现医疗保险的横向共济与个人的纵向自济。
但是根据制度规定，在老年人不缴费和在职职工单位缴费划入到个人账户等两种情况下，统筹资金中被划入到个人账户的那部分会通过集体缴费来进行个人的补助，使得个人账户存在一定的互助共济性。
但个人账户还存在一定的私有性，这种私有性体现在医保制度对其使用范围与管理方面的规定上。
河北联合大学学报（医学版）２０１３年７月第１５卷第４期Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｈｅｉｂｅｉ Ｕｎｉｔｅｄ Ｕｎｉｖｅ￣ｉｔｙ（Ｈｅａｔｈ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１３ Ｊｕｌｙ，１５（４） －５６１・ 前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，混 合液最大浓度不应超过３．５％，但不少急诊医生未经稀释直接 给患者静脉滴注该药。此外，使用禁忌药物是另一不合理用药 常见现象。如重度心功能不全患者静脉滴注前列地尔，糖尿病 患者使用加替沙星注射液；其它如超适应症用药、使用不恰当溶 媒、擅自更改给药方式等。不合理用药增加患者的用药风险，也 容易引起医疗纠纷。 ３．３处方后记存在的问题检查中发现医师、药师均有漏签名 现象，有的虽然签名但字迹潦草，还有个别药师不签全名。医 师、药师签名不规范容易造成处方出现问题不易识别处方责任 人。 参考文献 ［１］ 中华人民共和国卫生部．处方管理办法［Ｚ］．２００７．５ ［２］徐淑云．临床药理学［Ｍ］．第３版．北京：人民卫生出版社，２００４ ［３］陈新谦，金有豫，汤光．新编药物学［Ｊ］．第１６版．北京：人民卫生 出版社，２００７ （２０ｔ３—０３—２５收稿）（王一伊编辑）
医院医疗保险管理中存在的问题及对策 沈春瑾 张丽梅 岳晓云 朱 颖 饶颖臻 （河北联合大学附属医院河北唐山０６３０００）
［关键词］ 医保科 医保管理医保基金医保政策 ［中图分类号］Ｒ１９７．１［文献标识码］Ｂ ［文章编号］２０９５—２６９４（２０１３）０４—５６１一Ｏ２
近年来我国医疗保险制度在不断发展完善，包括职工医保、 城镇居民医保和新型农村合作医疗在内的参保患者覆盖率达 ９０％以上，在解决群众“看病难、看病贵”问题上发挥了重要作 用。医院作为医保改革的最前沿，医疗保险制度改革的各项政 策规定，只有通过医院的贯彻落实，才能传递给参保患者。医院 不仅承担着要为参保患者提供良好的医疗服务的任务，同时还 有一个重要的责任就是要兼顾国家、社会、患者三方的利益。但 是，随着国家医疗保险改革的不断深入以及管理内容的不断细 化，各种新的矛盾和问题也会出现，给医疗机构医保管理工作带 来巨大的挑战。如何应对当前形势下的各种问题，充分发挥医 保科的职能管理和为参保患者服务方面的重要作用，是摆在我 们面前的艰巨任务。 １ 医院医保管理中存在的问题 １．１ 医保管理机构管理不完善 由于“医药卫生体制改革”相 对滞后于“医疗保险体制改革”，医保管理机构采取“以收定支， 收支平衡、总量控制”原则和手段，要求医院按照医保改革标准 和规范，提供良好的医疗服务，但又无法足额支付医院日益增长 的医疗费用，使医院在为医保患者提供服务的同时，因资金的限 制而受到很大的制约；其次，医院所收治的参保患者的种类较 多，有城镇职工医保、居民医保、学生医保、工伤保险、生育保险、 离休人员医保、特殊病门诊医疗、外地医保以及新型农村合作医 疗保险等，众多的保险类别都有各自的具体管理要求，给医务人 员在医保政策执行方面带来诸多的困难，但医务人员日常工作 繁忙，很难深人学习并掌握，因此，给医院在贯彻落实政策并有 效开展医保工作方面带来诸多困难。 １．２医保基金的有限性与医疗服务的无限性 医疗服务是一 种被动与主动相结合的消费行为，医院作为公益性事业单位，不 仅要生存，还要有医疗技术的发展、医疗质量的提高和医疗环境 的改善等追求。