耳穴贴压相关疗法干预脑卒中后失眠效果的网状M e t a分析朱杏茹1,林芯宇1,黄海超2,朱凯悦1,盖 薇3,王 晶4*1.天津中医药大学研究生院,天津301617;2.天津中医药大学护理学院;3.广州中医药大学深圳临床医学院;4.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心E f f e c t i v e n e s s o f a u r i c u l a r p o i n t s t i c k i n g t h e r a p y o n i n s o m n i a a f t e r s t r o k e :an e t w o r k M e t a -a n a l ys i s Z H UX i n g r u ,L I NX i n y u ,H U A N G H a i c h a o ,Z H U K a i y u e ,G E W e i ,W A N GJ i n gG r a d u a t e S c h o o l o f T i a n j i nU n i v e r s i t y o f T r a d i t i o n a l C h i n e s eM e d i c i n e ,T i a n j i n 301617C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r W A N GJ i n g,E -m a i l :R a n m a m a 0823@126.c o m A b s t r a c t O b je c t i v e :T o e v a l u a t e t h eef f e c t o f a u r i c u l a r p o i n t s t i c k i ng th e r a p y o ni n s o m n i aa f t e r s t r o k eb y f r e q u e n c y n e t w o r k M e t a -a n a l y s i s .M e t h o d s :R a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s (R C T S )o nt h et r e a t m e n to fi n s o m n i aa f t e rs t r o k e w e r er e t r i e v e df r o m C N K I ,W a n F a n g d a t a b a s e ,V I P ,S i n o M e d ,P u b M e d ,E M b a s e ,t h e C o c h r a n e L i b r a r y,W e b o fS c i e n c e .T h er e t r i e v a lt i m e w a sf r o m t h e e s t a b l i s h m e n t o f d a t a b a s e s t oA u g u s t 9,2022.A c c o r d i n g to t h e i n c l u s i o na n de x c l u s i o nc r i t e r i aa n dC o c h r a n e r i s ko f b i a s a s s e s s m e n t t o o l ,l i t e r a t u r e s c r e e n i n g a n d q u a l i t y e v a l u a t i o nw e r e p e r f o r m e d .R e v M a n 5.4a n dS t a t a S E17w e r e u s e d f o r s t a t i s t i c a l a n a l ys i s .R e s u l t s :35a r t i c l e sw e r e i n c l u d e d ,i n v o l v i n g 9i n t e r v e n t i o n m e a s u r e sa n d2780p a t i e n t s .T h en e t w o r k M e t a -a n a l y s i s s h o w e dt h a t :i nt e r m so f c l i n i c a l e f f e c t i v e r a t e ,t h ef i r s t f o u rt r e a t m e n t sw e r ea u r i c u l a r p o i n ts t i c k i n g co m b i n e d w i t ht r a d i t i o n a lC h i n e s e m e d i c i n e ,a u r i c u l a r p o i n t s t i c k i n g c o m b i n e d w i t ht r a d i t i o n a lC h i n e s e m e d i c i n ef o o tb a t h ,a u r i c u l a r p o i n ts t i c k i n g c o m b i n e d w i t ha c u p o i n ta p p l i c a t i o n ,a u r i c u l a r p o i n t s t i c k i n g c o m b i n e dw i t ha c u p u n c t u r e ;i n i m p r o v i n g t h e s c o r eo fP i t t s b u r g hS l e e p i n g Q u a l i t y In d e x (P S Q I ),t h e f i r s t 4t h e r a p i e sw e r ea u r i c u l a ra c u p o i n t p r e s s i n g c o m b i n e d w i t h a c u p o i n t p r e s s i n g ,a u r i c u l a ra c u p o i n t p r e s s i n g c o m b i n e d w i t h m u s i c t h e r a p y ,a u r i c u l a r a c u p o i n t