医院住院病历续页
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医院住院病人病历内页标准
住院病案首页
医疗付款方式：□第次住院病案号
姓名性别□ 1.男 2.女 出生年月日 年龄婚姻□ 1.未 2.已 3.离 4.丧
职业出生地省市（县）民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话：
入院日期年月日时 入院科别病室转科科别
出院日期年月日时 出院科别病室实际住院天
皮肤、黏膜：色泽 水肿 皮疹 出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外 形 听力粗测
结 膜 巩 膜 瞳 孔
鼻 通 气 副鼻窦痛 乳突压痛
口腔黏膜 扁桃体
颈 部：软 硬 度 气管位置 甲 状 腺
颈 静 脉
胸 部：外 形 肋 间 隙 乳 房
肺 脏：呼吸运动
叩 诊 音 呼 吸 音 啰 音
心 脏：心率 次/分 心 律 心 音
杂 音
血 管：周围血管征
腹 部：外 形 动 波 腹壁紧张度
压 痛 反 跳 痛 包 块
肝 脏
肝 囊
脾 脏
肾区叩痛 肠 鸣 音 移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力 四 肢 肌 力 膝腱反射
Babinske征 其他：
WM美容医院住院病历
体格检查
姓名 病区 床号 住院号
专科情况：
实验室及器械检查：
口腔黏膜：完整 □ 破损 □ 其他假牙：无 □ 有 □（上牙/下牙、活动/固定）
食欲：正常 □ 不振 □ 增加 □ 恶心 □ 呕吐 □ 咀嚼困难 □ 吞咽困难 □
饮食：流质 □ 半流 □ 普食低盐 □ 低脂 □ 鼻饲 □ 造瘘管□ 静脉营养 □
排尿：正常□ 失禁□ 潴留□ 尿频□ 尿急□ 尿痛□ 排尿困难□ 滴尿□ 少尿□ 无尿□ 尿崩□ 尿管□
医疗付款方式：□第次住院病案号
姓名性别□ 1.男 2.女 出生年月日 年龄婚姻□ 1.未 2.已 3.离 4.丧
职业出生地省市（县）民族国籍身份证号
工作单位及地址电话邮政编码
户口地址邮政编码
联系人姓名关系地址电话：
入院日期年月日时 入院科别病室转科科别
出院日期年月日时 出院科别病室实际住院天
皮肤、黏膜：色泽 水肿 皮疹 出血
浅表淋巴结：
头部及其器官：外 形 听力粗测
结 膜 巩 膜 瞳 孔
鼻 通 气 副鼻窦痛 乳突压痛
口腔黏膜 扁桃体
颈 部：软 硬 度 气管位置 甲 状 腺
颈 静 脉
胸 部：外 形 肋 间 隙 乳 房
肺 脏：呼吸运动
叩 诊 音 呼 吸 音 啰 音
心 脏：心率 次/分 心 律 心 音
杂 音
血 管：周围血管征
腹 部：外 形 动 波 腹壁紧张度
压 痛 反 跳 痛 包 块
肝 脏
肝 囊
脾 脏
肾区叩痛 肠 鸣 音 移动性浊音
外生殖器：
直肠、肛门：
四肢、脊柱：
神经系统：肌张力 四 肢 肌 力 膝腱反射
Babinske征 其他：
WM美容医院住院病历
体格检查
姓名 病区 床号 住院号
专科情况：
实验室及器械检查：
口腔黏膜：完整 □ 破损 □ 其他假牙：无 □ 有 □（上牙/下牙、活动/固定）
食欲：正常 □ 不振 □ 增加 □ 恶心 □ 呕吐 □ 咀嚼困难 □ 吞咽困难 □
饮食：流质 □ 半流 □ 普食低盐 □ 低脂 □ 鼻饲 □ 造瘘管□ 静脉营养 □
排尿：正常□ 失禁□ 潴留□ 尿频□ 尿急□ 尿痛□ 排尿困难□ 滴尿□ 少尿□ 无尿□ 尿崩□ 尿管□
黄疸病例
汝州市中医院住院记录姓名魏春花 出 生 地 河南省汝州市 性别女 常住地址 汝州市风穴区 年龄60岁 单 位 无 民族汉 入院时间 2012 年 3 月 11 日 12:00 时 婚况已婚 病史采集时间 2012 年 3 月 11 日 12:00 时 职业 农民 病史陈述者 本人发病气节 惊蛰可靠 主诉：身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，加剧3天。
现病史：半月来，患者无明显诱因，出现身黄，目黄，小便黄，纳差乏力半月，在地诊所治疗，病情无明显好转，3天来，病情加剧。
故来我院我科住院。
入院时症见：身黄，目黄，小便黄，纳差乏力。
神志清，精神差，睡眠一般。
既往史：“脑梗塞”病史6年。
无“肝炎”、“结核”等传染病及传染病接触史；无药物、食物及其它过敏史；无手术、外伤史；无输血、献血史；预防接种史随社会进行。
个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，无特殊毒物接触史。
月经生育史：月经14302853--47，无痛经病史，无带下病。
孕2产2。
无早产。
流产史 婚姻史：20岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦。
家族史：父亲，母亲健在。
1兄1妹均体健，1儿1女均体健，无其它家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查T ：36.4℃ P ：84次/分 R ：21次/分 BP ：150/90mmHg 。
神色形态：神志清，精神差，形体适中，扶入病房。
声息气味：言语清晰，呼吸均匀，未闻及咳喘、呕恶、呻吟、叹息及腹鸣之声，无异常气味闻及。
舌脉：舌质红，苔白，脉沉细。
发育正常，营养中等，神志清，精神可。
自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜黄染。
无出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜轻度黄染，结膜无充血，耳鼻无异常分泌物。
