多器官功能衰竭

2. 肾功能不全对其它脏器的影响 肾功能不全→血内含氮代谢产物↑→种种 精神神经症状。 肾功能不全→水和电解质平衡紊乱→高 血钾症→心肌功能障碍。 肾功能不全→体内尿素氮和水份↑→尿 ↑ 毒症性肺炎或肺水肿，导致呼吸功能不 全。
3. 肝脏功能不全对其它脏器的影响 肝功能不全→枯否氏细胞的清除能力 ↓→各种本应在肝脏内清除或灭活的物 质，通过肝脏而进入其它脏器组织→其 它脏器细胞的损害。
多器官功能衰竭 (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS
雅安职业技术学院外科 彭育荣
【概述】 概述】
MODS是目前重危病人死亡的主要原因 是目前重危病人死亡的主要原因 严重外伤、 严重外伤、感染或大手术后容易发生 MODS 急症手术后发病率约为7％， ％，而一般择期 急症手术后发病率约为 ％，而一般择期 手术只有1.2％。 手术只有 ％。 严重感染病例中，其发病率高达34％ 严重感染病例中，其发病率高达 ％
革兰氏阴性菌还与组织起相互作用， 革兰氏阴性菌还与组织起相互作用，产 生某些激肽→作用于远隔脏器 作用于远隔脏器→引起毛 生某些激肽 作用于远隔脏器 引起毛 细血管扩张、血管通透性增加→动静脉 细血管扩张、血管通透性增加 动静脉 分流和氧利用降低。 分流和氧利用降低。
（四）各脏器间的相互影响
1. 肺功能不全对其它脏器的影响 肺功能不全→血氧张力↓→脏器组织缺 ↓ 氧，发生厌氧代谢和ATP缺乏→细胞膜 ATP 电位差↓→钠、氢离子进入细胞内，钾 ↓ 离子外溢→细胞水肿。 急性肺衰→肺动脉压和肺血管阻力↑→ ↑ 右心后负荷↑→右心衰竭→中心静脉压 ↑ ↑→左心压力↓ →心输出量↓ ↓ ↓
3.血气分析对监测危重病人的肺功能非常 血气分析对监测危重病人的肺功能非常 必要 (1) 不管急性肺衰的病因和病理生理变化 如何，临床医师的注意力必须集中于保 持动脉血的充份氧合，使PaO2保持于正 常水平12kPa（90mmHg）
(2)为了预防急性肺衰，必须防止超负荷补 液，每小时尿量须保持不少于25ml，以 多于50ml为宜。 (3)避免补钠或补碳酸氢钠过多。 (4)补液后如PaO2降低，应给予利尿剂和 白蛋白，以减少肺间质水肿，并维持血 管内胶体渗透压
4．代谢障碍 ． 严重外伤、大手术， 严重外伤、大手术，大量输血的患者常 有严重代谢障碍。有人认为， 有严重代谢障碍。有人认为，代谢障碍 引起的能量不足是MODS的发病原因之 引起的能量不足是 的发病原因之 但代谢障碍与MODS之间的关系目 一，但代谢障碍与 之间的关系目 前尚不清楚。 前尚不清楚。
很多体液因子和组织因子均可造成毛细 血管功能改变，例如内毒素的释放、 血管功能改变，例如内毒素的释放、补 体的激活，免疫复合物沉淀、 体的激活，免疫复合物沉淀、白细胞停 血小板破裂、 滞、血小板破裂、纤维素栓子及其裂解 产物以及内皮细胞与基底膜的粘附等。 产物以及内皮细胞与基底膜的粘附等。
2. 组织破坏灶，由严重创伤造成； 组织破坏灶，由严重创伤造成； 3.组织灌流不足和缺血，由于原发病伴 组织灌流不足和缺血， 组织灌流不足和缺血 随的循环血容量不足和心输出量降低所 脏器的细胞受到一定程度的损害； 致，脏器的细胞受到一定程度的损害； 4.败血症或局部感染灶，通常是革兰氏阴 败血症或局部感染灶， 败血症或局部感染灶 性菌感染对机体有双重损害。 性菌感染对机体有双重损害。
MODS常在外伤或手术后第 天发病 常在外伤或手术后第5天发病 常在外伤或手术后第 一般说来， 肾和肝， 一般说来，肺、肾和肝，尤其是肺受累 最多。 最多。
