肺栓塞的危险因素课件

因各种原因的制动/长期卧床
• 肾病综合征
长途航空或乘车旅行
• 中心静脉插管
口服避孕药
• 慢性静脉功能不全
真性红细胞增多症
• 吸烟
巨球蛋白血症
• 妊娠/产褥期
植入人工假体
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危险因素
➢上述危险因素可以单独存在,也可同时存在,协同作
用。年龄可作为独立的危险因素,随着年龄的增 长,VTE的发病率逐渐增高。
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• 表1 VTE的原发性危险因素
• ――――――――――――――――――――――――――
• 抗凝血酶缺乏
• 先天性异常纤维蛋白原血症
• 血栓调节因子异常
• 高同型半胱氨酸血症
• 抗心脂抗体综合征
• 纤溶酶原激活物抑制因子过量
• 凝血酶原20210Ａ基因变异
• Ⅻ因子缺乏
• Ⅴ因子Ｌｅｉｄｅｎ突变(活性蛋白Ｃ抵抗)
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危险因素分级
高度危险因素
中度危险因素
低度危险因素
大外科手术 髋、膝关节置换术 股骨、胫骨骨折 严重创伤
脊髓损伤
关节镜下膝部手术 中心静脉插管 化疗 充血性心衰或呼吸衰 竭 激素替代治疗
恶性肿瘤 口服避孕药 瘫痪性脑卒中 妊娠期/产褥期 VTE病史 易栓症
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卧床>3天 经济舱综合征 年龄的增加 经腹腔镜手术（胆囊切 除术） 肥胖
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临床征象
PTE的临床症状多种多样,不同病例常有不同的症状组合, 但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别, 可以从无症状到血流动力学不稳定,甚或发生猝死。以下根据国 内外对PTE症状学的描述性研究,列出各临床症状、体征及其出 现的比率。

• 体征：
• 心脏：心率增快、奔马律、肺动脉第二心音亢 进、右心衰竭体征等；
• 肺：呼吸急促、发绀、肺部啰音/哮鸣音、胸膜
辅助检查：
• D-Dimer：敏感度高（92%~100%）。特异 性低(40%~43%)。
• 心肌酶：可轻度升高。 • 血气分析：低氧血症，肺泡动脉氧分压差
（P（A-a）O2）增高。 • 心电图：窦性心动过速、电轴右偏、顺钟
得分 3 3 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0
简化版得分 1 1 1 1 1 1 1
Wells criteria：高度可能：＞6分；中度可能：2~6分；低度可能：＜2分 Modified wells critieria：PE likely：＞4分；PE unlikely：≤4分 简化版：低度可能：0-1分；可能：≥2分
影等协助诊断
治疗
• 血流动力学是否稳 定
• 出血风险
• 低风险：0个危险因 素
• 中等风险：1个危险 因素
• 高风险：≥2个危险 因素
出血危险因素
Age >65 years Age >75 years Previous bleeding Cancer Metastatic cancer Renal failure Liver failure Thrombocytopenia Previous stroke Diabetes Anemia Antiplatelet therapy Poor anticoagulant control Comorbidity and reduced functional capacity Recent surgery¶ Frequent falls Alcohol abuse
向转位、肺性P波、S1Q3T3、新发的完全或 不完全右室传导阻滞。 • 胸部X线：肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤 细；肺梗死征象如楔形阴影：肺动脉高压

