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附件1：常州市医疗核心制度督查表序号制度名称制度内容督查方法1首诊负责制度（1）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（2）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊；诊断不明确者收住主要临床表现相关科室或急诊病区。
（3）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
（4）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时汇报上级医生,组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
（5）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
（6）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
查看急诊科医师对急诊病人的首诊处理流程，抽查病区医师对转科、转院的掌握情况。
2三级医师查房制度《常州市三级医师查房规范（暂行）》（常卫医〔2008〕181号）查看主任医师查房，根据主任医师（含副主任医师）查房考核评分表评分，抽查运行病例，查看入院48小时内主治医师查房记录，主治医师每周查房不少于2次，主任医师每周查房不少于1次。
3疑难病例讨论制度（1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织疑难病例讨论。
（2）讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
人民医院医疗核心制度督查表(完整资料).doc人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4 无转诊制度和规定，扣2分。
其他每项不合格扣2分。
5 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。
在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
6 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。
7 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
8 经治医师查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次；中间级别的医师每周至少查房3次。
术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。
9 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
10 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
人民医院医疗核心制度检查表检查科室：__________ 检查日期：__________ 考核月份：__________ 检查部门：__________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心医疗制度落实检查表
核心医疗制度落实检查表检查时间: 被检查科室: 检查人签字:
检查内容标准检查结果及存在问题 1、医生交接班制度有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范。
2、三级医师查房制度有科室大查房记录本，每周 1~2次，三级医师参加查房，有记录。
3、疑难重危病例、死亡病例有重危疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本，能够管理及时讨论并记录，至少有3名以上的副高人员参加发言。
4、核心制度知晓情况科室是否有相关的核心制度材料;医生对核心制度名称的知晓情况。
5、病历质量管理 (1)是否及时打印、签字(包括上级医师签字);(2)是否及时完成手术记录、有术者签名;(3)中等以上手术是
否有术前讨论;(4)诊疗常规落实情况(检查项目是否合
理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，高值耗材
和贵重药品使用是否合理);(5)医保、合疗病人是否有
医患协议书;(6)化验报告单是否及时粘贴。
6、临床用血管理输血申请单书写是否规范;是否签署《输血治疗同意书》; 是否检测输血全套;是否符合输血指征;是否履行输血审
批手续。
7、医疗质量安全管理有医疗质量安全管理记录本; 每月召开质量分析会1次并有记录。
注:核心制度包括:首诊(问)负责制度;三级医师查房制度;疑难病例讨论制度;会诊制度;危重患者抢救制度;手术分级制度;死亡病例讨论制度;分级护理制度;查
对制度;病历书写基本规范与管理制度;术前讨论制度;交接班制度;技术准入制度;临床用血管理制度。
分级护理制度(一)定义指医护人员根据住院患者病情和(或)自理能力对患者进行分级别护理的制度.(二)基本要求1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和(或)自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
值班和交接班制度(一)定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊过程连续性的制度。
(二)基本要求1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。
总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。
3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。
值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。
当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。
5.各级值班人员应当确保通讯畅通。
6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。
7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认查对制度(一)定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
(二)基本要求1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。
应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。
为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。
用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械设备药品标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
医疗核心制度督查表XXX医疗核心制度检查表检查科室：__________________ 检查日期：__________________ 考核月份：__________________ 检查部门：__________________序号考核项目分值考核要点考核方法1 抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
3 抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
4 了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
5 无转诊制度和规定，扣2分。
6 对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7 在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
8 随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握知晓情况。
9 首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
10 首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；危急病人先抢救再办有关手续；首诊病例转诊符合程序规定和制度。
11 经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；副主任/主任医师查房，每周一次；科主任查房，每周一次，遇到疑难、危重病人，必须立即主持召开病例讨论。
12 危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；有危重病例管理和报告制度；抢救设备齐全，流程合理；抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。
13 查阅科室急救组织，如无扣5分；抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；其它不合格，每项扣2分。
14 抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况。
医疗核心制度检查表科室：时间：年月日得分：序号考核项目分值考核要点考核方法得分1 核心制度知晓情况10分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
2 首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；1、门诊日志登记不全扣1分，每超过3人次扣2分。
2、抽查门急诊首诊病历10份；不合格每份扣1分；无登记扣2分。
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3 三级医师查房制度10分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
4 术前病例讨论制度10分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、Ⅱ类及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣5分；2、抽查Ⅱ类及以上手术病历5份，1份术前未讨论扣5分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1分。
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5 危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣2分；6 疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分7 死亡病例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分。
8 手术分级管理制度10分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。
1、抽取5份病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2分。
9 手术安全核查制度1、由具有执业资格的手术医师、麻醉医师和手术室护士核查。
2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前按《手术安全核查表》依次核对。
1、抽取5份手术病历，了解医务人员资质，1例不符合规范扣2分；2、三方是否共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
未按规定不得分；有1项未做到扣1分10 查对制度10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；11 病历管理制度10分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行《病历书写规范》，按照安庆市第二人民医院病历质量检查规定要求，规范书写病历；3、病历的归档管理符合要求1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，资料不全扣2分，无资料扣5分；2、抽查5份病历，书写不规范每份扣1分；3、科室病历甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分。
5、归档病历超时限，每份扣1分。
12 交接班制度10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；4、无交接班本的，每病房扣3分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
13 临床输血管理制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；3、查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。
14 会诊制度10分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3分；2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1-3分；3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。
15 新技术准入管理制度10分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分；16 医患沟通制度10分1.掌握医患沟通的时间。
包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
2.确定沟通方式及地点。
包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.2.一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。
4.查床旁交接班记录中有无沟通内容。
3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。
17 危急值报告制度10分1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。
2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。
病程未记录扣5分18 抗菌药物分级管理制度10分1、抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上有所记录。
2、抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；3、抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录。
1、抽查病历5份，抗菌药物使用、停止使用、更换品种在病程记录上无记录的。
缺1例扣2分。
2、越级使用未履行手续的，1例扣2分。
3、无指征联用或局部应用抗菌药物，1例扣2分。
4、使用或更改抗菌药物前未做病原学检测及药敏试验，未在病程4、使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及记录上有所反映，1例扣2分。
药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
评价：整改措施：。