p r e s s i n g c o m b i n e dw i t h t r a d i t i o n a l C h i n e s em e d i c i n e ,a u r i c u l a r a c u p o i n t p r e s s i n g co m b i n e dw i t h t r a d i t i o n a l C h i n e s em e d i c i n e f o o tb a t h .O n l y 9l i t e r a t u r er e p o r t e da d v e r s er e a c t i o n s ,a m o n g w h i c ht h e i n c i d e n c eo fa d v e r s er e a c t i o n s w i t he a r a c u p o i n t p r e s s i n g a l o n eo r i nc o m b i n a t i o n w i t ha c u p u n c t u r eo ra c u p o i n ta p pl i c a t i o n w a sl o w e rt h a nt h a tw i t h w e s t e r n m e d i c i n e .C o n c l u s i o n :C u r r e n t e v i d e n c e s h o w s t h a t t h e c o m b i n a t i o n o f e a r a c u p o i n t p r e s s i n g a n d t r a d i t i o n a l C h i n e s em e d i c i n e ,a sw e l l a s a c u po i n t a p p l i c a t i o n ,h a s a g o o de f f e c t i ni m p r o v i n g c l i n i c a le f f i c a c y a n dP S Q Is c o r e ;T h ei n c i d e n c eo fa d v e r s er e a c t i o n s w i t he a ra c u po i n t a p p l i c a t i o na l o n e o r i n c o m b i n a t i o nw i t ha c u p u n c t u r eo r a c u p o i n t a p p l i c a t i o n i s l o w e r t h a n t h a tw i t hw e s t e r n m e d i c i n e .H o w e v e r ,t h e q u a l i t y o f t h e r e s e a r c hm e t h o d o l o g y i n c l u d e d i s r e l a t i v e l y l o w ,s o t h i s c o n c l u s i o nn e e d s t ob e v e r i f i e db y h i g h -q u a l i t y re s e a r c h .K e yw o r d s a u r i c u l a r p o i n ts t i c k i n g ;i n s o m n i aa f t e rs t r o k e ;e f f i c i e n t ;P i t t s b u r g hS l e e p Q u a l i t y I n d e x (P S Q I )s c o r e ;n e t w o r k M e t a -a n a l y s i s ;e v i d e n c e -b a s e dn u r s i n g摘要 目的:运用频率学网状M e t a 分析评价耳穴贴压相关疗法干预脑卒中后失眠的临床效果㊂方法:计算机检索中国知网㊁万方数据库㊁维普数据库㊁中国生物医学文献服务系统㊁P u b M e d ㊁E M b a s e ㊁t h eC o c h r a n eL i b r a r y ㊁W e bo f S c i e n c e ,检索时限为建库至2022年8月9日收录的耳穴贴压相关疗法治疗脑卒中后失眠的随机对照试验,按照纳入㊁排除标准和C o c h r a n e 偏倚风险评估工具进行文献筛选和质量评价,采用R e v M a n5.4㊁S t a t aS E17进行统计分析㊂结果:纳入35篇文献,涉及9种干预措施及2780例病人㊂网状M e t a 分析显示,临床有效率较高的前4种疗法依次为耳穴贴压联合中药㊁耳穴贴压联合中药足浴㊁耳穴贴压联合穴位敷贴㊁耳穴贴压联合针刺;改善匹兹堡睡眠质量指数(P i t t s b u r g hS l e e p i n g Q u a l i t y I n d e x ,P S Q I )评分较好的前4种疗法依次为耳穴贴压联合穴位敷贴㊁耳穴贴压联合音乐疗法㊁耳穴贴压联合中药㊁耳穴贴压联合中药足浴㊂仅有9篇文献报告不良反应,其中耳穴贴压单用或联合针刺㊁联合穴位敷贴的不良反应发生率低于西药㊂结论:现有证据显示,耳穴贴压联合中药㊁联合穴位敷贴在提高临床有效率㊁改善P S Q I 评分方面具有较好的效果;耳穴贴压单用或联合针刺㊁联合穴位敷贴的不良反应发生率低于西药㊂但所纳入的研究方法学质量偏低,故该结论有待高质量研究予以验证㊂关键词 耳穴贴压;脑卒中后失眠;有效率;匹兹堡睡眠质量指数(P S Q I )评分;网状M e t a 分析;循证护理d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2023.12.003 作者简介 朱杏茹,硕士研究生在读*通讯作者 王晶,E -m a i l :R a n m a m a 0823@126.c o m 引用信息 朱杏茹,林芯宇,黄海超,等.耳穴贴压相关疗法干预脑卒中后失眠效果的网状M e t a 分析[J ].循证护理,2023,9(12):2103-2112.㊃3012㊃循证护理2023年6月第9卷第12期(总第104期)Copyright ©博看网. All Rights Reserved.