微生物检验和临床沟通培训课件

2.培养瓶消毒程序： （1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。 （2）用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒 精，然后注入血液。
临床常见标本的微生物检验
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。 无论采用何种采血方法，血培养可接受的
污染率通常是≤3%。
1.严格无菌操作，避免被体表或腔道正常菌群污染； 2.不要和血气、血沉的取血同时进行； 3.穿刺点消毒不使用低效消毒剂，切勿在静滴的静脉
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❖三.痰标本的均质化处理：
❖ 目的：有助于痰核内部细菌的暴露，以提高痰培养 标本的阳性培养率。
❖ 方法：向痰液内加等量的用无菌的PH7.6的磷酸盐 缓冲液配制的1%的胰蛋白酶溶液，放置37 ℃温箱 内消化90min即能使痰液均质化，而对细菌培养无 影响。此外，还可用玻璃组织研磨器或振荡器。
临床常见标本的微生物检验
瓶不少于5ml。 婴幼儿患者推荐的采血量为每瓶不少于2ml。
说明：血标本采集的量是影响检出率的最重要的因素。成人
血培养采血量在2~30ml之间，病原菌检出率与采血量成正 比例增长。每增加1ml的血液，病原菌的检出率增加3.2%。 儿童患者因为血液中病原菌浓度较高，血培养量无需等同于 成人。对血液病患者或者血容量相对较低的患者建议使用儿 童瓶来减少血液的采集量增加病原菌的检出率。
❖ 长期留置的血管内导管，导管头被细菌污染，导管腔发生细菌定植， 引发感染；
❖ 血行传播的细菌可定值在血管内导管中，引发新的病灶。
临床常见标本的微生物检验
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皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管
临床常见标本的微生物检验
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❖ 怀疑导管相关性血流感染的患者，可采用培养方法（建议同时进行） ：
❖ 1.用Maki半定量培养法对血管内导管尖端片段进行培养： ❖ 采集： 用75%酒精消毒导管周围皮肤；移动导管，无菌剪刀剪取

纸片法药敏试验
（一）试验材料：
2.药敏纸片：－10℃以下加干燥剂保存，取一瓶置4℃冰
箱备用。用前移至室温，10min后才可开瓶。 3. 0.5麦氏标准比浊管：将0.5mL0.048mol/L的BaCl2 （1.175% w/v BaCl 2·2H2O）加入到99.5 mL0.18 mol/L的H2SO4（1% w/v）中并不断搅动以维持混悬状 态。当光径为1cm时，0.5麦氏标准在625nm处的吸光 度值应为0.08~0.10。按每管4-6mL将硫酸钡悬液分 装于带旋盖的管子中，试管的大小应与稀释接种菌 所用的试管一致，标准浊度管应密封并贮存于室温 暗处。在使用前，应将浊度标准管充分混匀，目测 其外观浊度应均匀一致，若有大颗粒出现应更换此 标准管。每6个月应更换标准浊度管，或对其浓度进 行核实。
纸片法药敏试验 （二）试验方法：
1.菌悬液制备：
（2）对于苛养菌（如嗜血杆菌属、淋病奈瑟菌 和链球菌）和潜在的对甲氧西林耐药的葡萄球 菌推荐从孵育18~24h的非选择性培养基（如血 琼脂）平板上，挑取单个菌落，直接用肉汤或 盐水制成悬液作为接种物，然后按上述方法将 浊度调整至0.5麦氏标准。需要注意的是当用 此法测试甲氧苄啶/磺胺甲恶唑时，来自血琼 脂培养基的菌落可能带有足够的甲氧苄啶或磺 胺拮抗物，细菌可在抑菌圈内部沿着敏感菌株 的周围产生模糊生长。
3.药敏试验的指征
临床分离株不需进行药敏的情况： � 某种菌株对某抗菌药从不耐药时，如A、 B群链球菌对青霉素； � 分离于正常寄生部位的条件致病菌和非 致病菌； � 标本内分离出多种细菌（混合生长） ， 它们与感染的关系很小或不明时。
3.药敏试验的指征
临床分离株必须进行药敏的情况： � 不能从感染菌的种属特征推测其药敏情况时 （如：金葡、GN等）； � 根据分离株的种属特征虽能推测其对某药敏 感，但患者对该药过敏； � 临床抗感染治疗中，早期奏效而后期出现耐药 表现时，虽分离出与早期相同菌株亦要再做药 敏（如：肠杆菌、枸酸、沙雷等）

