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心脏病人非心脏手术的麻醉【麻醉科】 ppt课件

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冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识ppt课件

冠心病患者非心脏手术的麻醉及围术期管理的专家共识ppt课件

❖ 4.维持血液携带氧的能力
给予足够的氧供以维持血红蛋白氧饱和度≥95%
❖ 5.防治低体温
液体应加温后输注。保温毯及空气加温设备应该用于预
防患者低体温
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四、麻醉目标
❖ （三）心肌缺血的治疗 ❖ 术中ECG出现特征性的ST段改变，最为常见的是ST
段的上移及下降，提示为需治疗的心肌缺血。在大部分 患者，第一步为治疗心律失常。若缺血性ECG持续存在， 硝酸甘油的治疗通常是有效的；还可采用硝酸甘油协同 去氧肾上腺素维持正常的动脉血压。
❖ 1.心电图 ❖ 2.左室功能的评估 ❖ 3.运动试验 ❖ 4.非心脏手术前的无创药物负荷试验 ❖ 5.围术期冠状动脉造影
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三、实验室检查
❖ 1. 心电图 ❖ 对已知的缺血性心脏病患者，尤其是心血管不良事件
风险评级为中到高度的患者（表1），常规进行术前静息 状态12导联心电图（ECG）检查。 ❖ 2.左室功能的评估 ❖ 对于原因不明的呼吸困难患者，围术期应进行左室功 能的评估;对于出现逐渐加重的呼吸困难或其它临床状态 改变的心力衰竭患者，应进行围术期左室功能的评估。 对于既往有左室功能障碍但临床情况稳定、1年内未进行 过左室功能评估的患者，可考虑行左室功能评估；不推 荐常规进行围术期左室功能评估。 ❖
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（一）心血管事件风险评估
5.近期做过经皮冠状动脉介入治疗
有近期经皮冠状动脉支架植入治疗（PCI）史的 患者如果在6周内进行非心脏手术，心血管不良事 件风险增加（如心肌梗死、死亡、支架内血栓形成 以及需要再次紧急血运重建手术）。
这一风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停 止双重抗血小板治疗有关（即阿司匹林＋P2Y12 受体阻断剂，如氯吡格雷、普拉格雷或替卡格雷)。

冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件

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单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级？
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关：
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术，尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量（心肌供氧）的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力

心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××，女性，72岁，以“急性腹 痛2小时”入院，经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断：急性化脓性胆囊炎，胆囊 结石，胆囊穿孔？拟行“剖腹探查，胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年，不规律服用 降压药物（具体药物及剂量不详）。平素 生活可自理，无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级？
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡＞5%
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能？
心力贮备
活动耐力 基础疾病
7
几个问题
2.你希望术前进行哪些检查？哪些患 者需进一步检查，本例是否需要？

心脏病人非心脏手术的麻醉PPT

心脏病人非心脏手术的麻醉PPT
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
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病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
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有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
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心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
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20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
Shah（1990） 4.3%, n = 23
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322

冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件

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冠心病非心脏手术麻醉麻醉
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构

心脏病
高血压病 糖尿病
2


冠心病人非心脏病人麻醉

麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治？
3


有关的生理病理知识

心肌缺血 心肌需氧量的决定因素
临床评估 病史和体检

冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室

冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好，精神状态稳定，手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点：生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差，高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差，极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多，不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意：诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻，BP HR 平稳，全麻用药 减少，苏醒快，苏醒过程平稳，又可提供 术后镇痛。 注意：术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
如何预防麻醉期间急性心肌缺血及 心脏事件的发生？
⒈ 治疗高血压，减轻心脏作功。