脑卒中由脑血管器质性损伤引起,是全球第二大死亡和残疾原因,死亡人数占比约为11%[1]㊂随着人口老龄化,脑卒中的发病率和患病率预计将显著上升㊂脑卒中增加了全球疾病负担,并对病人及其家庭和社会施加了沉重压力[2]㊂失眠是脑卒中病人常见的并发症,脑卒中后1个月失眠发生率约为59.5%[3]㊂卒中后失眠不仅会影响病人功能恢复[4],降低病人生活质量[5],还会增加病人的死亡率和致残率[6]㊂目前临床治疗脑卒中后失眠最常采用口服西药对症治疗,但长期服用易产生成瘾性和耐药性[7-8]㊂耳穴贴压相关疗法在治疗脑卒中后失眠方面具有较好疗效,不良反应少,病人依从性也较高[9-10]㊂现有M e t a分析[9]仅将耳穴贴压相关疗法与西药进行比较,未见比较不同耳穴贴压相关疗法间疗效的报道㊂本研究旨在采用网状M e t a分析的方法,比较不同耳穴贴压相关疗法之间的疗效,以期为临床提供证据支持和决策参考㊂1资料及方法1.1文献检索策略计算机检索中国知网(C N K I)㊁万方数据库(W a n F a n g D a t a b a s e)㊁维普数据库(V I P)㊁中国生物医学文献服务系统(S i n o M e d)㊁P u b M e d㊁E M b a s e㊁t h e C o c h r a n eL i b r a r y㊁W e bo f S c i e n c e,搜集耳穴贴压相关疗法干预脑卒中后失眠的随机对照试验(R C T),检索时限为建库至2022年8月9日㊂检索采用主题词和自由词相结合的方式,中文检索词包括脑卒中㊁中风㊁失眠㊁耳穴贴压㊁耳穴压籽等;英文检索词包括s t r o k e㊁i n s o m n i a㊁a u r i c u l a ra c u p r e s s u r e㊁e a ra c u p r e s s u r e等㊂同时,追溯纳入研究的参考文献,以补充获取相关文献㊂以P u b M e d为例,具体检索策略如下㊂#1 s t r o k e[M e S H]O R c e r e b r o v a s c u l a rd i s e a s e[T i t l e/ A b s t r a c t]O R c e r e b r a l i n f a r c t i o n[T i t l e/A b s t r a c t]O R c e r e b r a l h e m o r r h a g e[T i t l e/A b s t r a c t]O Ra p o p l e x y[T i t l e/A b s t r a c t]O R c e r e b r o v a s c u l a r a t t a c k[T i t l e/A b s t r a c t]O R c e r e b r o v a s c u l a r a c c i d e n t[T i t l e/A b s t r a c t]#2 s l e e p[M e S h]O Rs l e e p w a k ed i s o r d e r s[M e S H]O R i n s o m n i a[T i t l e/A b s t r a c t]O R s l e e p d i s o r d e r[T i t l e/A b s t r a c t] O Rs l e e p d i s t u r b a n c e[T i t l e/A b s t r a c t]O Rs l e e pp r o b l e m[T i t l e/ A b s t r a c t]O R s l e e p*[T i t l e/A b s t r a c t]O R w a k e f u l*[T i t l e/ A b s t r a c t]O Rs l e e p l e s s*[T i t l e/A b s t r a c t]#3e a r a c u p r e s s u r e[T i t l e/A b s t r a c t]O R a u r i c u l a r a c u p r e s s u r e[T i t l e/A b s t r a c t]O R a u r i c u l a r p r e s s u r e[T i t l e/ A b s t r a c t]O R a u r i c u l a r p o i n t s t i c k i n g[T i t l e/A b s t r a c t]O R a u r i c u l a r-p l a s t e rt h e r a p y[T i t l e/A b s t r a c t]O R a u r i c u l o t h e r a p y [T i t l e/A b s t r a c t]O Ra u r i c u l a r p l a s t e r[T i t l e/A b s t r a c t]#4 #1A N D#2A N D#31.2纳入标准①研究类型:随机对照试验,语种限定为中文㊁英文㊂②研究对象:纳入的病人需符合‘中国脑血管疾病分类2015“[11]中的脑卒中诊断标准,且为符合失眠症诊断标准的成年人(年龄>18岁),其性别㊁种族不限;③干预措施:试验组采用耳穴贴压相关疗法,包括单纯耳穴贴压或耳穴贴压联合一种其他疗法,对照组采用西药治疗;采用耳穴贴压相关疗法必须为不同类型的耳穴贴压相关疗法之间的疗效比较;④结局指标:临床有效率(痊愈+显效+有效)[12]㊁匹兹堡睡眠质量指数(P i t t s b u r g h S l e e p Q u a l i t y I n d e x,P S Q I)评分[13]㊁不良反应㊂1.3排除标准①数据错误的文献;②结局指标不符合纳入标准的文献;③重复发表的文献选最具代表性的一篇;④有特定睡眠疾病或诊断为脑卒中后失眠伴发其他精神疾病(抑郁㊁焦虑等)的病人;⑤对于某3种疗法的比较,如若仅检出1篇符合标准的文献,则不纳入研究㊂1.4文献筛选和资料提取由两名经过专业培训的研究人员独立进行文献筛选和资料提取,结果经双人交叉核对,如遇分歧或争议,经讨论或咨询第3方解决㊂资料提取包括作者㊁年份㊁样本量㊁年龄㊁病程㊁干预措施㊁疗程㊁结局指标㊂1.5文献质量评价2名研究者严格根据C o c h r a n e5.3偏倚风险评估工具独立评价,并交叉核对结果㊂文献完全符合标准,表示低风险偏倚,质量评价等级为A级;部分满足标准,表示中度风险偏倚,质量评级为B级;完全不满足标准,表示高风险偏倚,质量评级为C级㊂评价者之间意见不同时,则进行讨论或与第3方协商解决㊂1.6统计学方法本研究基于频率学框架使用S t a t aS E17进行网状M e t a分析,研究指标若为分类变量则采用比值比(o d d s r a t i o,O R),若为连续变量则采用加权均方差(m e a