政府投入的不足，是造成医疗费用不合理上升 原因；另一方面，随着医保制度的实施，患者可以自主选择定点 医院，因此流动性大，因而数量是动态变化、不确定的，而医保量 化指标是固定性的。医保管理机构对医院的医疗费用支付实 行”双控”，即控制费用总额和控制人次均医疗费用。因此，医 院为此承担了很大的超支风险。 １．３基本医疗保障制度与患者高质量的医疗需求之间的矛盾 国家医保政策是满足人民群众的基本医疗需求，而参保患者 并不满足自身的基本医疗，不断追求优质高效医疗，导致有的医 院提供过度医疗服务。医疗活动是专业性很强的行为，医疗方 案、处方、检查是否合理，医保管理部门还没有制定出针对每一 种具体治疗手段的评价体系，而患者病情是具有复杂性变化性 的，因此导致统筹基金的超支。医保患者的医疗需求，医保管理 机构审核的合理性和医保统筹基金超额之间矛盾的压力，给医 保的管理也带来很大的困难。 １．４医保政策宣传不到位参保患者对医保政策知晓率普遍 较低，对医保政策了解有限、理解有误，对就医流程、报销比例缺 乏基本的认识，而一旦在就医或报销环节中发生异议，把对医保 政策的不满和怨愤，就会转嫁到医院，产生纠纷，造成医院不必 要的损失。而医保管理机构不断调整管理手段，包括：“双定额 支付”、“总额预付”、“单病种管理”控制医保费用增长等手段实 施，部分医务人员无法适应每年变化管理模式，所以无法采取有 效手段控制医疗费用，使医保管理难度加大。 ２做好医院内部医保管理的对策 ２．１转变观念，认清形势医疗保险制度实施后，医保定点医 院的医保管理工作关系到医、保、患三方的共同利益，在医院管 理中越显突出，针对医保管理中的重点，在充分了解医患两组人 群对医院医保管理要求的基础上，找出医务人员在医疗过程中 的主要困境及医院内部管理的不协调因素，随着医疗保险的实 施，医院外部经营环境已发生了重大变化。患者可以自主选择 定点医院和药店，维权观念和消费意识增强；医疗保险管理机构 对医院进行严格监管，医院不合理的医疗行为受到制裁等因素 使得医疗市场竞争日益激烈。为此，医院必须重新审视和调整 经营战略…，提高技术水平和市场竞争力，开拓和占领医疗服务 市场，大力进行医改政策宣传教育，引导全体员工充分认识医保 改革对医院带来的影响和机遇，彻底转变思想观念，强化全员医 保服务意识，增强医院市场竞争力。 ２．２处理好医保、医院与患者之间的关系基本医疗保险制度 实施以后，医院与患者之间提供医疗服务和支付医疗费用由单 纯的交换关系，变成了患者、医保管理机构、医院三者之间的关 系。因此，医保管理机构、医院、患者处于同一个医疗保险与服 务运行系统当中。医保管理机构、医院均以保障患者医疗需求 ５６２・ 河北联合大学学报（医学版）２０１３年７月第１５卷第４期Ｊｏｕｍａｌ ｏｆ Ｈｅｉｂｅｉ Ｕｎｉｔｅｄ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｈｅａｌｔｈ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ）２０１３ Ｊｕｌｙ，１５（４） 为社会目标，又要维持各自的生存发展，产生相互利益制约，但 两者的目的都是为参保人员服务，前者的服务要通过后者来实 现，后者的顺利实施要通过前者的指导和协助。因此，两者只有 紧密配合，互相沟通，互相理解，确立正确的合作伙伴关系，这样 不仅可以强化医院内部管理和行业自律，同样也能促进医保管 理机构的规范化和专业化管理。 ２．３参保患者就医自费部分偏高问题医保资金有限，很多医 疗项目没有归纳成医保收费项目，导致患者自费偏高，其次是一 些材料及药品部分支付，如心血管患者，做心脏支架介入治疗， 癌症患者的进口药品等，使得患者医疗费中自费偏高。只有让 医保经办机构了解医院和影响疾病诊治、医疗费用支出的客观 因素，才能取得医保经办机构的支持和理解；医院只有充分熟悉 掌握相关的政策规定，才能制定出符合医、保、患三方利益的管 理办法和措施，更好地落实医保政策，为参保患者提供优质高效 的服务，获取医、保、患三方共赢的和谐医保局面 Ｊ。 总之，医保工作是一项政策性、操作性很强的工作，也是各 方面高度关注的工作，更是一项全新的工作。无论是医保经办 机构还是定点医院，都需要通过实践探索科学合理的管理办法。 医疗机构内部医保管理也是一项复杂的系统工程，面对新的挑 战和机遇 Ｊ，只有其内部不断转变经营理念，深入学习和研究，