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中国516例急性PTE患者的临床表现
症状
呼吸困难 胸痛
心绞痛样胸痛 胸膜炎性胸痛 咳嗽 咯血 心悸 发热 晕厥 惊恐、濒死感
发生率（%）
88.6 59.5 30.0 45.2 56.2 26.0 32.9 24.0 13.0 15.3
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辅助检查
动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳 酸血症，部分患者血气正常。
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抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合症 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏
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ห้องสมุดไป่ตู้
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（二）继发性危险因素
由后天获得的多种病理生理异常所引起， 包括骨折、创伤、手术、妊娠、产褥期、 口服避孕药、激素替代治疗、恶性肿瘤和 抗磷脂综合征等，其他重要的危险因素还 包括神经系统病变或卒中后的肢体瘫痪、 长期卧床、制动等。
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4
我国目前上尚无PTE的准确流行病学资料， 但随着临床医生对该病的重视和认知，PTE 的发病率呈进行性增多趋势。
协和医院报道，凡能及时做出诊断及治疗 的肺栓塞患者只有7%死亡，而没有被诊断 的肺栓塞患者60%死亡，因此，早期正确诊 断肺栓塞是临床上极为关注的问题。
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5
病因
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1.高危因素
骨折（髋部和大腿） 髋或膝关节置换 大型普外科手术 大的创伤 脊髓损伤
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2.中危因素
关节镜膝部手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼吸衰竭 雌激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 瘫痪 妊娠/产后 既往静脉血栓栓塞症病史

6.静脉滤器 不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）；在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗
凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（Ⅱa，C）
7.早期出院和家庭治疗 不良事件风险低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治疗
治疗
4.外科血栓清除术 5.经皮导管介入治疗
介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率
辅助检查
7.放射性核素肺通气灌注扫描
典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损，在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。 但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造
成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，此检查可同时行双下肢静脉显像，
与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度
6.静脉滤器 不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（Ⅲ，A）；在有抗凝药物绝对禁忌证以及接受足够强度抗
凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（Ⅱa，C）
7.早期出院和家庭治疗 不良事件风险低的急性PE患者可以采取早期出院和行院外治疗
护理
1、密切观察病情变化 ：持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、 血压、血氧饱和度的变化，每15～30min记录一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋 气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况，监测病人有无烦躁不安、嗜睡、 意识模糊、定向力障碍等脑缺氧的表现
（2）口服抗凝药急性PE患者应尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予。常用的口
服抗凝药有：华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中华法林国内最为常用
治疗
3.溶栓治疗 （1）常用药：临床上常用的溶栓药物有尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶

肺栓塞的诊疗涉及多个学科领域，多学科协作诊疗模式的建立与完善有助于提高诊疗水 平和效率。
THANKS
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未来发展趋势预测
个体化治疗方案的推广与实施
随着精准医疗理念的不断深入，肺栓塞的个体化治疗方案将逐渐成为主流，有助于提高 患者的治疗效果和生活质量。
远程医疗技术的应用与普及
随着互联网技术的不断发展，远程医疗技术在肺栓塞诊疗中的应用将逐渐增多，为患者 提供更加便捷、高效的医疗服务。
多学科协作诊疗模式的建立与完善
超声心动图在评估右心功能中作用
超声心动图作用
超声心动图可以直观显示心脏结构和血流动力学的改变，对评估右心功能具有重要价值 。在肺栓塞患者中，超声心动图可以显示右心室扩大、室间隔左移等征象，提示右心负
荷加重。
注意事项
超声心动图的检查结果受操作者经验和设备性能的影响较大，因此需由经验丰富的专业 人员进行操作和解读。同时，对于疑似肺栓塞的患者，应尽早进行超声心动图检查以明
鉴别诊断
肺栓塞需要与急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸等急 重症进行鉴别诊断。同时，还需排除其他原因引起的呼吸困 难、胸痛等症状。
02
肺栓塞影像学检查
X线胸片表现
区域性肺血管纹理减少
栓塞部位血流减少，导致相应区域肺 纹理减少或消失。
肺组织继发改变
栓塞后肺实变、肺不张、胸腔积液等 。
肺动脉高压征
03
出血并发症处理
立即停止溶栓和抗凝治疗 ，给予止血药物和输血等 支持治疗。
过敏反应处理
立即停用相关药物，给予 抗过敏药物和对症治疗。
其他并发症处理
根据具体情况采取相应治 疗措施，如抗感染、纠正 电解质紊乱等。
05
慢性期管理和康复指导