nd i f f e r e n c e,M D),并均以效应值及其95%置信区间(c r e d i b i l i t y i n t e r v a l,C I)表示㊂证据网络图中,圆点表示样本量大小,线条的粗细代表研究的数量㊂当证据网络图中存在闭合环时,需进行环的不一致性检验(l o o p i n c o n s i s t e n c y)来评估直接比较与间接比较结果的一致程度㊂使用累积排序概率图下面积(s u r f a c e u n d e r c u m u l a t i v e r a n k i n g a r e a,S U C R A)对每项结局指标的干预措施进行排序㊂绘制校正-比较漏斗图检验纳入研究是否存在发表偏倚㊁研究间是否存在小样本效应㊂㊃4012㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GJ u n e,2023V o l.9N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.2 结果2.1 文献筛选流程及结果初步检索到497篇相关文献,导入E n d N o t e 后去除重复文献286篇,阅读题目及摘要后去除134篇,阅读全文后纳入35篇文献进行定量分析[14-48],文献筛选流程及结果见图1㊂图1 文献筛选流程及结果2.2 纳入研究的基本特征纳入35项研究的样本量50~154例;涉及9种干预措施,包括耳穴贴压㊁西药㊁耳穴贴压联合西药㊁耳穴贴压联合针刺㊁耳穴贴压联合中药㊁耳穴贴压联合穴位敷贴㊁耳穴贴压联合中药足浴㊁耳穴贴压联合情志护理㊁耳穴贴压联合音乐疗法;所有研究均描述基线具有可比性,纳入研究基本特征见表1㊂表1 纳入研究的基本特征纳入文献样本量(例)TC年龄(岁) TC病程(年)TC干预措施 TC疗程结局指标郭耀光等[14]2020454559.96ʃ8.7461.56ʃ8.98 1.07ʃ0.151.11ʃ0.13A+C B 20d ①②劳祥婷等[15]2018454569.2ʃ9.668.5ʃ10.28.4ʃ5.39.1ʃ6.2A+C B 20d ①②刘霞等[16]2021303061.90ʃ8.3162.30ʃ7.98 0.34ʃ0.010.35ʃ0.01A+C B 2周①②③孙远征等[17]2011303040ʃ1540ʃ154.02ʃ2.563.86ʃ2.77A+C B 20d ①②③杨玲等[18]2020686868.69ʃ10.9667.10ʃ10.770.06ʃ0.130.05ʃ0.09A+C B 20d ①②于小洁[19]2021303065.0ʃ10.565.0ʃ10.13.5ʃ1.54.0ʃ1.5A+C B 4周①②③张怀艺[20]2015303069.37ʃ9.5868.97ʃ8.57 0.84ʃ1.330.88ʃ1.27A+C B 20d ①②③王子豪等[21]2020252560.64ʃ10.8259.28ʃ9.04 0.21ʃ0.120.21ʃ0.10A B 3周①②邢雨胜[22]2014323255.4ʃ6.454.8ʃ7.21.56ʃ0.661.48ʃ0.61A B 2周①②张华军等[23]2022504767.38ʃ2.9867.62ʃ3.60 0.31ʃ0.070.32ʃ0.08A B 4周②③张莺等[24]2016505362.30ʃ8.0263.92ʃ7.44 0.13ʃ0.010.12ʃ0.02A B 4周①②③5264.50ʃ8.580.12ʃ0.01A+H 梁秀莉[25]2016606048.0ʃ7.548.2ʃ6.74.5ʃ0.74.7ʃ0.6A B 3周②方向华[26]2018353556~8752~92A+D B 4周①李艳等[27]2017505046.548.54.02ʃ2.563.86ʃ2.77A+D B 2周①②刘国卿[28]2019434359.72ʃ7.1660.17ʃ7.240.06ʃ0.010.06ʃ0.01A+D B 2周①②邵子杰[29]2014404067.41ʃ6.2468.50ʃ5.250.49ʃ0.010.49ʃ0.02A+D B 2周①张俊杰等[30]2020303058.86ʃ8.7857.21ʃ8.320.35ʃ0.200.37ʃ0.17A+D B 2周①②㊃5012㊃循证护理2023年6月第9卷第12期(总第104期)Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(续表)纳入文献样本量(例)T C年龄(岁)T C病程(年)T C干预措施T C疗程结局指标舒适等[31]2021353560.02ʃ8.5658.67ʃ9.260.25ʃ0.110.27ʃ0.13A+D B1个月①②张丽娜[32]201630306467A+D B20d①陈锦泳等[33]2020303056.64ʃ12.3657.35ʃ11.35A+E B1个月③梁冰莲等[34]2015303051.0ʃ10.150.0ʃ10.33.0ʃ4.23.0ʃ4.3A+E B2周①②王文芳等[35]2020414161.9ʃ5.661.6ʃ6.80.38ʃ0.050.39ʃ0.07A+E B4周①③李峰等[36]2021303049.43ʃ4.3352.00ʃ5.430.95ʃ0.380.86ʃ0.43A+F B30d①②宋雪梅[37]2014303056.356.3A+F B1周①杜何欣等[38]201540404738~53A+G B3周①②聂芬芬[39]2020282859.57ʃ9.3259.68ʃ9.460.15ʃ0.110.15ʃ0.10A+G B4周①②史春梅[40]2020454562.82ʃ3.1261.48ʃ3.250.17ʃ0.040.16ʃ0.04A+D A+B3周②林悦佳等[41]2017454064.32ʃ4.0764.32ʃ4.070.16ʃ0.040.16ʃ0.04A+D A+B3周①②③胡世荣等[42]2017303058~6858~67A+E A4周①②张久梅等[43]2020474760.23ʃ4.7561.23ʃ5.020.44ʃ0.100.48ʃ0.11A+E A6个月①②姜正荣等[44]2015303063.40ʃ5.0361.77ʃ7.77A+F A2周①薛金玉[45]2021363666.42ʃ4.5365.32ʃ4.562.44ʃ0.452.46ʃ0.42A+F A2周②C a i等[46]2015777763.9ʃ10.464.5ʃ12.60.05ʃ0.030.04ʃ0.03A+H A30d①章亚娣等[47]2016353674.40ʃ9.3874.7ʃ13.14.2ʃ3.74.4ʃ3.3A+B