口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，呼吸音清未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心脏无扩大，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内0.5CM处。
微创治疗住院病历
宿州市XX医院住院病历入院记录姓名：孙涛科别：骨伤科床号：门诊号码：住院号：2010115姓名：孙涛年龄：67性别：女籍贯：宿州市婚否：已民族：汉住址：埇桥区西寺坡镇丁蔡村病史述者：本人入院日期；2010-05-02记录日期；2010-05-02 主诉：腰痛伴双下肢放射痛3月余加重1周。
现病史：患者于3月前因腰痛在当地医院治疗，口服止痛药痛疼缓解；于1周前突然出现腰部及左下肢疼痛症状，并行走困难（步行能力约5米）。
外院检查腰椎MRT示：L4—5—S1椎间盘突出。
今为治疗，遂来我院，门诊查体后以“L4-5-S1椎间盘突出症“为诊断收入我科。
患者自发病以来，精神可、饮食可、睡眠可、大小便正常。
过去史：否认“肝炎、结核、等急、慢性传染病史、无食物、药物过敏史，预防毒物及放射线物质接触史疫水接触史，个人史：生长于原籍，无疫区、疫水接触史，无大量毒物及放射线物质接触史，无输血、献血史。
家族史：否认家族中有精神病等遗传病史。
体格检查：体温：36.6℃脉搏：80次／分呼吸：19次／分血压：1 40／9mmHg。
发育正常，营养中等，神志清，精神可，主动体位，步行入科，表情自然，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
五官端正，头颅无畸形发浓密，分布均匀，眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5㎜，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，乳突区无压痛，粗测听力正常。
口唇粘膜红唇，无苍白，无紫绀，牙龈无充血糜烂，口腔粘膜无溃疡。
咽无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部无畸形，双侧对称，呼吸运动度一致。
语颤对称无增强、减弱，叩诊双肺呈请音，呼吸音清。
心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝处，心前区未触及震颤，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，腹壁静脉无怒张，未见肠型及蠕动波；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音约4次/分。
慢性胆囊炎病程
姓名：刘秀英性别：女年龄：56岁病案号：0085798首次病程记录2012-10-16 09:55患者刘秀英，女性，56岁，主因“间断性右上腹痛5年余。
”经门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”为诊断于2012-10-16 09：25收住院治疗。
病例特点：1．现病史：患者诉入院前5年余，无明显诱因突感右上腹部疼痛，呈局部持续性钝痛，并向右侧肩背部放射，伴恶心，未呕吐，无明显胸闷、憋气，无腹胀、腹泻，伴反酸、烧心，无嗳气，无畏寒、发热等不适，患者曾在社区医院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，给予抗感染及对症治疗后腹痛逐渐缓解。
5年多来，右上腹痛曾间断多次发作，病人未在意。
近2月来反复出现右上腹痛，病人遂到附近医院就诊，经完善彩超提示：胆囊多发结石。
患者及家属为求进一步诊治于今日上午来到我院，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入外科住院拟行手术治疗。
入院症见：患者神清语明，一般情况尚可。
诉饮食、睡眠可，大小便正常，无呕血、黑便，无头晕、头痛等不适，近期无明显体重减轻。
2．既往史：否认高血压、心脏病，否认糖尿病，否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，否认外伤史及输血史，1990年曾在当地医院行绝育手术。
3．体格检查：T：36.7℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神状态可，自然面容，自动体位，步入病室，应答切题，查体合作，全身皮肤粘膜未见明显黄染及出血，浅表淋巴结未及肿大；头颅形态无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音；心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部查体见专科情况；脊柱及四肢无畸形，活动不受限；生理反射存在，病理反射未引出。
舌红，苔黄腻，脉弦滑。
4．专科情况：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，下腹正中可见陈旧手术疤痕，长约 1.0cm，右上腹部压痛（-），未及反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），腹部未及明显包块，肝脾肋下未触及，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝脾肾区叩痛（-），肠鸣音约4次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。