最新心脏病人非心脏手术麻醉处理PPT课件

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(3)哪些外科手术具有较高的围术期心肌梗死危 险？ 一般来说，腹部、胸部和急诊手术有较高的围 术期心肌梗死危险，非心脏手术危险程度最高 是主动脉瘤，病人极容易发生缺血性心肌病， 术中动脉的阻断和术后并发症使心脏处于危险 状态。
(4)对于疑有心肌缺血的病人应做的检查：当病 人怀疑有缺血性心肌病但活动耐力良好，可能 不需进一步检查，对于那些原因不明或病史不 可靠的运动耐量下降病人，可做同位素扫描等 检查，对于有明确心肌缺血的病人，如果运动 耐力较好，可进行低危险手术，如果进行高危 手术，应进行同位素扫描或运动平板试验，有 一定帮助，最好做冠脉造影。
2. 麻醉处理要点 (1)主动脉瓣狭窄：①因左室应激性下降，应给 予足够的容量以使其得到有较充盈；②因主动脉 瓣口狭窄，心输出量降低，故应维持有效的后负 荷以维持血压和冠脉流量；③心率最好维持在 70~80次/分，因心动过缓使心输出量下降，而心 动过速可因射血时间过短，而导致心肌缺血；④ 避免低血压；⑤避免任何原因引起的外周血管扩 张或外周血管阻力下降，不应选用腰麻，高位硬 膜外麻，不适用血管扩张药或具有显著扩张外周 血管的麻醉药。
(3)二尖瓣狭窄：①维持足够血容量，使更多 血液流过狭窄口；②减慢心率(60~80次/分)使更 多血流有时间通过狭窄瓣口；③肺血管阻力增
加可加重右心衰竭，而低氧血症，高血压酸血
症，酸中毒等均可增加肺血管阻力，故术前用 药应注意不要控制呼吸。
(4)二尖瓣关闭不全：①维持正常或稍快心 率，适度提高心率可降低左室容积；②避 免任何增加后负荷和加重心肌抑制的麻醉 药。③必须维持好前负荷和心肌收缩力， 故可能需要正性肌力药支持左室功能。
一、病情估计
• 1. 了解病史，明确诊断为何种典型的心脏疾病。 • 2. 心脏方面危险因素的确定。 • (1)危险性 • (2)缺血性心脏病人围术期心梗率明显高于无缺
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造成
✓ 每年60万例次心导管检查，25 ~ 30万例CABG，PTCA不断增加 ✓ 全美年手术约3000万例次，约1/3的手术病人患有CAD或处于
CAD的高危状态
冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇 到的重要临床问题
也将成为我国今后重要的临床问题
近40年来在此领域的主要研究成果
1952 ASA确定围术期心梗是主要问题 61-76 心梗< 6月内手术是围术期死亡的主要危险 77-82 多因素分析评估术前危险因素 82-84 特殊术前检查 EST，RN，DT 85-86 术中动态监测ECG和TEE 1987 术后危险因素动态观察研究
部分心脏病理情况可以治愈（如心律失常的病 人安装起搏器等） 3. 判断术前冠状动脉旁路手术是否对病人有益
术前心血管评估的主要手段
术前心血管评估
病史
体格检查
特殊的心血管检查
其中病史、体检和ECG是术前心脏评估的基础
病史、体格检查和ECG检查可以
1. 确诊有症状的心脏病（如冠状动脉病变、瓣膜病变和心 律失常等）
4~6
16%, n = 19
2.3%, n = 86
0%, n = 18
>6
5.6%, n = 322
1.5%, n = 595
5.7%, n = 174
未知
----
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3.3%, n = 60
高危病人显著增加围手术期心脏并发症和死亡率
以往观点
✓ 心梗后3 ~ 6个月禁忌进行外科手术
此观点存在较大问题
病人耐受外科手术程度的影响：心脏功能储备比时间间隔 更加重要
病人心脏储备功能可以通过评价病人剩余的心肌缺血程度 得到估计。通常采用临床症状、ECG、DTS和DSE等判定
心梗后近期内静息性心绞痛复发、心衰且EF < 0.3；心梗 发生48小时后又发生室速和室颤，提示心脏储备功能严重 下降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证
2. 评估心脏病变的严重性，判断心脏病情是否稳定（依据 体能状况和近期心血管治疗情况）
3. 确定伴随的疾病。如：糖尿病、周围血管病变、呼吸系 统病变和肾功能不全等
病史、体检和ECG对确定或排除CAD的效能有限