B30d②王利洪[48]2011363258.16ʃ13.2057.35ʃ14.420.13ʃ0.030.13ʃ0.03A+B B3周①注:T为试验组;C为对照组;A为耳穴贴压;B为西药;C为针刺;D为中药;E为穴位敷贴;F为中药足浴;G为情志护理;H为音乐疗法;①有效率;②P S Q I量表评分;③不良反应㊂2.3纳入研究的偏倚风险评价结果19项研究[16-18,20,22-23,26-27,30,33-36,39-42,45-46]采用随机数字表,计算机随机㊁区组随机㊁抽签随机各1项[14,24,28],其余仅提及 随机 字样,具体随机方法未进行描述㊂1项研究[20]进行了分配隐藏㊂1项研究[20]对结果测评者实施盲法㊂2项研究[18,39]存在失访情况,其余研究结局数据均完整㊂1项研究[27]存在选择性报告结果,体现在未报告不良反应㊂其他偏倚来源方面, 1项研究[46]为低风险,其余均为不清楚㊂纳入35项研究的质量评价均为B级㊂偏倚风险评估见图2㊂图2纳入研究偏倚风险比例图2.4临床有效率网状M e t a分析2.4.1网状证据图29项研究报道了有效率,包括9种干预措施,涉及2270例病人,形成12种直接比较㊁4个闭合环,证据网络见图3㊂ 耳穴贴压+针刺相比西药 与 耳穴贴压+中药相比西药 的研究数量最多(7个), 耳穴贴压+中药 的研究样本量最大(308例)㊂㊃6012㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GJ u n e,2023V o l.9N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.图3有效率的证据网络2.4.2不一致性检验整体不一致性检验显示,有效率的一致性模型和不一致性模型差异无统计学意义(P>0.05),同时节点劈裂法检验显示局部不存在不一致性(P>0.05)㊂环不一致性检验结果显示:I F值介于0.34~1.60,95% C I下限均包含0,说明4个闭合环直接比较和间接比较一致性较好㊂见图4㊂图4有效率的不一致性检验2.4.3网状M e t a分析对纳入研究进行网状M e t a分析,产生的36个两两比较中有11个差异有统计学意义㊂在有效率方面,由O R及95%C I可知:耳穴贴压联合针刺㊁联合中药㊁联合穴位敷贴㊁联合中药足浴相比于单纯西药或单纯耳穴贴压疗效更佳;耳穴贴压联合中药优于耳穴贴压联合西药㊁联合情志护理;耳穴贴压联合音乐疗法优于西药;其余干预措施两两比较差异无统计学意义㊂见图5㊂图5有效率的网状M e t a分析[O R(95%C I)]㊃7012㊃循证护理2023年6月第9卷第12期(总第104期)Copyright©博看网. All Rights Reserved.2.4.4累积排序概率图累积排序概率图结果显示,耳穴贴压联合中药成为最佳干预措施可能性最大㊂9种干预措施有效率从高到低排序依次为:耳穴贴压联合中药(0.871)㊁耳穴贴压联合中药足浴(0.756)㊁耳穴贴压联合穴位敷贴(0.732)㊁耳穴贴压联合针刺(0.660)㊁耳穴贴压联合音乐疗法(0.607)㊁耳穴贴压联合西药(0.386)㊁耳穴贴压联合情志护理(0.225)㊁耳穴贴压(0.209)㊁西药(0.052)㊂见图6㊂图6有效率的累积概率排序2.4.5发表偏倚和小样本效应评价漏斗图中圆点代表纳入的各项研究,不同颜色表示不同的干预措施㊂大部分圆点对称分布于垂线两侧,但底部左右两侧存在差异,提示研究可能存在发表偏倚或小样本效应㊂有效率的校正-比较漏斗图见图7㊂图7有效率的校正-比较漏斗图2.5 P S Q I评分网状M e t a分析2.5.1网状证据图26项研究报道了P S Q I评分,涉及9种干预措施㊁2086例病人,形成12种直接比较,各干预措施间有4个闭合环形成㊂ 耳穴贴压+针刺相比西药 的研究数量最多(7个), 耳穴贴压 的研究样本量最大(330例)㊂见图8㊂㊃8012㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GJ u n e,2023V o l.9N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.图8 P S Q I 评分的证据网络2.5.2 不一致性检验整体不一致性检验显示,P S Q I 评分的一致性模型和不一致性模型差异无统计学意义(P >0.05),同时节点劈裂法检验显示局部不存在不一致性(P >0.05)㊂环不一致性检验结果显示: 西药-耳穴贴压联合西药-耳穴贴压联合中药 闭合环I F=2.27,95%C I [0.54,3.99],提示直接比较和间接比较存在不一致性,其余3个闭合环一致性较好㊂见图9㊂图9 P S Q I 评分的不一致性检验2.5.3 网状M e t a 分析对纳入研究进行网状M e t a 分析,产生的36个两两比较中有11个差异具有统计学意义㊂在改善P S Q I 评分方面,由M D 及95%C I 可知:耳穴贴压单用或联合针刺㊁联合中药㊁联合穴位敷贴㊁联合中药足浴㊁联合音乐疗法优于西药;耳穴贴压联合中药㊁联合穴位敷贴㊁联合音乐疗法优于耳穴贴压联合西药;耳穴贴压联合穴位敷贴优于耳穴贴压单用或联合情志护理;其余干预措施两两比较差异无统计学意义㊂见图10㊂图10 P S Q I 评分的网状M e t a 分析[M D (95%C I)]2.5.4 累积排序概率图累积排序概率图结果显示,耳穴贴压联合穴位敷贴成为最佳干预措施可能性最大㊂9种干预措施改善P S Q I 评分从高到低排序依次为:耳穴贴压联合穴位敷贴(0.899)㊁耳穴贴压联合音乐疗法(0.858)㊁耳穴贴压联合中药(0.640)㊁耳穴贴压联合中药足浴(0.638)㊁耳㊃9012㊃循证护理2023年6月第9卷第12期(总第104期)Copyright ©博看网. All Rights Reserved.