剖腹产-住院病历[1]
![剖腹产-住院病历[1]](https://img.taocdn.com/s1/m/258f0477caaedd3383c4d31a.png)
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
病程记录
术后第一天，未诉特殊不适。腹不胀,未排气。留置尿管通畅，尿液清亮,术后总尿量2000ml。查体：T37.4?C,p70次/分，R20次/分，BP110/60mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，阴道少许渗血，李淑杏主任医师嘱：适量翻身，促进机体功能恢复。继续给预防感染、对症支持治疗。遵嘱。
1.12.8am
术后第三天，腹不胀，未解大便，小便正常。查体：T37.2?C, p72次/分 R19次/分，BP110/60mmHg。精神好，心肺听诊无异常。腹软，会阴阴道擦洗见皮缘对合整齐，无红肿及渗出。继续给预防感染、对症支持治。
1.15.8am
五
四
置尿管通畅，尿液清亮，尿量约1000ml，于11：50am安返病房。离体子宫家属过目后送病检。术后给预防感染、止血、对症、支持治疗。注意观察生命体征及伤口敷料情况。
1.10.8am李淑杏主任医师查房记录
手术日期:2006.1.9.8am
1.8.9am科室术前讨论记录
患者吴引娃，女，63岁。定于明日手术，科室行术前讨论，记录如下：以病史、临床表现，妇科检查诊断成立。患者外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈已脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。决定行手术治疗，估计手术能顺利完成。拟行阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术。术中严格无菌操作及手术步骤，严密止血，配同型浓缩红细胞400ml。
1.19.9am
患者吴引娃，女，63岁，以“发现外阴包块40年，小便不畅1年”主诉入院。查体：T 36.5 0C，P79次/分，R19次/分，Bp 120/70mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。辅助检查： B超提示：膀胱膨出形成疝，左肾积水。入院诊断：1.阴道壁重度膨出2.子宫脱垂Ⅱ3.左肾积水。入院后完善各项相关检查，积极术前准备。于1.9. 9：
1.12.8am
术后第三天，腹不胀，未解大便，小便正常。查体：T37.2?C, p72次/分 R19次/分，BP110/60mmHg。精神好，心肺听诊无异常。腹软，会阴阴道擦洗见皮缘对合整齐，无红肿及渗出。继续给预防感染、对症支持治。
1.15.8am
五
四
置尿管通畅，尿液清亮，尿量约1000ml，于11：50am安返病房。离体子宫家属过目后送病检。术后给预防感染、止血、对症、支持治疗。注意观察生命体征及伤口敷料情况。
1.10.8am李淑杏主任医师查房记录
手术日期:2006.1.9.8am
1.8.9am科室术前讨论记录
患者吴引娃，女，63岁。定于明日手术，科室行术前讨论，记录如下：以病史、临床表现，妇科检查诊断成立。患者外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈已脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。决定行手术治疗，估计手术能顺利完成。拟行阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术。术中严格无菌操作及手术步骤，严密止血，配同型浓缩红细胞400ml。
1.19.9am
患者吴引娃，女，63岁，以“发现外阴包块40年，小便不畅1年”主诉入院。查体：T 36.5 0C，P79次/分，R19次/分，Bp 120/70mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。辅助检查： B超提示：膀胱膨出形成疝，左肾积水。入院诊断：1.阴道壁重度膨出2.子宫脱垂Ⅱ3.左肾积水。入院后完善各项相关检查，积极术前准备。于1.9. 9：
完整病历模版
郑州大学第五附属医院
物理诊断教学病历
姓名:___________________
专业:___________________
班级:___________________
郑州大学第五附属医院
入院记录
姓名：性别：年龄：住院号：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
婚姻：
籍贯：
职业：
身份证号：
住址：
工作单位：
联系电话：
入院情况：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
病史可靠性：
联系人姓名：
联系人电话：
联系人地址：
联系人与患者关系：
过敏史：
科第次入院记录
第页
郑州大学第五附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
第页
郑州大学第五附属医院病历续医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
老师评价:
带教老师：_____________________
第页
物理诊断教学病历
姓名:___________________
专业:___________________
班级:___________________
郑州大学第五附属医院
入院记录
姓名：性别：年龄：住院号：
