成人先心病患者非心脏手术的麻醉

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。

据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。

认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。

在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。

这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。

*术前一般不需要进一步的心脏检测。

门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

心脏病患者在接受非心脏手术时，需要特别注意麻醉的基本原则。

因为心脏病患者的心脏功能可能已经受损，而且手术过程中可能受到一定程度的生理和心理压力，这些都会对患者的心脏功能产生影响。

在进行非心脏手术麻醉的时候，需要根据患者的具体情况，采取相应的措施，以确保手术的顺利进行，同时尽量降低心脏病患者出现并发症的风险。

下面，我们将针对心脏病患者在非心脏手术麻醉过程中的相关原则进行详细的介绍：1. 评估患者的心脏功能。

在进行非心脏手术麻醉之前，首先需要对患者的心脏功能进行评估。

这包括通过心电图、超声心动图等检查手段来了解患者的心脏结构和功能，判断患者的心脏病情和手术风险。

评估的结果将直接影响后续的麻醉方案和管理策略。

2. 选择合适的麻醉药物。

针对心脏病患者的特殊情况，需要选择对心脏影响较小的麻醉药物。

一般来说，吗啡类药物和芬太尼类药物是比较合适的选择。

而且，需要根据患者的具体情况，确定药物的剂量和给药速度，以确保达到预期的麻醉效果，同时尽量避免对心脏功能的不良影响。

3. 保持血压稳定。

心脏病患者在手术过程中容易出现血压的波动，这会对心脏功能产生一定的影响。

因此在麻醉过程中，需要密切监测患者的血压，及时调整麻醉药物和输液速度，以维持患者的血压稳定。

4. 注意心律失常的防治。

心脏病患者在手术过程中容易出现心律失常，这会影响心脏的有效收缩和排血，加重心脏负担。

在麻醉过程中需要密切监测患者的心电图，一旦发现心律失常，需要及时采取相应的处理措施，以防止病情进一步恶化。

5. 预防并发症。

鉴于心脏病患者存在较高的手术风险，需要在麻醉过程中预防并发症的发生。

这包括防止血栓形成、预防肺部感染、防治术后疼痛等。

需要根据患者的具体情况，制定个性化的预防措施，以减少手术后的并发症发生。

6. 术后监护和管理。

手术结束后，心脏病患者需要进行严密的监护和管理。

需要密切观察患者的生命体征，及时发现并处理术后并发症。

还需要在术后的麻醉管理中，考虑患者心脏功能的恢复和支持，以尽快恢复患者的正常生理状态。

心脏病人行非心脏手术的麻醉处理发表时间：2013-05-02T10:02:59.297Z 来源：《中外健康文摘》2013年第6期供稿作者：黄岳平刘炜明陈焕新王育东[导读] 积极处理原发病，择期手术心功能平稳后手术，急诊手术在紧急处理影响生命安全的心因性疾病的同时尽快手术。

黄岳平刘炜明陈焕新王育东（甘肃省徽县人民医院麻醉科 742300）【中图分类号】R614 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0039-02【摘要】目的探讨心脏病人非心脏手术麻醉处理的特殊性。

方法回顾分析近年来118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理资料。

术前全面了解各重要脏器病变严重程度及代偿能力 ,并作相应的术前准备,选择合适的麻醉方法、药物、监测及调控措施 ,预防术中心肌氧供需失衡、术后疼痛应激、低氧血症及心血管事件发生。

结果剖宫产合并先心病、风心病者选择连硬外麻醉35例,上腹部采用硬外复合全麻42例,骨科及泌尿科51例部分选择硬外联合全麻,118例心脏病患者非心脏手术麻醉处理方法正确,保障了手术的正常进行,患者均恢复良好,无麻醉死亡病例。