关于医保的存在的主要问题及建议关于医保的存在的主要问题及建议医保作为一种社会保障制度，是为了保障全体社会成员在患病和就医时能够得到基本的医疗服务并分担医疗费用所建立的，其重要性不可忽视。
然而，医保系统在实践中也面临着一些困难和问题，这些问题主要包括医保资金不足、医保报销难、医保待遇不公等方面。
针对这些问题，我们应该采取措施来解决和改善，以更好地发挥医保的作用。
首先，医保资金不足是医保系统存在的主要问题之一。
在我国，医保资金主要来自于政府的财政拨款、个人缴费以及各种企业和机构的参保费用。
然而，由于人口老龄化、医疗费用不断上涨等原因，医保系统的资金面临着压力。
为了解决这个问题，我们可以通过以下几个方面来进行改进。
首先，政府可以增加财政对医保的投入，提高医保资金的总量。
其次，可以适当提高个人的医疗保险费用，建立更加公平合理的费用体系，以增加医保缴费收入。
此外，还可以鼓励更多的企业和机构参与医保制度，增加医保的参保人数，从而增加医保的资金来源。
其次，医保报销难也是一个普遍存在的问题。
在实际操作中，很多个案能否得到医保报销还存在一定的不确定性，这给患者带来了经济上的负担和心理上的压力。
为了解决这个问题，我们可以采取以下几个途径来改善。
首先，医保报销的程序要更加简化和透明，减少繁琐的材料审核和审批流程，提高报销的效率。
其次，应建立健全的医疗服务评估和定价机制，合理确定医疗服务的价格，确保合理的报销比例。
同时，还要加强对医疗服务的监管，严防医保欺诈和骗保行为。
最后，医保待遇不公平也是一个亟待解决的问题。
在目前的医保制度下，不同地区、不同收入群体之间存在着医保待遇差异，部分人的医疗保障水平较低。
为了解决这个问题，我们可以采取以下几种方式。
首先，应建立统一的医保制度，消除地区之间的待遇差异。
其次，应提高低收入群体的医保补贴标准，确保他们能够得到基本的医疗保障。
此外，还要加强对医疗服务的监管，防止过度医疗和不必要的医疗，节约医保资金并提高医保的覆盖范围。
2020年第35期ECONOMIC RESEARCH GUIDE总第457期Serial No.457No.35袁2020经济研究导刊一、大病及大病医疗保险的概念界定1.关于大病的定义。
国际上常使用灾难性卫生支出的概念界定大病的含义，世界卫生组织认为，如果卫生服务费用占家庭有效支付能力的40%以上，则称为“灾难性卫生支出”[1]。
我国在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中指出“大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用给予的保障。
”2.关于大病医保的定义。
城乡居民大病医疗保险，是社会保险，它是人社部门和卫生部门为减轻居民罹患重大疾病时的医疗费用负担、降低居民由于重大疾病而陷入经济困境的风险而设立的一项制度安排，它以政府部门作为投保人向商业保险公司购买服务。
大病医保的责任主体是政府，目的是解决“因病致贫、因病返贫”问题[2]。
二、我国城乡居民大病医疗运行模式城乡居民大病医疗保险运行模式包含筹资模式、补偿模式、运营模式和监管模式四个方面，共同构成了完整的城乡居民大病医疗保险制度。
（一）筹资模式1.资金来源。
城乡居民大病医疗保险资金来源于基本医疗保险资金，不需要参保居民额外缴费。
目前浙江省大病医保需要参保人员个人缴费，其他地区全部依靠基本医疗保险资金。
2.城乡居民大病医疗保险有两种筹资模式，一种是按人头筹资，依据参保人数划拨资金，全国标准在每人40—75元不等。
另一种是按比例筹资，以北京和上海为代表，按照基本医疗保险基金的2%和5%筹资。
