中医问诊单模板

⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。

⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。

⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。

⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。

问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。

中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。

一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。

详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。

三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。

2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。

3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。

4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。

（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。

5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。

6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。

7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。

口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。

9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。

四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。

心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。

乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。

两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。

腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。

小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。

外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。

五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。

肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。

臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。

腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。

中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。

○近火、加衣被可以缓解寒冷。

○夏天特别怕冷。

○冬天特别怕冷。

冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。

○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。

2、发热：○体温升高。

○体温不高但有热感。

○午后或入夜有热感。

○下午发热更为严重。

○五心烦热。

○夏天特别怕热。

○夏天不怕热。

○寒热交替。

○XXX不退。

○低热持续。

二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。

○平时不出汗。

○睡觉时出汗。

○醒后出汗。

○只有头部出汗。

○XXX出汗。

○半身出汗。

三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。

○头左侧。

○头右侧。

○前额部。

○头后部。

○胸骨后痛。

○左肋痛。

○有肋痛。

○双肋痛。

○上腹部（左中右）。

○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。

○全身疼痛。

2、疼痛的性质：○胀痛。

○刺痛。

○冷痛。

○灼痛。

○隐痛。

○绞痛。

○重痛。

○空痛。

○酸痛。

○固定痛。

○走窜痛。

四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。

2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。

3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。

4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。

五）二便情况1、大便：○每天一次。

○每天两次。

○每天两次以上。

○两天一次。

○三天一次。

○四到十天一次。

○大便较干。

中医基础问诊单（通用版）问诊时间：姓名：年龄：性别：联系方式：所在城市：身高：体重：目前的主要症状，最明显的不舒服状况是什么（越详细越好）：其它不适症状：目前疾病如何引起？从何时开始发病？曾经得过何种疾病如何治愈？曾经吃过什么药？饮食(多少、增减，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡，喜干燥)：以下为必答项目，有不详尽的地方请自行增加描述，越清楚越详细越好情志方面，是否有烦心事、工作生活压力，具体哪些？睡眠方面如何？失眠、嗜睡等？手脚是否比较凉，是否存在上热下寒情况，发热，怕冷吗，盗汗吗？是否嗳气，呃逆，呕，肠鸣，肚胀：小便（多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少）：大便形状：（大便干而成形，大便软而成条形，大便不成形，大便先干后稀，大便坚硬）：大便颜色（色黑，色黄，色白）：大便频率（一日一次，一日数次，数日一次）：舌体（舌体正常大小，瘦小，肥大，有齿痕）：舌苔（舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑）：舌质颜色（舌质淡红，舌质偏淡白，舌质偏红，舌尖红，舌尖边红）：口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：嘴唇颜色（浅红、深红、紫红、黑）：口渴情况（口渴饮水较多，口渴但不欲饮水，口渴喜冷饮，口渴喜热饮）：寒热（夏天怕热，冬天不怕冷；夏天不怕热，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）：汗出:（很少出汗，夜间盗汗，自汗，很容易出汗、动则汗出）：疲劳感（精神饱满，不易疲劳；容易疲劳，困倦乏力；腰膝酸软，不爱活动; 动则气喘）：房事（有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，滑精，遗精，曾堕胎等）：有无浮肿、水肿？有没有哪个部位疼痛、胀痛？月经（先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，崩漏）：带下（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：面色（红，黄，白，黑，青）：头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，耳鸣耳聋，无症状）：心（烦，悸，慌，痛，胆小，心跳情况）：胸（满，闷，胀，痛，咳，痰，喘，无症状）：肋：（满，闷，胀，痛，无症状）：腰（酸，重，痛，凉，热，胀，无症状）：腹（肿，胀，痛，满，无症状）：腿（痛，酸，重，麻木，肿，凉，热，软，无）：脉诊：其他未尽事项补充：诊断：初诊处方：。

中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。

问诊单以下括号内属于自己的症状画√标注或者变成红色，可以多选；无选项的自己在后面另写；无法判断的由中医师诊断；没有明显症状的可以不填写；不方便回答的可以换种方式告诉医师（如面谈，电话，短信等）。