1. 75%缺血意外和20 ~ 30%心梗为“Silent” 2. 所有心梗中30 ~ 90%无前驱症状 3. 有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent” 4. 25 ~ 50% CAD病人的12导联心电图可正常 5. 另有20 ~ 50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG无法
1. 急性心肌梗死（0 ~ 7天） 2. 近期内心梗（< 30天） 3. 急性心梗康复期（1 ~ 6个月） 4. 陈旧性心梗（> 6个月）
心梗时间和围手术期再次心梗的发生
心梗后时 间（月）
Tarham（1972）
0~3
37%, n = 18
Rao（1983） 5.8%, n = 52
Shah（1990） 4.3%, n = 23
✓ 科学性不够 ✓ 研究方法学有缺陷
回顾性资料的分析 病例数太少，不能进行有价值的统计分析 既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应 无围手术期的标准化处理 无CABG或PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响
目前已不再考虑心梗后3 ~ 6月才行外科手术的界限
心梗后心脏功能康复约需要30天。因此任何类型手术最好 不在此时间内进行
6. 意外事故 7. 糖尿病 8. 自杀 9. 肾病 10. 慢肝
93207 67574 29264 26295 24936
共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
有关冠心病在美国的统计
2.5亿人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年 病人中心脏病的发病率尤高
现有1000万人患CAD，400万人既往发生心梗。每年约有 130万人发生心梗，至少有70万人死于CAD
不稳定冠脉综合征
1. 近期内心梗：即急性心梗30天内，临床症状或 无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险
2. 不稳定型心绞痛 3. 严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 ~ 4级）
心功能分级
Ⅰ级：为体力活动不受限，无症状，日常活动不引 起疲乏、心悸和呼吸困难等
冠心病人术前评估和麻醉处理
麻醉2. 术前准备 3. 术中处理 4. 术后处理
1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡人数
1. 心脏病 724296 2. 癌症 538947 3. 中风 158060 4. COPD 114381 5. 肺炎流感 94828
测病人的血流动力学 3. 限期手术病人
✓ 低危病人 一般心梗4 ~ 6周后就可进行外科手术 ✓ 高危病人 超声心动图、心导管检查，先行或同时
行CABG或PTCA术
心绞痛病史
稳定型心绞痛 不稳定心绞痛
稳定型心绞痛严重程度分级
1级：日常活动无症状 2级：日常活动稍受限，上三楼可诱发 3级：日常活动明显受限，上二楼可诱发 4级：轻微活动即可诱发心绞痛
近40年来在此领域的主要研究成果
90年 91年 92年 95年 96年 96年
术后心肌缺血对不良结局的预示 常规DT检查 术后心肌缺血对长期存活的预示 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血 围术期受体阻滞剂改善长期存活率 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药
心脏评估的目标
1. 确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消） 2. 术前适当的内科治疗可以改善病人的心脏情况，
心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能降低
1. 体能储备受损 2. 运动心电图显示ST段压低≥ 2 mm 3. 运动试验达最大运动量时血压降低 4. DTS检查存在可逆性充盈缺损
20世纪90年代初确定MI后外科手术的时机
1. 普通择期外科手术延迟至MI后6个月进行 2. 急诊手术危及生命，必须进行。术中应全面监
作出正确的诊断 6. 以往有心梗的病人仅25 ~ 50%可作出诊断
冠心病易患因素
1. 男性 2. 老年病人 3. 吸烟史 4. 高血压病 5. 糖尿病，高脂血症 6. 血管病变 7. 肥胖
已知冠心病病人，应了解
1. 心梗病史 2. 心绞痛类型和发作情况 3. 心功能状况 4. 体能状况
心肌梗死病史