心肌损伤标记物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 －－国内外共同面对的实际情况
※颈内和锁骨下静脉内插入和留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前增多
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg,持续15分钟以 上，除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致低血压
European Heart Journal (2008)29,2276-2315
肺栓塞(pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞,空气栓塞等。
除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降
DVT与PTE在发病上的一致性
波深， 段压低， 波显著 – 最典型的是S Q T （即I导联S ※ 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）
尤其CT肺动脉造影（CTPA）能准确发现段Ⅰ以上Ⅲ肺动Ⅲ脉内血栓
ST
Ⅲ导联Q
可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段；
和T波倒置的波形） 可显示血栓部位、形态、与血管壁的关系及内腔受损情况
PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数,通常所称PE即指PET。
非大面积肺栓塞 不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞
（non-massive PTE)
次大面积肺栓塞 非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现 （submassive PTE） 右心功能不全的表现
2008年ESC对急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a 可以作为急诊首选的肺部影响学检查手段；
肺栓塞-深静脉血栓形成 －－国内外共同面对的实际情况
• 高发病率
• 高病死率

休息与活动 绝对卧床休息2—3周，保持大便通畅， 避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢 静脉回流。鼓励患者多做床上下肢主动或被动活动， 抬高患肢，以利静脉血的回流。密切观察患肢的皮 肤颜色、温度、水肿程度，严禁挤压、按摩患肢， 防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。 呼吸道护理 （1）保持呼吸道通畅。按需要及时吸 痰，吸痰时严格执行无菌操作，另外负压不易过大， 动作要轻柔，要注意观察呼吸、心率、血压、血氧 饱和度的变化，适当提高给氧浓度。同时做好气道 湿化，防止痰痂形成，阻塞气道。（2）保持病室 清洁及有效的温湿度，室温20℃左右，湿度70% （3）呼吸平稳后指导病人深呼吸运动，使肺早日 膨胀。

辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。 三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 ．


肺栓塞患者的护理



密切观察病情变化 持续多参数监护仪监护，严密观察心率、心律、呼吸、血 压、血氧饱和度的变化。专人特别护理，每15～30min记录 一次，同时观察病人紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善， 有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2h记录一次。 及时准确记录24h出入量，为医生治疗提供依据。 密切观察各种药物的效果及副作用，如抗生素类引起各种反 应、溶栓药引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压等。




4、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。 因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保 留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶 原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基 已酸治疗；严重者可补期间， 应绝对卧床休息，避免搬动。 尿激酶不得用酸性液体稀释，应现配现用，在静脉 灌注过程中要准确调节灌注速度。 注意观察病人皮肤粘膜、齿龈、胃肠道有无出血， 注射部位有无血肿，避免不必要的肌注，静穿时尽 量做到一针见血，拔针后按压时间要适当延长。 要定时 测定出凝血时间、凝血酶原时间及大便隐 血试验。 做好抗凝期间的自我护理指导。发现出血倾向，及 时给予处理。

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典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
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（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
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休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
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（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
34
对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。

再会！
肺血栓栓塞症PPT课件
制作人：制作者ppt 时间：2024年X月
目录
第1章 肺血栓栓塞症的定义与病因 第2章 肺血栓栓塞症的临床表现 第3章 肺血栓栓塞症的治疗 第4章 肺血栓栓塞症的并发症 第5章 肺血栓栓塞症的预后 第6章 肺血栓栓塞症的预防
● 01
第1章 肺血栓栓塞症的定义 与病因
什么是肺血栓栓塞症？
● 05
第五章 肺血栓栓塞症的预后
01 及时治疗对预后的影响
重要性不可忽视
02 合并症的发生率
一定程度影响预后
03
慢性PE的预后
慢性PE预后受遵医嘱服药和定期复查影响。患者需严格按医 嘱用药，定期复查有助于及时发现问题并调整治疗方案。
预后的影响因素
年龄
年轻患者预后较好
合并症的发生 情况
合并症增加风险
● 04
第4章 肺血栓栓塞症的并发 症
慢性血栓栓塞症 的表现
慢性血栓栓塞症的表现包括慢性咳嗽、呼吸困难和胸痛。患 者可能会出现反复发作的咳嗽，呼吸急促以及胸痛，这些症 状需引起重视并及时就医。
01 心悸
心跳过速或不规则
02 水肿
特别是下肢水肿
03 乏力
持续感到疲劳
肺动脉高压的危害
心力衰竭
影响心脏正常泵血功能 加重疲劳感
病情的严重程 度
重症病情预后较差
预后的改善措施
规范治疗方案
个性化治疗 定期调整
重视康复训练
恢复功能 提高生活质量
定期随访
监测病情 及时干预
● 06
第6章 肺血栓栓塞症的预防
肺血栓栓塞症的 预防措施
肺血栓栓塞症是一种危及生命的疾病，预防至关重要。一般 预防措施包括积极锻炼、戒烟限酒以及饮食均衡。对特殊人 群如高龄者、孕妇和术后患者，需要采取针对性的预防措施。 此外，药物预防和食疗预防也是重要的措施。