一、五官问诊1年龄体重性别：30 男2眼象：（无）：3出汗情况：（无）：部位（无）：4耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：5目（）：6口（半夜醒来口苦，早上醒来正常）：7呕吐（无）：8鼻（偶尔有鼻涕极少）：9咽（）：10胸（）：11乳（）：12胁（）：13腹（胀，热，喜按，喜热，有时膨隆，有肠鸣音）：14外阴（尿道口微肿，吃祛湿的凉茶后包皮头会痒）15心（烦，悸，跳快）：16心下（）：17胃（）：18头（）：19项（偶尔酸）：20肩（）：21臂（）：22手（）：23背（）：24腰（）：25腿（）：26膝（前几天每晚会痛一下）：27足（有时候会涨）：28足跟（）：29足趾（）：二、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注1饮（多，喜热饮，喜温，）：2食（多，喜米，厌油腻）：3睡眠（少，易困倦，多梦，睡后易醒。

醒后入睡是容易。

凌晨四点？）：4大便（1-2 ，湿，粘，腻，成形？解时肛门无灼热）：5小便（次数白天多。

晚上少，量少，颜色上午黄，下午喝水多。

不黄。

刚出来时有热感。

）：6房事：（无性冷淡）7皮肤情况（）：，三、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用勾标注或画线）发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤(前几天发热后有过)，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。

四、七情何者为重（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）五、脉象舌苔（由医师诊断）后面还有些黄厚苔六、病人自述主要病情前段时间前列腺炎，然后吃了药，现在小腹发热，肚子经常有涨涨的感觉。

中医问诊表(模板)---患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 联系方式：---主要症状请患者详细描述主要症状，包括但不限于以下方面：1. 特定症状的出现时间和频率；2. 疼痛的程度和位置；3. 患者身体的变化（如体重、体温等）；4. 其他相关的情况。

---病史请患者提供以下信息：1. 是否有过类似的病史；2. 是否有长期病史或慢性病；3. 近期有无接受过治疗或手术；4. 其他相关的病史信息。

---饮食惯请患者提供以下信息：1. 饮食偏好；2. 对某些食物的过敏或不耐受情况；3. 饮食惯的变化。

---生活惯请患者提供以下信息：1. 睡眠惯，包括睡眠时间、是否容易入睡等；2. 运动惯，包括运动时间、运动方式等；3. 是否有吸烟、喝酒等不良生活惯；4. 有无精神压力或情绪波动等。

---体检结果请患者提供最近一次的体检结果：1. 血压；2. 血糖；3. 血脂；4. 心电图等。

---其他补充信息请患者提供其他可能对诊断有帮助的信息，如家族病史、环境因素等。

---以上问题是中医问诊的常见问题，根据患者的具体病情，医生可以根据需要增删问题。

患者应尽可能提供准确、详细的信息，以便医生做出准确的诊断和治疗计划。

注意：本问诊表仅为模板，具体问诊内容需根据患者情况进行调整和完善。

以上是中医问诊表(模板)，希望对您有所帮助。

如有任何疑问，请咨询医生。

中医问诊单认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有病症的必须填，没有的空着就好。

最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。

一、基本情况网名性别—年龄：—职业—现大概居住地身高：体重：婚否：—-二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要病症是什么？主要病症发病多长时间了？既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下:答：三、现病史（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？答：（二）有无其它伴随证状？答：（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？答:（四）结合中医“十问”，填写下面情况。

1.问寒热：（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。

答：（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）答:（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的病症）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）答：（4）全身发热还是局部发热，哪个位置答：（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的病症？答：2.问汗（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。

答:（2）特殊出汗：A白汗（经常汗出，活动尤甚）；B盗汗（睡那么汗出，醒那么汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）：E冷汗（所出之汗有冷感）：F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）.答：（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。

（可以补充）答：3.问疼痛（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I 隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。

答：（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃腕痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I 周身痛。

（可以补充）答：4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脱痞满；F腹胀；G身重；H麻木。