结论心脏病人行非心脏手术的麻醉，术中要防止出血，低血压，低氧血症导致的心肌氧供减少，也要避免和纠正手术刺激麻醉过浅，镇痛不完善引起的心动过速，血压升高导致的氧耗量增加，因此，完善的术前检查,及时有效的对症处理,正确的麻醉方法和恰当合理用药是降低手术麻醉风险的重要措施【关键词】心脏病人非心脏手术麻醉我2006年2月至2012年1月共行心脏病人非心脏手术的麻醉118例现将麻醉处理总结如下：1.资料和方法1.1一般资料，本组患者118例，女69例，男49例，20-40岁月38例，40-60岁41例，60-80岁月39例。

平均年龄52岁。

手术种类包括剖宫产35例，疝修补16例，人工股骨头置换7例，腹腔镜胆囊切除术39例，前列腺汽化电切18例，贲门癌3例。

心脏病种类：先心病9例（其中2例为法乐氏症术后2年），冠心病19例，其中心绞痛6例,陈旧性心肌梗死2例。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)背景随着我国人口老龄化和疾病结构的转变，冠心病患者数量不断增加，同时伴随着冠心病患者接受非心脏手术的比例也不断增加。

针对这一情况，中国麻醉学会制定了《冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版)》，旨在指导冠心病患者在非心脏手术中的麻醉处理和围术期管理。