（二）补偿模式1.关于起付线。
城乡居民大病医疗保险的起付线设置标准为当地上一年度居民可支配收入的50%，但是有部分地区低于这一标准。
如北京市按照本市城镇居民中20%低收入人群人均可支配收入确定起付线。
2.关于封顶线。
目前，大病医保的封顶线没有一个明确的制定标准，一般在10万—40万元不等。
也有地区有所不同，如浙江省大病医保资金按起付线的10—15倍设定；河北省承德市，按照参保年限设置了不同的封顶线标准。
・ｌ３２・ 国外医学・卫生经济分册）２０１５年第３２卷第三期（总第１２７期 医疗保险制度实施中的过度医疗问题研究 葛琳 （吉林大学哲学社会学院１３００１２）
内容摘要我国的医疗保险制度致力于帮助人们解决“看病难，看病贵”的问题，给人们的就 诊带来经济上的帮扶和保障。然而制度的缺陷，社会整体医疗氛围，患者的心理等因素促使过度 医疗现象的产生，医保在实际就诊过程中并没有缓解患者经济压力，医疗资源和医保基金更是存 在浪费和耗损现象。过度医疗现象，涉及到患者、医院、医疗保险机构，这三者息息相关，因此，需 要从这三方入手深入分析其原因，并提出有效的解决方案。
关键词过度医疗 医疗保险三方关系 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—１ １３７．２０１５．０３．００８ 文章编号：１００１—１１３７（２０１５）０３—０１３２—０４
我国医疗保险制度的实行旨在解决人们“看病 难，看病贵”的问题，为患者提供切实可靠的医疗费 用报销，但很多病人在实际就诊时，即使报销了很 多费用，自费的部分仍然难以承担。这一方面是医 疗资源昂贵的原因，另一方面是因为多数病人在就 诊时存在过度医疗的现象。 所谓过度医疗，是医务人员违背临床医学规范 和伦理准则，在医疗实践活动中没有根据患者的真 实需要而采取的诊治行为…。因此，过度医疗并不 能让人们更加健康，是无意义的医疗行为。 一、过度医疗现象具体表现及其影响 １．过度医疗现象的表现 过度医疗现象的存在已成为各个医院习以为 常的现象，患者在经济条件允许的情况下，为了自 身健康着想，无论什么样的疾病，纷纷到较好的二 三级医院就诊，忽视了身边的社区医院，把小病当 作大病看。这就导致大型医院往往人满为患，小医 院却门可罗雀。 为了能尽可能多的使用医疗保险个人账户的 存款，并且从医疗保险统筹账户中获得更多报销， 很多病人即使是轻微病症也会在医院的鼓励下选 择住院治疗。同时，医务人员鼓励患者做各种不必 要的检查，以防止医生在诊断时不慎误诊，在诊断 结束，医生还会为病人开据大量的药品，而患者的 病情往往并不需要那么多量的药品。另外，在医疗 就诊过程中，医院向病人提供的医疗硬件、医疗服 务等，在满足病人需求上都绰绰有余。 ２．过度医疗的影响 以上过度医疗行为，加重了患者的经济负担。 患者并不能全面了解医疗保险具体报销项目，不清 楚哪些能报销，哪些不能报销，哪些报销的少，哪些 报销的多，更不清楚自己的疾病需要多大程度的治 疗，这就让他们在医院的推荐下无意识的出现过度 医疗行为。并且很多医疗费用也无法报销。患者 本以为自己的治疗费用可以获得很多报销，却最终 发现能够报销的项目有限，自己仍需承担不菲的医 疗费用，这就造成了患者的经济负担，甚至存在因 病致穷的问题。 虽然过度医疗现象使患者不堪经济压力，但医 院方面，医护人员却可以获得丰厚的利益。医护人 员的基本工资不高，但可通过收取病人红包，医药 提成等途径获得灰色收入。医护人员往往有利可 图，即使这些利益是要违背自己的医德才能获取， 仍有众多医生趋之若鹜。而医生的这一行为有损 医务人员的社会形象，极易产生医患矛盾。每每提