MODS的预后较差： 的预后较差： 的预后较差 总的死亡率为70-85％， 单个脏器功能不 总的死亡率为 ％， 全的死亡率（ 全的死亡率（23-40％）。 功能不全的脏 ％）。 器数目越多，预后就越差。 器数目越多，预后就越差。
【多器官衰竭的概念】 多器官衰竭的概念】
多器官衰竭这一名称是从70年代开始在医 学文献中应用。通常从一个脏器开始， 以后其它脏器序贯地接着发生，情况特 别严重时也可多个脏器同时发生衰竭， 又称之为序贯性或多系统多器官衰竭。
【病因】 病因】
多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现 但它的确切发病机制尚未完全阐明。 象，但它的确切发病机制尚未完全阐明。
5. 医原性因素 在危重病人的治疗过程中，如输液不当， 在危重病人的治疗过程中，如输液不当， 或使用有毒性作用的药物， 或使用有毒性作用的药物，常能加深脏 器的损害而促使多器官衰竭的发生。 器的损害而促使多器官衰竭的发生。
（二）发病机制
1. 多器官衰竭虽是创伤和手术后常见的现 但它的确切发病机制尚未完全阐明。 象，但它的确切发病机制尚未完全阐明。 在发病过程中， 2. 在发病过程中，机体的防御性反应一方 面可稳定自身，另一方面又损害自身。 面可稳定自身，另一方面又损害自身。 组织缺血→儿茶酚胺和血管加压素↑→ 3. 组织缺血→儿茶酚胺和血管加压素↑→ 血管收缩，微循环障碍→输液纠正→ 血管收缩，微循环障碍→输液纠正→再灌注损 伤→器官功能失常
ARF的原因与分类 的原因与分类
根据发病原因可ARF分为 分为: 根据发病原因可 分为 肾前性 肾性 肾后性
一、肾前性ARF 肾前性
1. 是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致 是由于肾脏血液灌流量急剧减少 血液灌流量急剧减少所致 2. 早期无肾实质的器质性损害 早期无肾实质的器质性损害 3. 但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器 但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器 过久就会引起肾脏 质性损害， 质性损害，从而导致肾性急性肾功能 衰竭。 衰竭。
(5)类固醇的应用对于预防肺泡的弥散缺 陷也有重要作用。心功能不佳时尤其必 要 (6)大量输血时需用20-40µm的微孔滤器滤 去血液中的微颗粒，以防堵塞肺毛细血 管。
4.心输出量必须保持充分， 4.心输出量必须保持充分，有条件时需 心输出量必须保持充分 测定心输出量 (1) (1)心脏支持从补充血容量开始，继之以强 心药和血管活性药 (2)多巴胺是最常用的血管活性药 (3)当容量补充仍不能产生正常的循环而 CVP上升时，提示血容量补充已够，需 用血管扩张剂
（4）MODS的功能障碍与病理损害在程 度上不一致，病理变化没有特异性 （5）MODS病情发展迅速，一般抗休克、 抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高 （6）除非到终末期，MODS可以逆转， 一旦治愈，不留后遗，不会转入慢性阶 段
【防治原则】 防治原则】
严重创伤、 严重创伤、感染和大手术病人容易发生 多器官衰竭， 多器官衰竭，在临床上刚出现一个器官 衰竭的症状时，如不及时处理， 衰竭的症状时，如不及时处理，就有可 能序贯地引起其它脏器的衰竭。 能序贯地引起其它脏器的衰竭。
（三）病理改变
1. 组织水肿 特别是肺和外周组织水肿，提示微血管 与间质液平衡的破坏可能是多器官衰竭 的发病机理之一。
创伤和脓毒症均会促使毛细血管通透性 发生改变， 发生改变，血管内液体外渗而致组织水 肿。毛细血管功能改变和血管通透性增 加的原因极为复杂， 加的原因极为复杂，除了静水压和胶体 压差外， 压差外，