麻醉前评估冠心病患者接受非心脏手术前，应进行全面的麻醉前评估。

评估内容包括患者病史、临床症状、体格检查、心电图、心脏超声、肺功能检查等。

评估的重点是判断患者的冠心病风险评估，并筛查出高风险患者。

麻醉技术选择对于冠心病患者，尽量选择局部麻醉或神经阻滞麻醉等非全身麻醉技术。

若必须进行全身麻醉，应选择靶控输注麻醉（target controlled infusion，TCI）和传统麻醉。

而对于高危冠心病患者，尽可能选择无创、非侵入性的手段如内镜检查，避免外科手术等有创操作或仅进行 PD 线、皮下移植口等最小化侵入手术。

输液管理冠心病患者术中应维持有效的血容量与水电解质平衡。

麻醉时，应尽可能维持正常的血压和心率，在需要加速心率时应优先考虑使用β 受体激动药，而不是使用其它药物。

在对病情不确定的冠心病患者使用高容量静脉输液时应注意血容量过度负荷导致心力衰竭发生风险。

也应避免使用甘露醇。

还应注意应用与HD管抗凝一血的一致性，以防出现回路内凝血现象。

术后镇痛术后镇痛可以帮助冠心病患者恢复更快，但同样也存在风险，如呼吸抑制。

应根据患者的具体情况选择合适的镇痛方法，例如减少阿片类药物的使用，提高非阿片类药物的使用。

对于需要进行呼吸机辅助呼吸的患者,可能需要较长时间的镇痛。

同时还要充分了解患者的肝和肾功能状态，以避免不良反应。

围术期护理冠心病患者在围术期护理上也需要格外注意。

随时监测患者的生命体征，确保血氧饱和度的正常维持。

在恢复期间，监测心电图和麻醉后的血压和心率，防止出现心肌缺血等意外。

心脏患者非心脏手术麻醉知识点考试试题及答案解析一、A1型题1.1961～1976年麻醉术前评估与围术期并发症发生主要研究成果：A.ASA确定围术期心肌梗死是一个重要问题B.术前评估近期心肌梗死是围术期死亡的主要危险因素C.围术期动态ECG，TEE监测确定危险因素D.术后危险因素动态观察研究E.上述所有方面2.术前应用洋地黄的相对适应证除外：A.有心力衰竭史B.快速房颤C.冠心病D.急性肺水肿E.肥厚性梗阻性心肌病3.左心室射血分数小于（）常提示心功能差，围术期心肌梗死发生率增高，充血性心衰的发生率也增多：A.35%B.15%C.25%D.45%E.55%4.以下关于动态心电图哪一种说法是错误的：A.可用于判断是否存在潜在的心肌缺血B.心率变化C.心律失常D.心肌肥厚E.心肌梗死5.高血压病患者的术前准备，以下哪项正确：A.单纯慢性高血压患者，对麻醉的耐受力较差B.高血压并存心肌缺血者，择期手术应列为禁忌C.长期用抗高血压药治疗，如血压稳定，术前3d可以停药D.高血压患者抗心律失常药、抗高血压药应继续应用至手术日，其麻醉危险性主要决定于重要脏器是否受累及其严重程度E.术前血压应降至正常水平才能手术6.关于体能状态，下述哪条错误：A.老年人体能与青壮年相同B.若体能状态<4METS则提示患者体能状态差C.体能活动一般可大于7METD.中等体能状态为4～7METSE.阿托品不能增强体能状态7.判断冠状动脉病变的金标准的是：A.冠状动脉造影B.心脏危险指数（cardiac risk index，CRI）C.心脏超声图D.放射性核素心肌显像E.NYHA心功能分级8.在麻醉前用药中，对心率影响最小的抗胆碱药是：A.阿托品B.格隆溴铵C.东莨菪碱D.戊乙奎醚E.山莨菪碱9.阿托品不宜用于下列哪种情况：A.扩瞳眼底检查B.验光C.虹膜睫状体炎D.青光眼E.心动过缓10.对急性心肌梗死患者施行非心脏手术，应尽可能推迟至多长时间后进行：A.1个月以后B.2个月以后C.3个月以后D.6个月以后E.12个月以后二、A2型题11～14题共用题干患者，女性，60岁。

【原创】二心脏疾患病人接受腹部外科手术的病人，心血管系统都面临着来自手术和麻醉及其并发症的危害。

?这些危害主要是对心肌收缩性和呼吸的抑制，以及在血压、心室充盈压、血容量及自主神经系统活动等方面的波动。

?在前次手术时心脏病人心功能处于代偿状态，但在再剖腹术期间则可能难以承受负担而发生心衰、心肌缺血及心律失常。

近年来，对心脏疾患如冠心病、瓣膜病、?心律失常等的治疗技术长足的进步，及对术前心功能估计水平提高，对心脏病人接受腹部手术有很大帮助。

有关心律失常、?高血压病的术前准备和术后处理将有另节论述。

（一）术前估计前次手术前应详细询问病史和进行全面的体格检查以了解心脏的功能状态，包括平时活动能力、?有无心衰的早期表现、有无高血压、心绞痛、心肌梗死病史。

仔细分析胸部X片、心电图、超声心动图等，以了解心胸的比值、有无心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。

若有心导管检查和心血管造影资料，则可进一步了解肺动脉压、肺毛细血管嵌压、右心压力、?心排血量等情况以判定心血管病变的程度、范围以及对心脏功能的影响，必要时请内科或麻醉科医师会诊。

?会诊的目的不应该是要求内科和麻醉医师来判断病人能否耐受手术，而是仅仅要求他们协助来消除或尽可能减少因手术而可能诱发的心衰、?心梗和心律失常的危险，使病人安全渡过手术和手术后期。

病人是否需要进行手术，应由外科医师自已决定。

?临床上常用纽约心脏病学会的分类综合判定病人对手术的耐受能力，见表2-1。

表2-1 心脏功能分级━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━级制特征────────────────────────────────────1级患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状2级患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、气短、胸痛3级患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛4级患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术，心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术，心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。

心脏病病人行非心脏手术的麻醉处理一.心脏病病人非心脏手术术前评估1.心脏疾病危险分层1)高危a)不稳定性冠状动脉综合征b)失代偿性心衰c)严重的心律失常d)严重的瓣膜疾病●最危险的两个因素：不稳定冠状动脉综合征和充血性心衰●较公认的择期心脏手术禁忌证：心肌梗死不足一月且症状和检查证实存在持续性心肌缺血的危险因素、失代偿性心衰和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。