［第一作者］葛琳，女，本科，专业方向：劳动与社会保障，Ｅ—ｍａｉｌ：ｆｉｓｈ９１４＠１２６．ｃｏｒｎ 国外医学・卫生经济分册）２ｏ１５年第３２卷第三期（总第１２７期 到医院，人们便会有看病不易，医生不负责任，花销 太多的印象，在与医生沟通中也有介于信任和不信 任的矛盾心情。 同样是医院方面，过度医疗对于医院长远的发 展是不利的。它不仅浪费了医院的医疗资源，还加 剧了医院医疗资源分配不均衡的现象。过度医疗 现象在二三级医院尤为严重，患者多集中于这些医 院，使得这些医院的资源大量使用，而过度医疗现 象更是加速医院资源的不必要消耗。同时，由于基 层医院无人问津，其医疗资源往往闲置在医院内。 长久如此，各级医院医疗资源使用不均，资源配置 也会更加不均衡。 至于医疗保险基金，患者的过度医疗行为造成 了大量需要报销的费用，这些被使用的基金通过患 者流向了医院，成为医院谋利的一个手段，造成医 疗保险基金大量耗损。 二、过度医疗原因分析 过度医疗现象涉及到医院、病人、医疗保险机 构三个部分，医院向病人提供医疗服务，病人通过 医疗保险机构向医院付费，医疗保险机构作为第三 方管理运营医疗保险基金同时约束制衡医院和患 者。三个主体息息相关，相互关联，因此我们需要 从三者分析过度医疗现象产生并广泛存在的原因。 １．医院方面 １．１ 医生的道德风险引发过度医疗 医护人员与病人信息不对称，导致医生极易产 生道德风险，引导患者过度医疗。我国医生的职业 素养普遍不高，缺乏医德和基本的行医底线，对病 人的责任意识不强，常常对病人的治疗敷衍了事。 很多医生会因为自己在对病人的健康方面的信息 占据优势，而引导患者进行过量的医疗救治，侵犯 了患者知情权，没有让患者明了自己的健康状况， 没有考虑到病人的利益，只图自己的利益。 １．２举证责任倒置引发过度医疗 由于在医疗事故方面，我国采取举证责任倒置 原则进行审判，从而一定程度上遏制了医院对医疗 事故推卸责任的问题，维护了患者的利益 。然 而，正是由于这一原则，使得医务人员为了防止医 疗事故的发生，在患者就诊时引导其进行大量的检 查，在救治过程中使用不必要的医疗资源，造成过 度医疗。这虽然可以避免医生误诊，救治不当等医 疗事故产生，降低医疗事故的风险，却让病人承担 ・１３３・ 了巨大的经济负担。 １．３医生为自身经济利益引发过度医疗 医生对自身经济利益的追求也造成了过度医 疗现象。我国医生的收入主要分为两部分：职务工 资加津贴、科室奖金。前者的收入普遍较低，后者 的收入往往跟医院和科室经济效益直接挂钩，这就 使医生为了获取更多的报酬而从病人“开刀”，增加 医治病人的数量和速度，每位病人的待遇服务却有 所欠缺，同时，对于每一位病人，增加医疗检查、药 品、医疗设施的使用，从中获得利润和奖金 。另 外，在病人就诊过程中，多数医生会在各个项目的 进行过程中收取红包，谋取“灰色收入”。 ２．患者方面 ２．１对自身病情不了解引发过度医疗 由于信息不对称，患者希望获得更好的医疗救 治，使自己病情尽快康复，但患者不能完全了解自 己的病情，并且没有意识到，很多医疗服务都是多 余的，只知道尽量多的接受医疗救治，尽快康复。 然而过度医疗并不能给患者的健康带来帮助，有时 还会适得其反。 ２．２为谋取利益引发过度医疗 我国大部分居民都享受医疗保险的报销待遇， 而医疗保险基金只能用于医疗服务的报销，不能提 现，这就造成很多患者有“不花白不花”的心态，把 小病治成大病，另一方面，医疗保险在门诊的报销 比例极低，只有住院治疗才能获得较高比例的补 偿，这就让原本不用住院的病人也选择住院治疗， 尽可能多地使用医疗保险基金报销，保障自己的健 康，从而造成过度医疗。但是，患者并不清楚哪些 项目可以报销，哪些不能，而医院提供的很多医疗 医药项目并不能报销或者报销比例较低，最后患者 并没有获利，医疗保险基金大量的耗损，这种报销 金额的方式却间接成为医院谋利的方法之一，医院 成为唯一的获益者。 ３医疗保险机构 ３．１制度实施存在缺陷 医疗保险管理部门在制度及其落实方面存在 漏洞，造成患者容易产生过度医疗行为。医疗保险 管理部门在对患者报销事项进行审核时，无法判断 哪些是必要的医疗服务，哪些是过度医疗，因此只 能单凭医院为患者开据的报销依据进行报销。