姓名：
性别：
年龄：
民族：
婚姻：
籍贯：
职业：
身份证号：
住址：
工作单位：
联系电话：
入院情况：
入院时间：
病史采集时间：
病史陈述者：
病史可靠性：
联系人姓名：
联系人电话：
联系人地址：
联系人与患者关系：
过敏史：
科第次入院记录
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郑州大学第五附属医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
第页
郑州大学第五附属医院病历续医院病历续页
姓名：性别：年龄：住院号：
老师评价:
带教老师：_____________________
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骨科病历
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
***
永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
…
院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。
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医
院
骨科住院病历（一）
姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***
姓
名
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永 久 住 址 ***
性
别
女
工 作 单 位 ***
年
龄
51 岁
入 院 日 期 2006 年 10 月 15 日
民
族
汉族
采 集 日 期 2006 年 10 月 15 日
婚
姻
已婚
供史者
本人
出 生 地 ******
***** 医
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未…触
术前诊断：左三踝骨折术后
订
院
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院历页 病 续 及 苍 畸 不 无 理 可 左。 白 形 大 压 弯 见 足头，实诊3。，痛曲一背、 手 拟 拟 术专心颅 耳两及 ， 手 动验 断辅 术 行 行 前科音大肺、反 棘 术 脉室 依助 麻指 手 准查有口小呼跳 突 切 搏检 据检 征 术 醉 备体力、如吸痛 沿 口 动查：查：：，鼻常音， 线 瘢 有及2切 请 1： 具患心、，清外节、无 皮 痕 力1、特2、 X麻开备者、率嘴五晰肌 肤 长 。侧 活 家术殊线病醉。步体复未官，属紧 无 约 左可 动前检7片史科入8征位见端未张 红 足见 良 谈相查8示次：会病：ｃ异正闻话， 肿 末一 好关：内：/诊左房患分ｍ常，及X手 ， （检肝 及 梢置左。。者三，线，。双干已验脾 压 血术 左踝物左步律踝片均气侧湿切 足 行：未 痛 运关取踝入齐示愈管瞳啰触 。 好口 背 ）血骨节；病，出关：合位孔音瘢 动常及 除 。折三各房左良置等。， 右痕 脉规术节踝术瓣。踝好居大心长 搏、叩 下内骨后膜左关。中等尖诊 肢约动血折侧听踝局节，圆部型呈 外有28螺可诊ｃ部三甲，搏鼓 ，力、年关钉见区ｍ无踝状对动凝音 其。余节内一未，骨红光腺正左血， 余固，内手闻均折肿未反常四肠 肢足定要侧术及愈、螺射触，末项鸣 体术切病合求可钉压及灵无音 及梢、后口理良见痛内敏弥肿取血心约 各，瘢性好一固，大。散关运电内3骨痕杂。手~左巩定，，好图节置折局长4音术术双踝膜未均。。断次物部约。切关无后触侧活端/腹无口1黄分，及胸节动骨0部红瘢活染。骨震廓自ｃ性平肿痕，折动脊颤对如ｍ愈坦、长眼柱断。称良。，合压，约睑心好呈外端，。软痛线……装………………………………………………………………………………………………………………………………………………无界无，生侧骨1清，，0左ｃ晰ｍ踝可关，见 5 枚螺钉。
医院住院病历模板
市医院住院病历姓名 &*& 科别内科病房四区病床号 37 住院号 35356 姓名：&*& 籍贯：福建省福州市性别：女地址：福州市晋安区鼓山镇连凤小区6#311年龄：74岁工作单位：无婚姻：丧偶入院日期：2006.11.24 08:30民族：汉族采集日期：2006.11.24 08:40职业：无病史陈述者：患者本人可靠度：可靠过敏史：未发现记录日期：2006.11.24 08:40 主诉：反复头晕5年，加剧1天。
现病史：缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐，无言语含糊、神志不清、肢体无力，就诊外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药物（具体不详）及丹参片等药物，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。
1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就诊，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病2级、糖尿病？”收住我科。
发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。
既往史: 近半年有多食、易饥，双下肢麻木病史，未诊治。
否认“冠心病”病史。
否认“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认重大外伤史，否认有药物、食物过敏史，否认有输血史，预防接种不详。