尿道
皮肤
其他
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感染情况
• 发病数：美国和欧洲80万/年 • 败血症休克：40万/年 • 死亡人数：20万/年 • 北京协和医院：病死率38.4%,院内感染病死
44.6%
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当前血培养存在的问题
• 采样时污染严重 • 培养一次阴性作为诊断依据 • 血液与培养基比例不正确 • 采样时间不正确 • 少做厌氧培养 • 不能及时报告
1947年链霉菌素上市，同年该药耐药菌出现 1952年四环菌素上市，1956年其耐药菌出现 1959年甲氧西林上市，1961年其耐药菌出现
细菌耐药性第一次提到了重要的日程
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抗生素使用与细菌耐药变化
1964年头孢噻吩上市，1966年其耐药菌出现 1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现 1981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出现 1996年，发现万古霉素耐药菌 2001年利奈唑胺上市，2002年其耐药菌出现
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微生物学发展中的大事件
病毒的发现
1892年俄国科学家伊凡洛夫斯基发现了一种可通过细菌滤器的最微 小生物-病毒
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微生物学发展中的大事件
磺胺的发现
1907年 Gelmo在研究偶氮染料时制成了氨苯磺胺（最初时作为一种 红色的染料），1935年杜玛克（domagk）将磺胺应用于医学，1936 年用于临床，当时主要是治疗A组β-溶血性链球菌所致的产褥热， 使病死率显著下降，于1939年荣获诺贝尔医学奖
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抗生素使用与细菌耐药变化
这些耐药菌、尤其是多重耐药及泛耐药菌，已经成为 目前临床医生难以对付的“超级细菌”
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抗生素使用与细菌耐药变化
早在抗生素应用以前有些细菌就具有抗药基因 早在人工合成的抗生素使用之前，细菌就与自然

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感染性细菌性心内膜炎患者血培养采集
急性感染性心内膜炎 抗生素治疗前1-2小时，分别从三个不同部位采 集3套血培养标本。
亚急性感染性心内膜炎 1.间隔>=15分钟，采集3套血培养标本。 2.如果这些血培养24小时内均为阴性，需再采 集2套血培养标本。
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血管内导管尖端培养
标本留取 1.用酒精清洁导管周围皮肤。 2.无菌手续移动导管，剪取尖端末端5cm，直
耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感 染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗 无效。
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培养结果的局限性
（1）可能造成假阴性结果的原因—— 未能在抗生素使用前采集标本 采集和运输标本不理想(可能控制的) 延误了培养时间； 培养环境错误，如温度和气体 培养基营养不支持微生物的生长 病原菌数量很少，或标本量不够检出(敏感度) 身体免疫因子抑制生长 在当时所有培养方法不能培养的微生物(局限性)
采集伤口或脓液标本，针吸或组织培养比棉签 拭子更可靠
– 污染率低 – 菌量足,易培养(涂片阳性率高) – 病原体生存时间长 – 某些细菌生长不被抑制
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标本采集原则
尽量在抗生素使用前采集标本 尽量避免定植菌和污染菌的混入 采集到存活的感染菌 标本及时送检
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二、标本正确采集
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送检标本种类与临床意义
1.临床意义低的标本 • 痰、咽拭子 • 粪便、肛拭子
2.临床意义中等的标本 •尿 • 脓、伤口分泌物