穴贴压联合针刺(0.612)㊁耳穴贴压(0.385)㊁耳穴贴压联合情志护理(0.217)㊁耳穴贴压联合西药(0.199)㊁西药(0.052)㊂见图11㊂图11 P S Q I评分的累积概率排序2.5.5发表偏倚和小样本效应评价漏斗图底部左右两侧存在不对称,提示研究可能存在发表偏倚㊂有1项研究分布在95%C I线上,提示可能存在小样本效应㊂P S Q I评分的校正-比较漏斗图见图12㊂图12 P S Q I评分的校正-比较漏斗图2.6不良反应共9项研究[16-17,19-20,23-24,33,35,41]报道了不良反应的发生情况,1项研究[16]报道未见不良反应,其余8项研究的不良反应发生情况见表2㊂将可以进行定量分析的4项干预措施为耳穴贴压+针刺相比西药[16-17,19-20],2项干预措施为耳穴贴压相比西药[23-24],2项干预措施为耳穴贴压+穴位敷贴相比西药[33,35]的研究纳入M e t a分析㊂结果显示:耳穴贴压单用或联合针刺㊁联合穴位敷贴的不良反应发生率相比西药差异有统计学意义[O R=0.01,95%C I(0.00,0.11),P< 0.0001;O R=0.16,95%C I(0.05,0.47),P=0.001; O R=0.16,95%C I(0.04,0.59),P=0.006]㊂表2不良反应发生情况㊃0112㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GJ u n e,2023V o l.9N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.纳入研究干预措施试验组 对照组孙远征等[17]耳穴贴压+针刺相比西药晕针1例头痛2例,头晕4例,兴奋1例,疲倦2例于小洁[19]耳穴贴压+针刺相比西药头晕乏力1例上腹疼痛2例,恶心呕吐2例,头晕乏力3例张怀艺[20]耳穴贴压+针刺相比西药晕针1例,出血1例头痛1例,头晕1例,疲倦2例,兴奋1例张华军等[23]耳穴贴压相比西药0例恶心㊁胃部不适5例,白天头晕㊁步态不稳8例,口干12例,呼吸急促1例张莺等[24]耳穴贴压相比西药0例白天精神较萎靡㊁头目昏沉12例,昏沉㊁反应迟钝2例耳穴贴压+音乐疗法相比西药0例耳穴贴压+音乐疗法相比耳穴贴压0例0例陈锦泳等[33]耳穴贴压+穴位敷贴相比西药皮肤过敏1例口干2例,嗜睡1例,头晕1例王文芳等[35]耳穴贴压+穴位敷贴相比西药胃肠道反应1例,乏力1例胃肠道反应5例,乏力3例,头晕3例林悦佳等[41]耳穴贴压+中药相比耳穴贴压+西药胃脘不适1例,腹泻1例乏力1例,日间嗜睡2例3 讨论卒中后失眠是卒中引起的经脉痹阻,气机逆乱,气血虚少,脏腑阴阳功能失调所致[49]㊂耳为宗脉汇聚之地,脏腑之气血上升头面而通于耳窍,耳与经络及脏腑密切相关㊂耳穴贴压疗法通过刺激耳部穴位可以达到疏通经络㊁平衡阴阳㊁调理脏腑的功效,有效改善病人的失眠症状[50]㊂近年来,耳穴贴压因较好的临床疗效及良好的依从性而被越来越多的病人所接受[51],同时也被国内相关指南纳入其中[52]㊂在临床实践中,耳穴贴压常与中药㊁针刺等联合应用,但不同联合疗法间缺乏直接比较的证据,因此,本研究对不同耳穴贴压相关疗法治疗脑卒中后失眠的相关指标进行排序,以期为临床治疗方案的选择提供更多的循证医学依据㊂ 本研究结果显示:在临床有效率方面,耳穴贴压联合疗法优于单纯耳穴贴压或西药,其中耳穴贴压联合中药效果最优㊂有研究表明,中药通过改善多种神经递质的代谢㊁调节细胞活性因子㊁调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能和调节褪黑素分泌等机制来改善失眠[53]㊂中药治疗失眠常用的药物有酸枣仁㊁甘草㊁首乌藤等[54]㊂酸枣仁有养肝㊁宁心安神的功效,药理研究表明,酸枣仁提取物酸枣仁总皂苷能改善失眠大鼠睡眠,其作用机制可能与调节烟酸和烟酰胺代谢有关[55]㊂首乌藤养心安神㊁疏通经络,其提取物首乌藤苷类㊁总黄酮㊁总蒽醌均能有效改善失眠[56]㊂在改善P S Q I 评分方面,与西药相比,耳穴贴压联合疗法与单纯耳穴贴压更优,以耳穴贴压联合穴位敷贴排在首位㊂西药㊁耳穴贴压联合西药㊁耳穴贴压联合中药之间的直接㊁间接比较结果存在不一致性,可能与各独立研究之间的耳穴贴压治疗方案㊁药物治疗种类不同,导致存在明显的临床异质性有关㊂穴位敷贴是在中医理论的指导下,对人体相应穴位贴敷适宜的外用药物的一种治疗方法,既可以刺激穴位,又能使药物的有效成分通过皮肤吸收,发挥双重治疗作用㊂穴位敷贴治疗失眠最常用的药物为吴茱萸,穴位为涌泉穴[57]㊂吴茱萸主入肾经㊁心包经,具有安神定志的功效㊂涌泉为足少阴肾经井穴,可引气血下行㊁滋阴降火㊁宁气安神[58]㊂现代研究表明,吴茱萸敷贴涌泉穴治疗失眠,可能与兴奋五羟色胺能神经元,抑制蓝斑等机制有关[59]㊂在不良反应方面,总体上试验组的不良反应类型㊁发生人数明显少于西药对照组,耳穴贴压单用或联合针刺㊁联合穴位敷贴相比于西药安全性更高㊂长期服用睡眠药物可使病人耐药性和药物依赖性增加,随着服药剂量及时间的增加,药物对机体的毒副作用也随之升高㊂因此,耳穴贴压相关疗法安全性更高,值得进一步临床研究和推广㊂局限性主要表现在:①纳入研究质量较低,部分文献未描述随机分配方案的产生㊂②纳入研究存在一定的临床异质性及发表偏倚,可能对本研究结论有一定影响,需要结合临床进一步讨论㊂③本研究未纳入只有1项研究报告的干预措施对比,可能存在纳入偏倚㊂④从原始研究中所得数据有限,各疗法的远期疗效无法进行评估㊂⑤仅有9篇文献报告不良反应,所以未对不良反应指标进行排序㊂4 小结综上所述,8种耳穴贴压相关疗法在临床有效率和改善P S Q I 评分方面优于西药,以耳穴贴压联合中药㊁耳穴贴压联合穴位敷贴效果最优㊂在临床实践中,可根据病人意愿并结合循证依据优先考虑㊂但本研究存在一定的局限性,需慎重看待排序结果㊂建议今后开展更多双盲㊁多中心㊁大样本的随机对照试验,并增加远期疗效㊁不良反应等指标,以进一步论证不同疗法的疗效和安全性㊂参考文献:[1] W o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n .T h e t o p 10c a u s e so f d e a t h [E B /O L ].㊃1112㊃循证护理2023年6月第9卷第12期(总第104期)Copyright ©博看网. All Rights Reserved.(2020-12-09)[2022-10-01].h t t p s://w w w.w h o.i n t/n e w s-r o o m/f a c t-s h e e t s/d e t a i l/t h e-t o p-10-c a u s e s-o f-d e a t h.[2] K R I S H N AMU R T H I R V,I K E D A T,F E I G I N V L.G l o b a l,r e g i o n a l a n d c o u n t r y-s p e c i f i c b u r d e n o f i s c h a e m i c s t r o k e,i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e a n d s u b a r a c h n o i d h a e m o r r h a g e:as y s t e m a t i c a n a l y s i s o f t h e g l o b a l b u r d e no f d i s e a s e s t u d y2017[J].N e u r o e p i d e m i o l o g y,2020,54(2):171-179.