个人史: 出生并居住于原籍，生活居住条件一般，否认疫水、疫区接触史，否认毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经史：16----54，无痛经、阴道异常出血。
婚育史:已婚，育有4个子女，配偶已故，子女均体健。
家族史:父亲、母亲均已故，死因不详，否认家族中有类似病史者，否认家族中有“伤寒、结核病”传染病史者。
第 1 页*** 区医院病历记录单姓名 &*& 科别内科床号 37 住院号35356体格检查T：36.3℃ P：84次/分 R：21次/分 BP:155/90mmHg 神志清楚，发育正常，营养中等，对答切题，查体配合，车送入院；全身皮肤粘膜未见黄染，未见皮下出血点、皮疹，未见淤斑，未见肝掌及蛛蛛痣；耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颌下、颏下、锁骨上、腋下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及；头颅外形正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，D=3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻塞、鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，口唇无紫绀，牙龈无红肿、压痛，咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无桶状胸，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈正常清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
骨科病历
浅感觉：正常，异常。 深感觉：正常，异常。
远动系统 肌容积：正常，异常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
左下肢
肌张力：正常，异常。
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性 O 或拒痛未查）
浅反射 左 右 深反射 左 右
腹壁反射上﹑中﹑下
++ ++ ++
可见一术手前术准切备口瘢1痕、长术约前相8ｃ关ｍ检，验均：愈血合常良规好、。血局型部、无凝红血肿四、项压、痛心，电左图踝。关节活动良好，
左足背动脉搏动有2、力。家属左足谈话末（梢已血行运好）；。
实具验 体室 术检 前查 准及 备特 ：殊 备检 皮查 更： 衣X，线禁片食示水：。左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨
姓 名 ： ***
科别： ***
住院号： ***
专科情况： 患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一
手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左 足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端 骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
Hale Waihona Puke 家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。
远动系统 肌容积：正常，异常。 肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
左下肢
肌张力：正常，异常。
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级
反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性 O 或拒痛未查）
浅反射 左 右 深反射 左 右
腹壁反射上﹑中﹑下
++ ++ ++
可见一术手前术准切备口瘢1痕、长术约前相8ｃ关ｍ检，验均：愈血合常良规好、。血局型部、无凝红血肿四、项压、痛心，电左图踝。关节活动良好，
左足背动脉搏动有2、力。家属左足谈话末（梢已血行运好）；。
实具验 体室 术检 前查 准及 备特 ：殊 备检 皮查 更： 衣X，线禁片食示水：。左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨
姓 名 ： ***
科别： ***
住院号： ***
专科情况： 患者步入病房。左 踝 关 节 内 侧 可见一手术切口瘢痕长约 10ｃｍ，外侧可见一
手术切口瘢痕长约 8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左 足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X 线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端 骨性愈合。清晰可见 5 枚螺钉。（自备）
婚 育 史 （ 女 ： 月 经 史 ）： 育 有 二 子 , 配 偶 及 女 儿 体 健 . 1 3 3 -5 51 岁 ， 量 中 ，
无痛经。
28-30
Hale Waihona Puke 家 族 史 （ 有 无 家 族 遗 传 病 史 ）： 否 认 家 族 遗 传 病 史 。