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• 我认为关于加强微生物标本检验不单单是应付国家检查的方面， 更重要的是为了更合理的为病人选择药物，让病人花了钱能用 对药。医生的经验很重要，但我相信医生不都是火眼金睛，所 以我希望微生物的检测能给临床带来一定的参考价值。我科室 可能平时与临床沟通比较少，以后会加强这方面的沟通，希望 我们能够通过我们的努力，提高我们的自身能力，能把这块工 作做好，同时也希望医生能够多多支持这方面工作，对我们有 什么问题和意见能及时的联系我们，我们能共同学习。
力及早分离出致病菌。在开始用抗菌药物治疗前，根据患者不 同病情对一些体液、渗出液标本的直接镜检或革兰染色镜检， 是寻找病原菌最简便和有用的方法。抽血送培养可提高感染性 心内膜炎、败血症的病菌检出率。痰中杂菌较多，送检前，应 清洁口腔、鼓励患者深咳嗽以获得较满意的标本、并作涂片和 培养。败血症患者的皮疹，特别是淤点的涂片中也有查见病原 菌的机会，不可忽视。
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科室现有工作能力
• 购买迪尔细菌鉴定及药敏一台，它配套使用的是迪尔的细菌鉴定加药敏板，药敏含细菌的最小抑菌浓度， 药物种类及药敏结果全是根据CLSI国际标准制定，同时提示临床选用A组B组及C组D组药物
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抗菌药物临床应用的基本原则
• (一)、应及早确立病原学诊断 • 确立病原学诊断为合理选用抗菌药物的先决条件。应尽一切努
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பைடு நூலகம்
• 如果涂片就不合格标本那培养也没有什么意义，若临床怀疑为细菌感染性痰建议连续三天留取晨痰培养加 涂片检查，若还是不合格标本建议查找原因是不是咳不出来，或是其他原因引起感染，或者是免疫力降低 以后引起的条件致病菌。如果涂片合格但培养不出来，还是建议连续三天留取晨痰加涂片检查，看会不会 是厌氧菌或者是一些苛养菌

氨曲南
磷霉素
粘菌素；多粘菌素B
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细菌的天然耐药
• 肠球菌：对除青霉素、氨苄西林以外的所有青霉素 类、头孢菌素类抗生素
• 嗜麦芽窄食单胞菌：对亚胺培南（泰能）、美罗培 南
• 肺炎链球菌：对氨基糖苷类抗生素 • 产气肠杆菌和阴沟肠杆菌：对头孢西丁 • 克柔念珠菌：对氟康唑 • 肺炎克雷伯菌：对氨苄西林 • 铜绿假单胞菌：对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林
• 临床感染的复杂性 • 临床微生物检验的现状
• 病原不仅仅是细菌！真菌 • 培养阳性率不高 、病毒、其他……
• 检测周期长
• 病原不仅仅是敏感菌！耐
药性也不仅仅存在于细菌 ！真菌、病毒……
•
新的病原体及新的感染性疾病 不断出现
• 常规培养出来的仅仅是少 数！苛养菌……
•
新老病原体耐药性明显增强
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• 正常菌群、污染菌、定植菌与感染菌的鉴别 与判断；
• 检验报告为少见菌或罕见菌的意义；
• 细菌培养阴性时的可能原因；
• 药敏试验结果判读标准和局限性等
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协助临床— 正确阅读和分析微生物检验报告单
• 有些临床常用药物药敏试验中没有列出
• 有些新药没有列入药敏谱
• 细菌的天然耐药
• 细菌的诱导耐药
抗菌药物类别
代表性药物
氨基苷类 抗假单胞菌属碳青霉烯 抗假单胞菌头孢菌素类 抗假单胞菌氟喹诺酮类 抗假单胞菌属青第六素+酶抑制剂 单环β-内酰胺类 膦酸类 多粘菌素类
庆大霉素；妥布霉素；阿米卡星；奈替米星
亚胺培南；美罗培南；多尼培南
头孢他啶；头孢吡肟
环丙沙星；左氧氟沙星
替卡西林/克拉维酸；哌拉西林/他唑巴坦

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1.2.3 临床微生物室建设（4分）
a. 临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴
定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验 质量符合质控要求（2分）
b. 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管
理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技 术支持，有工作记录(2分)
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1.3.3提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊 使用级抗菌药物临床应用管理（7分)
1.无菌体液细菌涂片染色细菌检查
2.合格标本细菌培养 3.肺炎链球菌尿抗原 4.军团菌抗原/抗体检查 5.真菌涂片及培养 7.降钙素原检测（PCT）
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隐球菌抗原？
6.血清真菌G实验或GM实验
青霉素的发现是抗感染治疗的里程碑
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恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人 类对自然界的胜利。对于每一次这样 的胜利，自然界以后都会报复我们。”
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群体监测 获得性耐药
《抗菌药物应用管理办法》
1. 主要目标菌 耐药率≧30%的抗菌药，
及时预警本机构医务人员。
2. 主要目标菌 耐药率≧40%的抗菌药，
应慎重经验用药。
3. 主要目标菌 耐药率≧50%的抗菌药， 应参照药敏结果选药。 4. 主要目标菌 耐药率≧75%的抗菌药， 应暂停该类药的应用，
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主要内容