2)中危a)轻度心绞痛(加拿大分级I或II级)b)代偿期或心衰早期c)糖尿病(特别是胰岛素依赖性)d)肾功能不全3)低危a)高龄b)ECG异常(左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T改变)c)非窦性节律（如房颤）d)心功能状态差（如提一袋杂物不能上一层楼梯）e)脑卒中病史f)未控制的高血压病2.心功能分级：目前多采用NYHA分级1I级：患者有心脏病，但日常活动不受限。

一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动轻度受限。

休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛III级：体力活动明显受限。

休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起一般体力活动引起IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重3.心脏危险指数(Goldman)项目内容计分病史心肌梗死<6个月10年龄>70岁 5 体检第三心音、颈静脉怒张等心衰症状11主动脉狭窄 3 心电图非窦性节律，术前有房性早搏7持续室性早搏>5次/min 7 一般内科情况PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg，K+<3mmol/L，3BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床腹内、胸外或主动脉外科3 手术急诊手术 41总计53 4.心功能分级与心脏危险因素计分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系心功能分级Goldman计分心因死亡（%）危及生命的并发症（%）I 0~5 0.2 0.7II 6~12 2.0 5.0III 13~25 2.0 11.0IV ≥2656.0 22.0参数计分高危手术（腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术） 1缺血性心脏病 1慢性心力衰竭史 1脑血管病史 1需胰岛素治疗的糖尿病 1手术前肌酐>2.0mg/dl 1总计 66.根据分级计分心脏并发症发生率1级0分0.4%(低危)2级1分0.9%（低危）3级2分 6.6%1。

何谓艾森曼格综合征以及麻醉术中如何管理【术语与解答】艾森曼格综合征:主要是指先天性心脏病进行性发展，从而演变为一组以心脏或(和)周围大血管病变加重为病理生理特征的症候群(该综合征并非是一种疾病，而是先心病的一种最终后果性病情体现)，此综合征也可称之为肺动脉高压型右向左分流综合征。

艾森曼格综合征在先心病手术尚未普及时临床上较多见，现今已较少见。

1. 病因①主要因先天性心脏病患者(如室间隔缺损与房间隔缺损及动脉导管未闭等)得不到及时治疗，其病变持续存在并进行性发展，致使肺动脉高压演变为器质性肺动脉阻塞性病变，即肺动力血管阻力逐渐增加，以致达到或超过体循环阻力，从而致使原先心内分流(如室缺或房缺)或心外分流(动脉导管未闭)由左向右分流的病理现象发生逆转，发展为右向左分流(反向流动)，最终导致患者从无发绀征象转变为发绀症状，即称为艾森曼格综合征;②先心病患者如不及时治疗，约50%室间隔缺损或10%房间隔缺损会发生心内分流逆转。

2. 病理生理特点①由于大的非限制性心间隔缺损左向右分流先心病患者肺血管阻力逐步增加，使得肺动脉压已达到或超过体循环阻力(即肺动脉压大于体循环收缩压)，必然逆转发展为右向左分流，其原病情则演化为艾森曼格综合征;②部分患者肺循环血液(静脉血)未经氧合又返回体循环，致使体循环血液中还原血红蛋白显著上升，组织器官受到部分非氧合血的灌注，因此机体由非发绀型发展为发绀型临床症状。

3. 临床表现患者常伴有气急、乏力、头晕、心悸、呼吸困难、低氧血症且运动耐量受限，并出现明显发绀症状，继之可逐渐出现右心衰竭征象。

4. 影像学与超声心动图检查除原有的心血管畸形(室间隔缺损与房间隔缺损及动脉导管未闭)表现外，可见右心房与右心室增大以及肺动脉干及左、右肺动脉均扩大。

5. 治疗现今临床医学尽管对艾森曼格综合征的病理生理特点十分清楚，且医疗条件非常优越，但仍无有效的治疗措施能限制其病情的发展，尤其基本无手术矫治可能，有条件者可实施姑息手术或直接进行心、肺联合移植术。