另 外，虽然医疗保险设置了最低起付线，一定程度避 免了病人的过度医疗，但随着经济的发展，很多患 ・１３４・ 者能够轻松承担最低起付线的医疗费，在这之后便 听取医院医护人员建议，进行不必要的医疗护理。 通过过度医疗，病人能谋取较多的医疗报销，医院 也能获得利益。最后，医疗保险管理部门的工作人 员还可能与医院有关人员有不良的利益往来，相互 勾结，通过对病人的过度医疗行为，将社会保险基 金套现。 ３．２缺乏约束监管机制 在对医院和病人的管理方面，医疗保险机构缺 乏一定的约束机制，对定点医院缺乏管理，对病人 的报销管理监督不足，同时医疗保险机构也存在信 息不对称的问题，使自身处于三者中的弱势方，不 能与病人和医疗机构相制衡，造成医疗保险基金的 不必要耗损。 ３．３制度宣传不到位 医疗保险机构对居民的制度宣传普及程度不 高，且由于医疗保险制度的内容大多晦涩难懂，民 众对政策缺乏解读和认知。对详细的报销比例，哪 些项目能报销哪些不能报销不够了解，结果是很多 病人原本想通过过度医疗，享受优厚的医疗服务的 同时获得高比例的报销，却发现很多医疗项目不能 报销，最终让医院有利可图。 三、缓解过度医疗的可行建议 通过上述对过度医疗现象的分析，可见这一问 题亟待解决，对此，我们同样可以通过医院，患者， 医疗保险机构三个方向，提出可行的建议，缓解过 度医疗问题。 Ｉ．医院方面 １．１加强医德教育 加强医生道德责任建设，积极培育医德和对病 人的责任心。对此，我们需要从对学习医学的高校 学生的思想教育抓起，先学会成为医生的品质，再 学会成为医生的本领。引进对和谐医患关系、医疗 保险机制等相关领域的教育，保证未来医生的身心 健康发展。只有保障医生自身品质的优良，才能保 证医生在治病救人时不打歪主意，切实为病人的健 康、经济利益着想，提供适当的医疗服务，避免过度 医疗 引。 １．２改良医院薪酬机制 改良医生的薪酬机制，提高医务人员基本工资 和津贴待遇，让医务人员减少从病人身上谋取利益 的想法，全心全意为病人的健康着想。于此同时， 国外医学・卫生经济分册）２ｏ１５年第３２卷第三期（总第１２７期 医院应当为病人建立医疗服务评估系统，让患者对 医务人员的服务作出评分和评价，从而进一步避免 医生在就诊时出现不当举措。将医生的工资不仅 与科室经济效益挂钩，还和自己医疗服务的评估相 挂钩，对令病人满意的医务人员进行奖励，对获得 “差评”的医务人员进行经济惩罚，有奖有惩，从而 作为改善医务人员的职业道德，职业素养的外部 推力。 ２．患者方面 ２．１ 建立网络医疗咨询系统 患者应当对过度医疗这一现象有所了解，不盲 目听从医生的意见，维护自己自由选择的权利。由 于信息不对称，患者对自身疾病状况并不了解，要 做到这一点非常困难。对此，我们可以通过网络， 建立一个公益性的网络医疗咨询系统，由各大医院 的权威医生坐镇。如果患者对医生的诊断存在怀 疑，可以随时到该系统进行咨询，避免过度医疗和 诊断不当等问题的发生。同时，该系统可以不定期 发布居民健康问题和就医问题的生活常识，普及与 医疗有关的政策，服务等一系列的知识 Ｊ。 ２．２提高监督意识 患者在医院，不仅充当作为消费者的“病人”的 身份，还应当充当负责监督医院运行的社会力量， 帮助医疗保险机构监督并制衡医院的发展，从而减 少医院不良氛围的产生。当上述的医疗服务评估 体系建设成立时，可以通过经济上的激励，如除了 医保基金外提供医疗价格优惠，提供医疗就诊代金 券等，鼓励患者对医疗服务机构进行监督，从而约 束医院的不良作风。 ２．３加强医患沟通 患者应当理解医生这一职业存在的风险，体恤 医生在治疗过程中存在的压力，在就诊时多与医生 进行沟通，了解自己的病情，对有疑问的地方及时 提问，合理的接受医疗服务，改善医患关系，避免不 必要的医患纠纷。 ３．医疗保险机构 ３．１ 加强制度社会性的宣传 加强对医疗保险社会性的宣传，以及过度医疗 现象危害的普及。让参保人明白医疗保险不仅仅 可以满足自己的就医需求，更是为了保障看不起病 的人解决“看病贵”的问题的，规范自己的就医和报 销行为，合理使用医疗保险个人账户的资金，让医 疗保险基金真正用于实处一ｏ 。