细菌培养概述 常见的感染病原体与感染类型 感染的诊断与治疗 报告单的解读 开展有效的临养的作用
寻找感染源 选择敏感药物 评价疗效 流行病学调查 耐药监测网的建立
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培养的送检指征
当病人出现下列系统炎症反应的临床或实验室特征时 应当采血送血培养：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90 次/分钟；呼吸频率＞20次/分钟或PaCO2＜32mmHg； 白细胞计数＞12*109/L或＜4*109/L 发 热： 高热（39C以上），伴有明显的 毒血症状，以间歇迟张热多见。 皮 疹： 革兰阴性菌—瘀点 伤寒—玫瑰疹 斑疹伤寒—暗红色斑丘疹 肝脾肿大：革兰阴性菌败血症 关节疼痛：革兰阳性菌败血症 神志昏迷或休克：革兰阴性菌毒血症状

阳性菌的选择（微生物工作者的重点）
鉴定及药敏
报告结果
临床微生物检验
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一、血液检验
正常人血液是无菌的，目前败血症一词不用， 常用菌血症和脓毒症，脓毒症是指全身性炎症反 应。菌血症是指细菌侵入血循环，在血液中可检 测到细菌，包括一过性和持续性，有明显感染症 状。血液感染是一种危重的全身感染，提供病原 学的诊断极为重要。
临床微生物检验
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五、 下呼吸道感染
1.革兰阳性
(一)常见病原体
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎链球
菌、A群链球菌、肠球菌、结核分枝杆菌、白喉棒
状杆菌、炭疽芽胞杆菌、白假丝酵母菌、毛霉、曲
霉;
临床微生物检验
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2.革兰阴性 脑膜炎奈瑟菌、黄色球菌、大肠埃希菌、克雷
白杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、百日咳 杆菌、军团菌、支原体
临床微生物检验
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3. 鼻咽拭子标本的检测有助于猩红热、风湿热、急 性肾小球肾炎病人的临床诊断；还可检出化脓链 球菌、奋森螺旋体、脑膜炎奈瑟菌、麻风杆菌等 以协助诊断；对白喉、百日咳或口腔念珠菌感染
的诊断有意义，应结合临床。
临床微生物检验
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4. 呼吸道还可见病毒感染，常见普通感冒 或流行性感冒，咽炎和扁桃腺炎等，均应 结合临床进行诊断。
临床微生物检验
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(二)细菌学检验程序
1. 细菌学检验见第一节血液感染及有关章节。 2. 病原体检测只对某些疾病诊断具有意义。由于菌
群复杂，正常寄生菌和种类繁多，一份咽拭子分 离出来的细菌不一定与疾病有关，另外由于接受 药物治疗，使某些细菌受到抑制，可影响阳性检 出率。因此，在分析结果时应紧密结合临床。
临床微生物检验

我院MRSA的流行现状
• 我院金黄色葡萄球菌中最主要的问题是耐
甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）， • 2013年我院MRSA的检出率为58.2%，主 要分布在灼伤病房、急诊观察室、呼吸 ICU和骨科病房等。 • 针对MRSA的治疗，所有青霉素类、头孢 类、加酶抑制剂、碳青霉烯类均无效，有 效药物是糖肽类、利奈唑胺、达托霉素等
微生物与临床
前 言
• 随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药
性普遍存在，耐药水平越来越高，多 重耐药菌感染日益突出；临床疗效降 低，治疗失败；住院时间延长，医疗 费用增加；不良反应增多，甚至引起 药源性疾病。
全国抗菌药物临床应用 专项整治活动方案
活动范围
全国各级 各类医疗 机构
重点是二级以上 公立医院
重点内容
• 明确抗菌药物临床应用管理责任制
医疗机构负责人是抗菌药物临床应
用第一责任人，将抗菌药物临床应
用管理作为医疗质量和医院管理的 重要内容纳入议事日程。
重点内容
• 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物 室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术 人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药 物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床 应用管理工作。 医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药 物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管 理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确 各级医师使用抗菌药物的处方权限
哪些抗菌药物是最好的？（2）
PK/PD - Antimicrobial Agents 药代学/药效学－抗菌药物
吸收分布排 泄
随时间在非感染组织 和体液中的药物浓度 毒性效应 随时间而变化的 血药浓度
随时间在感染部位的药 物浓度