[3] K I M W H,J U N G H Y,C H O I H Y,e ta l.T h e a s s o c i a t i o n sb e t w e e n i n s o m n i a a n d h e a l t h-r e l a t e d q u a l i t y o f l i f e i nr e h a b i l i t a t i o n u n i t s a t1m o n t h a f t e r s t r o k e[J].J o u r n a l o f P s y c h o s o m a t i cR e s e a r c h,2017,96:10-14.[4]J O A K L,K I M W H,C HO I H Y,e ta l.T h ee f f e c to fs l e e pd i s t u r b a n ce s o n t h ef u n c t i o n a l r e c o v e r y o f r e h a b i l i t a t i o n i n p a t i e n t sf o l l o w i ng m i l d a n d m o d e r a t e s t r o k e[J].A m e r i c a n J o u r n a lo fP h y s i c a lM e d i c i n e&R e h a b i l i t a t i o n,2017,96(10):734-740.[5] T A N G W K,G R A C E L A U C,MO K V,e ta l.I n s o m n i a a n dh e a l t h-r e l a t e d q u a l i t y o fl i f ei n s t r o k e[J].T o p i c si n S t r o k eR e h a b i l i t a t i o n,2015,22(3):201-207.[6] L ILJ,Y A N G Y,G U A N B Y,e ta l.I n s o m n i a i sa s s o c i a t e dw i t hi n c r e a s e d m o r t a l i t y i n p a t i e n t s w i t hf i r s t-e v e rs t r o k e:a6-y e a rf o l l o w-u p i n a C h i n e s ec o h o r ts t u d y[J].S t r o k ea n d V a s c u l a rN e u r o l o g y,2018,3(4):197-202.[7]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)[J].中华神经科杂志, 2018,51(5):324-335.[8] J A C O B T C,M I C H E L S G,S I L A Y E V A L,e ta l.B e n z o d i a z e p i n et r e a t m e n t i n d u c e s s u b t y p e-s p e c i f i c c h a n g e s i nG A B A(A)r e c e p t o r t r a f f i c k i n g a n d d e c r e a s e s s y n a p t i c i n h i b i t i o n[J].P r o c e e d i n g s o f t h e N a t i o n a lA c a d e m y o fS c i e n c e so f t h eU n i t e dS t a t e so fA m e r i c a, 2012,109(45):18595-18600.[9]张霜梅,吉晶,胡丽竹,等.耳穴疗法治疗卒中后失眠的随机对照试验M e t a分析[J].上海中医药大学学报,2019,33(3):10-18. [10]叶菀,丁玉兰,庞书勤,等.王不留行籽耳穴贴压治疗脑卒中后失眠的研究进展[J].全科护理,2017,15(20):2462-2464. [11]吴江,杨弋,饶明俐.中国脑血管疾病分类2015[J].中华神经科杂志,2017,50(3):168-171.[12]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则:试行[M].北京:中国医药科技出版社,2002:1.[13]路桃影,李艳,夏萍,等.匹兹堡睡眠质量指数的信度及效度分析[J].重庆医学,2014,43(3):260-263.[14]郭耀光,孙光伟,胡纪可,等.体针联合耳穴贴压对脑卒中后失眠的影响[J].四川中医,2020,38(7):195-198.[15]劳祥婷,彭柳莹,廉永红,等.针刺配合耳穴压籽治疗中风后难治性失眠[J].河南中医,2018,38(9):1367-1369.[16]刘霞,钟如春,国华.针刺联合耳穴压丸治疗中风后失眠的疗效评价[J].中医药临床杂志,2021,33(9):1807-1811. [17]孙远征,夏昆鹏.针刺配合耳穴贴压治疗中风后失眠临床观察[J].上海针灸杂志,2011,30(6):363-365.[18]杨玲,郭耀光,林炜钰,等.针刺结合耳穴压籽治疗中风后失眠的临床探究[J].中国全科医学,2020,23(S2):213-216. [19]于小洁.针刺四关穴配合耳穴压豆治疗脑卒中后失眠的临床疗效[J].中国全科医学,2021,24(S1):175-176.[20]张怀艺.针刺配合耳穴压籽治疗中风后失眠的临床研究[D].成都:成都中医药大学,2015.[21]王子豪,王恩龙.耳穴压豆治疗中风后失眠临床观察[J].湖北中医杂志,2020,42(1):33-34.[22]邢雨胜.耳穴贴压治疗中风后失眠32例[J].保健医学研究与实践,2014,11(2):41-43.[23]张华军,岳丽军,马倩,等.择时耳穴压豆治疗缺血性脑卒中后失眠的临床观察[J].中华中医药杂志,2022,37(2):1198-1200.[24]张莺,李星凌,房连强,等.P S Q I量表评价五行音乐结合耳穴贴压治疗脑卒中后失眠疗效[J].