肺栓塞的临床预测规则：日内瓦评分(Geneva score)
因素 易患因素
症状 体征 PE可能性评估
年龄>65岁 既往DVT或PE病史 1个月内有过外科手术或骨折病史
恶性肿瘤
单侧下肢疼痛 咯血
心率
75-94次/分
≥95次/分
下肢单侧水肿或有触痛
低 中等 高
分值
+1 +3 +2 +2
+3 +2
+3 +5 +4 总分 0-3 4-10 ≥11
32
五、PE 的 临 床 征 象
33
PE常见症状和体征
症状
发生率
体征
发生率
呼吸困难
80%
呼吸增快（ >20次/分） 70%
胸痛（胸膜性） 52%
心率增快（>100次/分） 26%
（胸骨后） 12%
DVT的体征
15%
咳嗽
20%
发热（ >38.5℃）
7%
咯血
11%
紫绀
11%
晕厥
19%
34
深静脉血栓的症状与体征
右室充盈压增加，心脏指数下降； ＞50%—70%者可以出现持续性肺动脉高压； 阻塞 >85% : 出现“断流”征，猝死
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❖ 肺动脉高压 ❖ 急性肺栓塞时肺动脉收缩压可增高至
100mmHg,但若出现明显三尖瓣反流,肺动 脉压升高程度可较轻,仅达70~80mmHg
24
❖ 除血栓堵塞肺动脉外，肺血管痉挛起着 继发性的增加血管阻力的作用
❖ 骨折后的脂肪栓和分娩时的羊水栓塞更罕 见,其血管阻塞的主要部位是肺微循环(小 动脉和毛细血管,而非肺动脉),促发成人呼 吸窘迫综合征（ARDS）

25
• （二）体征 • 1. 肺部体征：
• *肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物 质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻 及细湿罗音。 • *神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间 质水肿等，肺部出现哮鸣音。 • *有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗 塞。 • *偶可听到一连续的、或收缩期血管杂音，且吸气 期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流 所致，也可发生于栓子开始溶解时。
21
肺部多发性小 血栓的临床 表现
1.突然发生的呼吸 困难 2.肺部听诊可正常 和有少数湿啰 音 3.肺动脉造影：小 血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺缺 损 5.胸片常正常，右 膈明显升高(因 肺不张)
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• 巨大肺栓塞 1.骑跨型血栓完全
阻塞左右肺动脉
2.胸片示右下肺动 脉增宽，肺动脉 段突出
• 1. 血流的瘀滞：活动受限，久病卧床、下肢 静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰，接受 历时较长的腹腔和盆腔手术。 • 2. 静脉血管壁的损伤：股静脉穿刺及插管、 肿瘤、烧伤、糖尿病等，血管壁损伤时，导 致血管内皮细胞损伤，促使凝血和血栓形成。 • 3. 高凝状态：恶性肿瘤、真性红细胞增多、 高胱胺酸尿、败血症、感染性心内膜炎及口 服避孕药。胰腺癌有最高的深静脉血栓，DVT 9 可为恶性肿瘤的预兆。
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• 巨大肺栓塞，常于手术后活动或大便用力时 发生：
• *患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、 休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤 停，可突然死亡。 • *原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高 血压。 • *并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔 积液。 • *如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺 动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心 衰竭。