肾缺血 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压↓ 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率↓ 肾小球滤过率 少尿
二、肾性ARF 肾性
1.肾脏本身的器质性病变所引起的 1.肾脏本身的器质性病变所引起的 肾脏本身的器质性病变 2. 较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的 较为常见的是肾缺血 肾毒物引起的 肾缺血及 急性肾小管坏死所致的 所致的ARF。 急性肾小管坏死所致的 。
革兰氏阴性菌死亡或破裂时， 革兰氏阴性菌死亡或破裂时，从细菌壁 中释出内毒素→激活补体 激活补体， 中释出内毒素 激活补体，产生过敏毒 素等一系列血管活性物质。 素等一系列血管活性物质。 过敏毒素 →引起强烈的血管痉挛、郁血、静脉回 引起强烈的血管痉挛、 引起强烈的血管痉挛 郁血、 流降低，导致低血压和儿茶酚胺的释放。 流降低，导致低血压和儿茶酚胺的释放。
• 总之，多器官衰竭或序贯性多系统衰竭是七十年代医学中 总之，
急性肾功能衰竭 (Acute Renal Failure)
概念
概念急性肾功能衰竭 概念急性肾功能衰竭(ARF)是各种原因引 急性肾功能衰竭 是各种原因引 起肾脏泌尿功能急剧降低， 起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内 环境出现严重紊乱的临床综合症 临床综合症。 环境出现严重紊乱的临床综合症。临床 上主要表现为氮质血症、 上主要表现为氮质血症、高钾血症和代 谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。 谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。
肾缺血、 肾缺血、肾毒物
肾血液灌流量↓ 肾血液灌流量 入球小动脉收缩 肾小球有效滤过压↓ 肾小球有效滤过压 肾小球滤过率↓ 肾小球滤过率 肾小管上皮 细胞受损 肾小管上皮 细胞坏死 尿外渗 管型 形成
重吸收钠↓ 重吸收钠
刺激致密斑 间质水肿 肾素血管紧张素↑ 肾素血管紧张素
（一）发病因素
1休克 休克时由于①长时间组织灌流不足， 休克时由于①长时间组织灌流不足，引 起低氧血症和细胞损害； 起低氧血症和细胞损害；②毒性因子或 体液因子直接影响组织细胞； 体液因子直接影响组织细胞；③休克治 疗时某些药物的副作用， 疗时某些药物的副作用，均可引起多个 脏器功能不全。 脏器功能不全。
由于醛固酮不能被灭活→继发性醛固酮 过多症→肾血流↓→肝肾综合征。 ↓ 严重肝病患者常有心输出量↑和外周阻 ↑ 力↓ ↓
MODS区别于其它器官衰竭的 区别于其它器官衰竭的 临床特点
（1）MODS患者发病前器官功能良好， 发病中伴应激、SIRS （2）衰竭的器官往往不是原发因素直接 损伤的器官 （3）从最初打击到远隔器官功能障碍， 常有几天的间隔
1. 治疗严重创伤或感染时 (1)首先必须保持充份的循环血容量，进 行心血管的监测，常用的是中心静脉压 （CVP） CVP (2) 有低血容量存在，须迅速输晶体和胶 体溶液，以维持正常血容量，若血细胞 压积低于30％，还须补充全血，以防影 响携氧和细胞的氧供。
循环血容量补足后，必须注意尿量， 2. 循环血容量补足后，必须注意尿量， 并设法保护肾功能。 并设法保护肾功能。 补足血容量后，如尿量＜25ml/h，就须应 用速尿，开始时可静脉推注40mg， 每隔 半小时推注一次，剂量加倍，剂量可增 加至500mg或更多，直到获得满意的尿量， 总剂量可达2-3g。