中华中医药杂志,2016,31(8):3063-3065.[25]梁秀莉.耳穴贴压疗法对卒中后睡眠障碍患者睡眠质量和神经功能缺损的影响[J].河北中医药学报,2016,31(2):37-39. [26]方向华.耳穴埋籽联合百乐眠治疗中风后失眠的效果[J].实用临床医药杂志,2018,22(23):111-112.[27]李艳,刘敏琦.养肝益肾安神颗粒配合耳穴贴压治疗中风后失眠的临床研究[J].中医临床研究,2017,9(33):46-48. [28]刘国卿.养肝益肾安神颗粒配合耳穴贴压治疗中风后失眠的临床研究[J].中医临床研究,2019,11(33):27-28.[29]邵子杰.中医辨证施治结合耳穴压豆治疗中风后失眠临床疗效观察[J].亚太传统医药,2014,10(12):85-86.[30]张俊杰,张丽华,刘悦.中西医结合治疗中风后肝气郁结型失眠30例临床观察[J].湖南中医杂志,2020,36(3):38-41. [31]舒适,王琦,陈宝瑾,等.中药联合耳穴治疗肝郁脾虚型卒中后失眠临床疗效观察[J].中医药通报,2021,20(3):48-50. [32]张丽娜.加味温胆汤配合耳穴贴敷治疗脑梗塞后痰热内扰型失眠的临床观察[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(9):1241-1242.[33]陈锦泳,何玉琴,林小锋,等.吴茱萸穴位贴敷联合耳穴压豆对卒中后失眠患者睡眠质量及血B D N F和N I H S S的影响[J].现代医院,2020,20(10):1545-1547.[34]梁冰莲,谭锦秀.耳穴压豆配合贴敷涌泉穴治疗脑卒中病人失眠的效果观察[J].循证护理,2015,1(2):86-88.[35]王文芳,马卓君.中药穴位贴敷联合耳穴贴压法对脑卒中后失眠的治疗效果观察[J].中国乡村医药,2020,27(24):30-31. [36]李峰,任英杰,万超,等.中药沐足结合耳穴压豆对中风后心肾不交型失眠临床研究[J].现代中医药,2021,41(5):81-84. [37]宋雪梅.耳穴埋籽配合中药泡脚治疗痰热内扰型失眠的疗效观察[J].内蒙古中医药,2014,33(17):30.[38]杜何欣,李毓娇.耳穴压豆结合情志护理对脑卒中后失眠的临床观察[J].光明中医,2015,30(12):2611-2612.[39]聂芬芬.情志疗法联合耳穴压豆治疗缺血中风后失眠的临床观察[D].长沙:湖南中医药大学,2020.[40]史春梅.祛风化痰活血通络法联合耳穴压豆治疗脑卒中后失眠临床观察[J].光明中医,2020,35(1):88-90.[41]林悦佳,马朝晖,沈虹,等.祛风化痰㊁活血通络法联合耳穴压豆治疗风痰上扰夹瘀型脑卒中后失眠症疗效观察[J].陕西中医, 2017,38(7):852-853.[42]胡世荣,刘燕娜,王雪送,等.耳穴压豆联合穴位贴敷与两项技术独立应用对中风后失眠的效果[J].系统医学,2017,2(15):124-126.[43]张久梅,李小兰.耳穴压豆配合贴敷涌泉穴治疗脑卒中失眠患者的疗效评价[J].中国实用医药,2020,15(28):157-159. [44]姜正荣,蒋玲.耳穴压豆联合中药足浴治疗脑卒中失眠的效果观察[J].内蒙古中医药,2015,34(9):63.[45]薛金玉.耳穴压豆联合中药足浴对卒中后睡眠障碍患者睡眠质量及5-H T水平的影响研究[J].黑龙江中医药,2021,50(6):480-481.[46] C A IX,Z HA N G X,T A N G X.O b s e r v a t i o no nc l i n i c a le f f e c to fa u r i c u l a ra c u p o i n ts t i c k i n gp l u s m u s i ct h e r a p y f o r p o s t-s t r o k ei n s o m n i a[J].J o u r n a l o fA c u p u n c t u r e a n dT u i n aS c i e n c e,2015,13(4):227-231.[47]章亚娣,周小娟.耳穴贴压治疗脑卒中恢复期患者失眠疗效分析[J].浙江中西医结合杂志,2016,26(2):133-135. [48]王利洪.耳穴治疗脑卒中后失眠的疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(7):1225-1226.[49]赵文清,邢晓彤,周琼阳,等.养血柔肝针法治疗肝风内动型脑卒中后失眠临床研究及作用机制探讨[J].辽宁中医药大学学报, 2023,25(1):86-90.[50]姜岳波,关玲,毕玲玲.宁心安神揿针结合耳穴治疗失眠的疗效分析[J].针灸临床杂志,2018,34(11):6-10.[51]张鼎,李焕,谢福恒,等.卒中后失眠中医诊疗研究新进展[J].辽宁中医药大学学报,2020,22(7):185-188.[52]中医科学院失眠症中医临床实践指南课题组.失眠症中医临床实践指南(WHO/W P O)[J].世界睡眠医学杂志,2016,3(1):8-25.[53]蒋境兴,李宁,赵琳儒,等.中药防治失眠作用机制研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2022,24(1):178-181.[54]谭丽博,刘燕,吴凤芝,等.基于文献数据探讨中药治疗失眠的用药规律[J].现代中医临床,2020,27(1):35-42.[55]卞振华,张文明,唐静月,等.基于血清代谢组学和网络药理学研究酸枣仁提取物治疗失眠的效应物质及作用机制[J].中国中药杂志,2022,47(1):188-202.[56]陶丽宇,高月求,韦靖,等.首乌藤相关药理作用及临床运用的研究进展[J].时珍国医国药,2018,29(10):2486-2488. [57]谢晨,邴兴红,杨文佳,等.穴位贴敷治疗失眠的文献分析[J].中医药导报,2018,24(11):109-114.[58]王希瑞.醋调吴茱萸外敷涌泉穴治疗失眠症疗效观察[J].实用中西医结合临床,2020,20(2):50-52.[59]李恒飞,肖明中,黄晶晶,等.吴茱萸敷贴涌泉穴干预失眠机制实验研究[J].亚太传统医药,2020,16(7):26-28.(收稿日期:2022-11-14;修回日期:2023-06-06)(本文编辑孙玉梅)㊃2112㊃C H I N E S EE V I D E N C E-B A S E D N U R S I N GJ u n e,2023V o l.9N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
